瘧疾培訓(xùn)課件

1、瘧疾培訓(xùn)課件一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)n瘧疾的定義：瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。卵形瘧四種。 惡性瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：惡性瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：l 潛伏期潛伏期1116天天.l 多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱 者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、 惡心、惡心、 嘔吐、貧血等；熱型復(fù)雜。嘔吐、貧

2、血等；熱型復(fù)雜。l 出汗期不明顯。出汗期不明顯。l 間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有 滋聚熱，故在滋聚熱，故在48小時(shí)內(nèi)可有二次發(fā)熱）小時(shí)內(nèi)可有二次發(fā)熱） 體溫曲線呈體溫曲線呈“M”型。型。其他類型瘧疾 1. 腦型瘧腦型瘧n是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見于惡性瘧，以幼童及無免疫力的患者為多見。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復(fù)雜、危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，治療不當(dāng)常致患者死亡。 2.先天性瘧疾 n是指嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎兒通過產(chǎn)道時(shí)皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可造成先天性感染?；?/p>

3、兒的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)則，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見，吸吮反射明顯減低，時(shí)有肝大、貧血。3.輸血后瘧疾n有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)期直接進(jìn)行裂體增殖，故無傳統(tǒng)上的潛伏期。 4.孕婦瘧疾n孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時(shí)，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往造成早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。5.嬰幼兒瘧疾n嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進(jìn)型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。6.機(jī)場瘧疾n機(jī)場瘧疾

4、是指由飛機(jī)（其他交通工具）將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無瘧區(qū)機(jī)場（車站、碼頭等），患者在這些場所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無免疫力，故病情常趨嚴(yán)重，以惡性瘧為多見。二、瘧疾的診斷二、瘧疾的診斷n瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病例作出診斷，才能對(duì)瘧疾病例進(jìn)行及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷 2、實(shí)驗(yàn)室診斷 依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)。（一）、診斷原則n根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史），發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷

5、。 根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨詢委員會(huì)所制定的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾：l 血液中查見有瘧原蟲；l 臨床癥狀典型；l 抗瘧藥物治療有效。 （三）臨床診斷要點(diǎn)：l多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。l體溫短時(shí)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)后很快下降，然后 有不同程度的出汗。l發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱與無熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。l間歇期除疲勞無力和略感不適外，一般感覺良好。l發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。l臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減 輕，有“自愈”的趨勢。l有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。l脾腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見肝腫大。（四）、鑒

6、別診斷n臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要癥狀的的其他疾病相鑒別n1.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染1.1常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;1.2發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性。n 2.傷寒傷寒 ： 在部分惡性瘧患者中，脈象相對(duì)緩慢，與熱型不成比例，易與傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。n 3.登革熱登革熱 起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)與瘧

7、疾交叉，應(yīng)注意與瘧疾相鑒別。n4.敗血癥敗血癥：n 因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動(dòng)數(shù)次，臨床體檢可查見炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。n另外還應(yīng)與血吸蟲病、黑熱病、鉤端另外還應(yīng)與血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。 病例分類病例分類n 臨床診斷病例：臨床診斷病例： 患者有發(fā)熱癥狀（超過患者有發(fā)熱癥狀（超過373755）且熱型具有典型）且熱型具有典型的瘧疾周期性發(fā)作

8、特征；的瘧疾周期性發(fā)作特征；n鏡檢確診病例：鏡檢確診病例： 患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過373755），病原學(xué)），病原學(xué)檢查（顯微鏡血涂片檢查）結(jié)果陽性檢查（顯微鏡血涂片檢查）結(jié)果陽性n 試治有效病例：試治有效病例： 患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過患者有發(fā)熱癥狀（體溫超過373755），采用抗），采用抗瘧藥試治并證實(shí)有效瘧藥試治并證實(shí)有效。 疑似瘧疾的診斷病例：疑似瘧疾的診斷病例： （具備1、2與3或4）（1）患者有原因不明發(fā)熱癥狀（體溫超過375）；（2）有生活或去過疫區(qū)(或輸血)史；（3）未能進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)檢查或檢查結(jié)果陰性；（4）采用抗瘧藥試治但不能證實(shí)或排除試治有效。

9、流行病學(xué)瘧疾病例分類流行病學(xué)瘧疾病例分類 1、原發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例 （臨床、實(shí)驗(yàn)室或 試治）（2）無既往瘧疾史2、復(fù)發(fā)病例：（1）臨床已診斷為瘧疾病例 （臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2）有既往瘧疾史（當(dāng)年或去年） 3 3、輸入病例：、輸入病例：（1 1）臨床診斷為瘧疾病例）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2 2）有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥?，但在?dāng)?shù)匕l(fā)）有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥?，但在?dāng)?shù)匕l(fā)病?。ㄍ獾厝藛T當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)匕l(fā)病）（外地人員當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)匕l(fā)?。? 4、輸入繼發(fā)病例：、輸入繼發(fā)病例：（1 1）臨床診斷為瘧疾病例）

