功能理想合標(biāo)準(zhǔn)

1、功能理想合標(biāo)準(zhǔn)“臨床醫(yī)生處理咀嚼系統(tǒng)問題時應(yīng)當(dāng)理解基本的肌骨穩(wěn)定性原則”Dorland寫的醫(yī)學(xué)辭典注解中，咬合的定義是“閉口時上下頜牙齒相互接觸的狀態(tài)”。在口腔醫(yī)學(xué)中，咬合指在下頜運動過程中上、下頜牙之間功能性接觸。長期以來有關(guān)咬合的一些理論得到了不同程度的普及，但是關(guān)于什么是理想的牙齒功能性接觸一直存在大量爭議，在此對這些理論的起源和發(fā)展進行回顧。一、 咬合研究的歷史Edward Angel于1899年最早描述了牙齒的咬合關(guān)系。在現(xiàn)代牙醫(yī)學(xué)的早期階段，隨著牙齒重建及修復(fù)技術(shù)廣泛應(yīng)用，咬合成為口腔醫(yī)生感興趣的話題并引起了大量討論。平衡合理論是第一個用于描述理想功能性咬合的理論，這一理論主張在下

2、頜所有側(cè)向及前伸運動中，雙側(cè)牙齒均接觸并到達平衡。平衡合的概念主要從全扣義齒而來，因為雙側(cè)咬合平衡接觸有利于下頜運動過程中義齒的穩(wěn)定，這一理論逐漸被廣泛接受，并且隨著牙科器械及技術(shù)的發(fā)展而被運用于固定修復(fù)領(lǐng)域。隨著全口義齒修復(fù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)于自然牙列是否需要建立平衡合的爭議隨之出現(xiàn)。經(jīng)過大量的討論后，單側(cè)非正中咬合接觸的理論適用于自然牙列，即在側(cè)方合接觸（工作側(cè)）及前伸合接觸時，應(yīng)該僅有前牙接觸。這一時期，頜學(xué)這一名詞被首次使用，這是一門研究下頜運動及相關(guān)咬合接觸的科學(xué)，頜學(xué)理論的盛行不僅是義齒修復(fù)的需要，而且據(jù)此制定治療目標(biāo)可以避免某些可能出現(xiàn)的咬合問題。如果患者的咬合接觸特征與理想的咬合標(biāo)

3、準(zhǔn)不符合，便診斷為異常合，需要進行相關(guān)的治療，這一觀點在當(dāng)時已被廣泛接受。19世紀(jì)70年代晚期，出現(xiàn)了個體動態(tài)咬合理論，這一理論是以咀嚼系統(tǒng)的健康與功能為中心，并非特指某種具體咬合類型。當(dāng)咀嚼系統(tǒng)各結(jié)構(gòu)在功能上有效且無病理改變時，無論咬合接觸如何，這些咬合類型都被認(rèn)為是生理性的，可以接受的，不需要改變的。但只有對不同咬合類型而且沒有明顯咬合相關(guān)疾病的人進行大樣本統(tǒng)計學(xué)調(diào)查研究，這個理論才有價值?，F(xiàn)在當(dāng)有咬合相關(guān)疾病癥狀及體征的患者來就診時，擺在口腔醫(yī)生面前的問題是，牙醫(yī)必須確定哪種咬合類型與病變關(guān)系最密切，哪種咬合類型與疾病關(guān)系不密切？什么是最理想的功能合？盡管目前存在許多理論，但咬合研究的復(fù)

4、雜性使得這一問題至今仍無令人滿意的答案。為了嘗試確定哪種咬合類型最不可能引起治病效應(yīng)，本章論述了功能理想合咀嚼系統(tǒng)的解剖學(xué)及生理學(xué)特點。盡管功能理想合在正常人群中可能并不常見，但它應(yīng)該是臨床上治療咬合相關(guān)疾病及重建咬合關(guān)系的治療目標(biāo)。二、 最佳功能合的標(biāo)準(zhǔn)咀嚼系統(tǒng)是由肌肉、骨、韌帶、牙齒及神經(jīng)組成的非常復(fù)雜接相關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)，研究咀嚼系統(tǒng)中各個因素的功能與健康之前，必須先對系統(tǒng)進行簡化。下頜骨通過韌帶與顱骨相連，并懸吊于肌肉中，當(dāng)升頜?。ㄒЪ　⒁韮?nèi)肌、顳肌）收縮時提下頜向上發(fā)生咬合接觸，這是主要受力部位有三個：兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)和牙齒（圖5-1）肉能夠產(chǎn)生很大的肌力，所以這三個區(qū)域受到損害的可能性很大

5、，因此保證最理想的肌骨穩(wěn)定性關(guān)系，可以最大限度的避免損傷。（一） 關(guān)節(jié)肌骨穩(wěn)定位在牙醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，正中關(guān)系一詞已經(jīng)使用了很多年，正中關(guān)系有很多不同的定義，一般指髁突位于肌骨穩(wěn)定位時下頜的位置。最早正中關(guān)系指髁突的最后位，因為它是由韌帶決定，所以又稱為韌帶位。這個頜位可重復(fù)性強，所以在全口義齒修復(fù)中被廣泛應(yīng)用，正中關(guān)系也被認(rèn)為是在記錄無牙頜患者上下頜關(guān)系并且建立咬合接觸位置過程中最可靠的參考點。后來正中關(guān)系也應(yīng)用于固定義齒修復(fù)領(lǐng)域，不僅因為它的可重復(fù)性，而且相關(guān)肌肉功能的研究也證明它在固定修復(fù)領(lǐng)域同樣正確。早期肌電研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)髁突位于正中關(guān)系位且牙齒達到最大尖窩咬合時，咀嚼肌更加協(xié)調(diào)，并且肌電活動較低

6、。一直以來口腔醫(yī)生都認(rèn)為正中關(guān)系式最理想的生理性頜位，然而近年來顳下頜關(guān)節(jié)生物力學(xué)及功能學(xué)的研究證實，髁突的后退位并不是其肌骨穩(wěn)定位。最初認(rèn)為正中關(guān)系式髁突的最后位，但研究表明它應(yīng)該是髁突在關(guān)節(jié)窩的最上位。一些臨床醫(yī)生認(rèn)為這些關(guān)于正中關(guān)系的定義均不符合生理特性，理想狀態(tài)下髁突應(yīng)位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的后下方，關(guān)于髁突最佳生理位置的爭論還將會繼續(xù)下去，直到有確切的生理學(xué)證據(jù)出現(xiàn)。盡管存在眾多爭議，牙醫(yī)還是必須給患者提供有效的治療，由于選擇穩(wěn)定的肌骨位置對治療是至關(guān)重要的，因此在給出臨床治療方案前，必須要對所有患者信息進行檢查與評估。在建立關(guān)節(jié)肌骨穩(wěn)定位時，需要仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。如前所述，關(guān)節(jié)盤是由致

7、密的膠原纖維構(gòu)成，不含神經(jīng)及血管，能夠承受較大力而不會引起損傷或痛覺。關(guān)節(jié)盤在下頜功能運動過程中分隔、保護和穩(wěn)定髁突的作用。然而髁突位置的穩(wěn)定并不取決于關(guān)節(jié)盤，如同其他關(guān)節(jié)一樣，髁突位置的穩(wěn)定取決于肌肉的牽拉和關(guān)節(jié)面之間的相互作用，從而決定了關(guān)節(jié)的肌骨穩(wěn)定位，這個原則適用于所有關(guān)節(jié)，即每個關(guān)節(jié)都存在它的肌骨穩(wěn)定位。當(dāng)尋找顳下頜關(guān)節(jié)的最穩(wěn)定位時，必須考慮附著其上的肌肉，起穩(wěn)定關(guān)節(jié)作用的肌肉主要是升頜肌，咬肌及翼內(nèi)肌施加在髁突上的作用力是向上向前的（圖5-2）向后走形的肌纖維，但主要作用是提髁突向上。這三組肌肉對關(guān)節(jié)的位置及穩(wěn)定起主要作用，同時下翼外肌也有參與。 姿勢位時沒有咬合的影響，在升頜肌和