10、臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2 2）有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播）有流行病學(xué)證據(jù)證明感染與輸入病例的傳播有關(guān)有關(guān)（當(dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖?；有明確的與輸入病例接觸史；發(fā)（當(dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖?；有明確的與輸入病例接觸史；發(fā)病時(shí)間與輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)系）病時(shí)間與輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)系）三、瘧疾的治療三、瘧疾的治療（一）、有關(guān)間日瘧臨床（一）、有關(guān)間日瘧臨床和治療的定義和治療的定義 1 1、臨床治愈（、臨床治愈（Clinical cureClinical cure） 指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但瘧原蟲可繼續(xù)存在于人體紅細(xì)胞內(nèi)。 2 2、復(fù)燃（、復(fù)燃（Rec

11、ule scenceRecule scence） 由殘存于人體紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲引 起， 指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，2個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀。 3 3、復(fù)發(fā)（、復(fù)發(fā)（RelapsRelaps） 由肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。 4 4、根治（、根治（radical treatmentradical treatment） 指不僅臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理 殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物殺滅

12、紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物 這類藥物可有效地殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。 目前在市場上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。 1 1、 氯喹氯喹 (chloroquine) (chloroquine)： 4 -氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲機(jī)理: 抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。（2）主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。（3 3）藥理特點(diǎn)）藥理特點(diǎn): : n胃腸道吸收迅速而完全，頓服06g后23h在血漿內(nèi)可達(dá)到或超過有效濃度；n其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比

13、血漿內(nèi)高1020倍。有瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞比無瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞又高2025倍，血漿濃度15ug/L時(shí)對(duì)間日瘧原蟲有殺滅作用，20ug/L對(duì)惡性瘧原蟲有殺滅作用。n氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長（約1020天），主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。（1 1）主要藥理特點(diǎn)）主要藥理特點(diǎn): :n與氯喹相似，但無交叉耐藥性n口服吸收好，先儲(chǔ)積于肝臟，逐漸釋放入血n代謝緩慢，血漿半衰期較長，約為2128天（2 2）主要的副反應(yīng)：）主要的副反應(yīng)：n頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等n血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用n肝內(nèi)蓄積作用，連續(xù)使用不能超過4個(gè)月。 2、喹哌（、喹哌（piperaquine ） v 常用于治療抗藥

14、性惡性瘧v 作用迅速，代謝也快，復(fù)燃率較高v 單方：單方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素v 復(fù)方復(fù)方: : 雙氫青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 復(fù)方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 復(fù)方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ) 3 3、青蒿素類藥物、青蒿素類藥物（1 1）蒿甲醚（）蒿甲醚（artemetherartemether）n 脂溶性，常用肌肉注射n 使用簡便，但保存要求高（2-10）（2 2）青蒿琥酯（）青蒿琥酯（artesunateartesunate）n水溶性，常用靜脈注射n 使用要求高（臨用前稀釋），但保持簡便（常溫保存）殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物（目前只有伯氨喹）（目前只有伯

15、氨喹）伯氨喹伯氨喹(primaquine)(primaquine) 8氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。（1）殺蟲機(jī)理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。（2）主要副反應(yīng)：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。（3 3）藥理特點(diǎn)）藥理特點(diǎn): :n 腸道內(nèi)吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅68h；n 肝臟濃度高于血液濃度；n 需連續(xù)多次服藥才能有效；n 根治效果與劑量、療程、蟲株和人體免疫水平有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。 治療的一般原則治療的一般原則1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時(shí)治療，對(duì)無免疫

16、、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時(shí)治療，對(duì)無免疫 力的力的惡性瘧尤需及時(shí)，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。惡性瘧尤需及時(shí)，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。、全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。3、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險(xiǎn)型瘧疾、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險(xiǎn)型瘧疾 患者應(yīng)酌情以注射途徑給藥。患者應(yīng)酌情以注射途徑給藥。4、聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)、聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑與血內(nèi)裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對(duì)抗藥性惡性瘧也要用聯(lián)合療法。裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對(duì)抗藥性惡性瘧也要用聯(lián)合療法。5、對(duì)癥治療和護(hù)理：除及時(shí)使