8、下翼外肌的作用下維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，顳肌使髁突位于關(guān)節(jié)窩上部，咬肌及翼內(nèi)肌使其位于前上方向，下翼外肌的收縮使髁突向前與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面接觸。 總之，關(guān)節(jié)的肌骨穩(wěn)定位是髁突位于關(guān)節(jié)窩的前上部，并與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面完全接觸的位置，但這個描述沒有考慮關(guān)節(jié)盤的情況。只有當(dāng)關(guān)節(jié)盤位于髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間的適當(dāng)位置時，關(guān)節(jié)才能達到最理想的狀態(tài)。關(guān)節(jié)盤在顳下頜關(guān)節(jié)休息位時所處的位置受到關(guān)節(jié)內(nèi)壓、關(guān)節(jié)盤自身形態(tài)及上翼外外肌收縮的影響。 因此，髁突肌骨穩(wěn)定位的完整定義為：髁突位于關(guān)節(jié)窩的前上部，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面完全接觸，同時關(guān)節(jié)盤處于兩者間的適當(dāng)位置，髁突位于上述位置時升頜肌收縮且無咬合干擾。 肌骨穩(wěn)定位時關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)其

9、他組織協(xié)調(diào)穩(wěn)定，咀嚼肌力不會對關(guān)節(jié)產(chǎn)生損傷。檢查離體頭顱標(biāo)本發(fā)現(xiàn)下頜窩的前部及上部非常厚，可以承受較大的力，所以無論是靜止還是功能狀態(tài)下，這個位置在解剖學(xué)及生理學(xué)上都是較理想的。 肌骨穩(wěn)定位在修復(fù)學(xué)中被稱為正中關(guān)系位，盡管最初正中關(guān)系強調(diào)的是髁突的后退位，但許多臨床醫(yī)生已逐漸意識到將髁突置于關(guān)節(jié)窩前上部更容易實現(xiàn)肌骨穩(wěn)定性。髁突最上位是否存在前后范圍仍有爭議。Dawson認(rèn)為不存在此范圍，因為當(dāng)髁突在最上位作前后運動時，受關(guān)節(jié)窩形態(tài)的限制必然向下運動，這一觀點在年輕關(guān)節(jié)是準(zhǔn)確地，但不適用于所有關(guān)節(jié)。下頜受到向后的力被顳下頜關(guān)節(jié)韌帶的內(nèi)水平纖維所制約，因此從理論上講，髁突最上后位時一個韌帶位。如

10、果這一韌帶處于拉緊狀態(tài)的話，最上后位，最上位（Dawson位）及上前位（肌骨穩(wěn)定位）三者之間的差別就很??；如果該韌帶松弛的話，髁突在最上位就會存在一個前后運動范圍（圖5-3）置越靠后，韌帶拉伸的越長，同時髁突的位置就越靠后。髁突前后運動的自由程度取決于關(guān)節(jié)的健康程度，健康關(guān)節(jié)的髁突可以從肌骨穩(wěn)定位向后運動少許。有關(guān)下頜咀嚼環(huán)的研究表明，在咀嚼環(huán)的閉口部分，工作側(cè)髁突可向后運動至牙尖交錯位，因此髁突在一定程度上可以從牙尖交錯位向后運動，這是功能運動中的正常現(xiàn)象，大多數(shù)關(guān)節(jié)這一運動的幅度是較小的（1mm或更少），但是如果關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變（如韌帶伸長，關(guān)節(jié)紊亂），那么髁突前后運動的范圍就會增加。臨床

11、醫(yī)生應(yīng)該清楚髁突的最上后位并不是一個生理學(xué)和解剖學(xué)上的理想位置（圖5-4）。這個位置上，力可以作用于關(guān)節(jié)盤后部、關(guān)節(jié)盤下后附著及盤后組織。由于盤后組織存在大量血管及感覺神經(jīng)纖維，從解剖學(xué)角度來看是不適合承力的，因此當(dāng)外力作用到這個區(qū)域時，會引起疼痛或破壞。 離體頭顱解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，下頜窩的后部非常薄，顯然不適合承力，進一步表明髁突的上后部并不是關(guān)節(jié)的最佳功能位。 韌帶并不主動參與關(guān)節(jié)的功能，而主要在關(guān)節(jié)進行邊緣運動時起限制作用。多年來口腔醫(yī)生常把韌帶位當(dāng)做髁突的理想功能位，但是在其他關(guān)節(jié)腫這種邊界關(guān)系卻不是最理想的，那么在顳下頜關(guān)節(jié)是否可能有不同呢？ 臨床上很難確定關(guān)節(jié)的囊外及囊內(nèi)情況，所以在

12、建立肌骨穩(wěn)定位時不要給予下頜向后的力，而應(yīng)引導(dǎo)髁突至關(guān)節(jié)窩的最上前位，可以通過雙側(cè)下頜引導(dǎo)的手法或是咀嚼肌的作用來實現(xiàn)。本書中，正中關(guān)系的定義是：髁突在關(guān)節(jié)窩的最前上位，關(guān)節(jié)盤位于兩者之間。因此正中關(guān)系位與肌骨穩(wěn)定位是一個位置，這種正中關(guān)系位的定義得到了廣泛接受。還有一種觀點認(rèn)為理想的髁突穩(wěn)定位是沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向下的某個位置（圖5-5）位置髁突位于前下方，關(guān)節(jié)盤也隨之一起移動，所以骨的受力就被有效地分散了。離體頭顱標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的這一區(qū)域較厚，適合承力。此位置如同最前上位一樣，從解剖學(xué)角度來看似乎也是適合承力的，但事實上這只是下頜骨在做正常前伸運動時所處的位置，它與正中關(guān)系位的最大區(qū)別

13、在于肌肉功能與下頜穩(wěn)定性是不同的。 髁突沿著關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面向前方運動，下翼內(nèi)肌收縮，這與前伸運動相吻合。然而，一旦升頜肌收縮，這些肌肉將會給髁突施加向上稍向前的力。如前文所述。這一方向的力就會將髁突拉向上前方（肌骨穩(wěn)定位）。如果牙尖交錯位建立在這較前的位置，那么最穩(wěn)定的頜位于關(guān)節(jié)最穩(wěn)定位之間將存在差異。因此，為了使患者在開閉口時下頜均位于牙尖交錯位，下翼內(nèi)肌必須必須保持收縮狀態(tài)以防止髁突向上移動至最前上部，因此這一位置僅代表“肌肉穩(wěn)定”位。所以這個位置上，需要更多的肌肉活動參與才能維持下頜的穩(wěn)定。肌肉疼痛是咀嚼肌紊亂患者最常見的主訴，那么建立這樣一種會增加肌肉活動的咬合關(guān)系肯定是不可取的，因為

14、這個位置既不是肌肉的休息位，也不是最符合生理功能狀態(tài)的位置。另一個幫助牙醫(yī)們確定髁突最理想位置的方法是電刺激肌松弛方法，主要是通過一定頻率的電流去刺激升頜肌以使其放松。理療師們多運用這項技術(shù)來緩解肌肉緊張和疼痛。盡管這方面的研究數(shù)據(jù)很少，但通過電刺激緩解肌肉疼痛確實是一個合理的方法。此觀點的支持者們認(rèn)為施加電刺激后升頜肌將會放松，直到其肌電活動降到最低值，此時的狀態(tài)稱為靜息。在靜息位時，下頜受到重力作用向下的力與肌肉及韌帶支持髁突的力相當(dāng),此時下頜位于關(guān)節(jié)上前位的前下方，但是這個位置的肌電活動最低并不能說明它是下頜的功能開始位。靜息位（最低肌電位）位于張口89mm的位置，而姿勢位則在牙尖交錯位

15、下方約24mm，所以認(rèn)為理想的下頜位置是在最低肌電活動位的推測是不成熟的，而且也沒有數(shù)據(jù)的支持，盡管如此仍然有支持者們認(rèn)為應(yīng)該在此位置上建立咬合關(guān)系。至少有三個重要問題不支持這個位置是理想的下頜位置。第一個原因是這個位置在髁突肌骨穩(wěn)定位的前下方，如果在此位置重新修復(fù)，當(dāng)升頜肌收縮時，髁突將會向上移位，最終導(dǎo)致只有后牙接觸。維持咬合位置的唯一方法應(yīng)該是下翼外肌部分收縮，進而髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面維持相對的位置，因此這只是代表了“肌張力”位，而不是肌骨穩(wěn)定位。其次通過刺激升頜肌去尋找下頜理想位置，此位置垂直距離是比較大的。上下牙齒之間距離46mm時，升頜肌產(chǎn)生的力最大，最能發(fā)揮咬斷食物的能力，但在這