17、用抗瘧藥外，對(duì)癥治療和護(hù)、對(duì)癥治療和護(hù)理：除及時(shí)使用抗瘧藥外，對(duì)癥治療和護(hù)理也相當(dāng)重要。理也相當(dāng)重要。現(xiàn)癥病人的治療原則現(xiàn)癥病人的治療原則1、間日瘧病例的治療：、間日瘧病例的治療：（1）對(duì)已確診間日瘧病例，按照衛(wèi)生部制訂的抗瘧藥使用原則和用藥方案，采用氯/伯八日療法予以規(guī)范治療。（2）對(duì)流動(dòng)人口中的瘧疾病例未能明確診斷感染蟲種時(shí)，可直接采用青蒿素類藥物加伯氨喹進(jìn)行治療?，F(xiàn)癥病人的治療原則現(xiàn)癥病人的治療原則 2、惡性瘧病例的治療：、惡性瘧病例的治療： （1）對(duì)已確診的惡性瘧病例，按照衛(wèi)生部制訂的抗瘧藥使用原則和用藥方案，采用青蒿素類藥物聯(lián)合用藥方案進(jìn)行規(guī)范治療。 （2）對(duì)重癥（兇險(xiǎn)型）惡性瘧病例

18、應(yīng)立即收治入院，采用注射型青蒿素類藥物或咯萘啶進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后采用口服青蒿素類藥物聯(lián)合用藥方案進(jìn)行規(guī)范治療。（三）瘧疾治療方案（三）瘧疾治療方案n目前，在我國中部地區(qū)當(dāng)?shù)亓餍械拈g日瘧存在短潛伏期+長復(fù)發(fā)期以及長潛伏期+短復(fù)發(fā)期兩種間日瘧原蟲株，同時(shí)還存在從我國云南和海南以及從國外輸入的抗藥性惡性瘧。因此，在我國中部地區(qū)的瘧疾治療包括： 1 1、間日瘧的臨床治療、間日瘧的臨床治療 2 2、間日瘧的休根治療、間日瘧的休根治療（春季抗復(fù)發(fā)治療（春季抗復(fù)發(fā)治療） 3 3、輸入性惡性瘧的治療、輸入性惡性瘧的治療1 1、間日瘧臨床治療方案、間日瘧臨床治療方案（1 1）氯喹）氯喹/ /伯氨喹八日療法（

19、成人劑量）：伯氨喹八日療法（成人劑量）：n總劑量總劑量 1.2g 1.2g氯喹加氯喹加180mg180mg伯氨喹伯氨喹 氯喹第氯喹第1 1天：天：0.6g0.6g；第；第2-32-3天：天： 每天每天0.3g0.3gn伯氨喹每天：伯氨喹每天：22.5mg 22.5mg ，連服，連服8 8天天氯氯/伯八日療法（兒童劑量）：伯八日療法（兒童劑量）： n 中國不同年齡組兒童氯喹、伯喹推薦劑量年齡Y 氯喹劑量（150mg/片） 伯喹劑量（7.5mg/片） 總劑量 D1 D2 D3 總劑量 每天劑量均等 1 慎 用14 210.50.54連服8天 57 42118813 631.51.51614 842

20、224（成人劑量）2、間日瘧的休根治療n在瘧疾傳播休止期（春季）對(duì)上年間日瘧病例進(jìn)行休根治療是我國根據(jù)長期控制瘧疾工作經(jīng)驗(yàn)中創(chuàng)造的。n間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個(gè)瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染源。n間日瘧休根治療的藥物靶目標(biāo)是肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲，唯一藥物是伯氨喹。n采用伯氨喹進(jìn)行間日瘧休根治療時(shí)，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。 在重點(diǎn)流行區(qū)，為減少下一個(gè)流行季節(jié)的起始傳染源，可根據(jù)不同情況采取擴(kuò)大的春季休根治療：n兩年瘧史病例；n病人及其家屬；n病人、家屬及其四鄰；n以村為單位進(jìn)行全民服藥。（1）科泰復(fù)（雙氫青蒿素哌喹片）： 為我省目前治療惡性瘧的首選藥物。 總劑量8 片(每片含 雙氫青蒿素40mg和哌喹320mg) 首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片， （2）蒿甲醚7日療法 總劑量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹22.5mg /每天，連續(xù)2天 。 3、輸入性惡性瘧的治療、輸入性惡性瘧的治療3、輸入性惡性瘧的治療、輸入性惡性瘧的治療 （3）重癥惡性瘧的治療方案 蒿甲醚肌肉注射： 每天肌注1次，每次80mg，連續(xù)35天，首劑加倍。若原蟲密度大于15萬/ul，首劑給藥后46小時(shí)，