16、一垂直距離下建立牙尖交錯合會增加牙齒及牙周的受力，易導(dǎo)致合創(chuàng)傷。第三個原因是肌肉一旦放松，下頜的位置將主要受重力的影響，因此患者頭部位置將會改變上、下頜間的相對位置，如果患者頭部向前或向后移動，或是輕微傾斜，下頜位置就可能改變，所以在重建咬合關(guān)系時，這種方法不可靠。另外一個問題是無論健康問還是下頜紊亂患者，在受到肌電刺激后其下頜均會處于張開接較前的位置，因此這一技術(shù)無法將患者與健康人分開，從而健康人也要進行非必須的治療，顯然是不合適的?？傊畯慕馄蕦W(xué)的角度來看，當(dāng)髁突位于關(guān)節(jié)窩的最前上部，并且與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面完全接觸，同時關(guān)節(jié)盤在兩者間處于合適位置，這就是肌骨穩(wěn)定位。從肌肉活動的角度來看，髁突的

17、肌骨穩(wěn)定位也是最理想的。因為髁突位于最前上位，所以終末鉸鏈運動是可以重復(fù)的，此特點可以運用于修復(fù)治療中。（二） 功能性牙齒接觸肌骨穩(wěn)定位是影響關(guān)節(jié)及肌肉功能的因素之一，與牙齒的咬合接觸也是密切相關(guān)的。咬合接觸形式很大程度的影響著肌肉對下頜位置的控制，當(dāng)下頜閉口于肌骨穩(wěn)定位時如果咬合關(guān)系不穩(wěn)定，那么神經(jīng)肌肉系統(tǒng)會通過反饋影響肌肉活動，促使下頜找到咬合接觸穩(wěn)定的位置。因此，維持下頜的肌骨穩(wěn)定位必須具備穩(wěn)定的咬合關(guān)系，才能有效的行駛功能并將對咀嚼系統(tǒng)的損傷減小到最低。臨床醫(yī)生應(yīng)該記住咀嚼肌對牙齒施加的力可能會遠(yuǎn)大于其維持基本功能所需要的力，因此建立的咬合關(guān)系必須能夠承受較大的合力，而且在有效行駛功能

18、的基礎(chǔ)上不產(chǎn)生創(chuàng)傷。建立理想的咬合關(guān)系可以參考以下情況： 1.第一位患者只有右側(cè)上下頜第一磨牙，閉口時僅這兩顆牙為下頜提供止接觸。假設(shè)下頜行使功能時會產(chǎn)生40磅的力，那么這些力會作用在這兩顆牙上，因為只有右側(cè)接觸，所以下頜的位置會不穩(wěn)定，同時肌肉所產(chǎn)生的咬合力會造成左側(cè)過度閉合并使下頜偏向左側(cè)。這種情況下，下頜有效行使功能所必須的穩(wěn)定狀態(tài)無法得到保證，牙齒和關(guān)節(jié)受力增大，進而關(guān)節(jié)、牙齒及其支持組織發(fā)生損傷的可能性就會增加。 2.第二位患者僅有四顆第一磨牙，閉口時左右側(cè)磨牙均接觸，這一咬合情況較前者理想，因為當(dāng)肌肉施加力時，兩側(cè)磨牙接觸可提供穩(wěn)定的下頜位置。盡管在行使功能時牙齒咬合面一共受到40

19、磅的力，但每個牙齒分擔(dān)所受的力（每顆牙受到20磅力），因此這種咬合接觸可使下頜更穩(wěn)定且減小每顆牙的受力。 3.第三位患者有四顆第一磨牙及四顆第一前磨牙，當(dāng)閉口至肌骨穩(wěn)定位時，八顆牙齒同時接觸，牙齒增多將使下頜骨的位置更加穩(wěn)定，咬合接觸牙齒的數(shù)目增加將使每顆牙齒受到的合力減小，從而減少發(fā)生創(chuàng)傷的可能（行使功能時所產(chǎn)生的40磅的力現(xiàn)在被四對牙齒所分擔(dān)，每顆牙只受到10磅的力） 據(jù)此得出以下結(jié)論：閉口時理想咬合狀態(tài)應(yīng)該是所有牙齒盡可能的達到同時均勻地接觸，這種咬合狀態(tài)科提供最穩(wěn)定的下頜位置，同時牙齒在功能運動時受到的力最小。因此理想的功能性咬合應(yīng)為：髁突位于關(guān)節(jié)窩的最前上位，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面接觸，且

20、關(guān)節(jié)盤在兩者間處于合適的位置，所有牙齒均同時達到穩(wěn)定的接觸。換句話說，髁突的肌骨穩(wěn)定位（如正中關(guān)系位）與牙齒的牙尖交錯位相一致，這就是肌骨穩(wěn)定性。 牙齒必須同時到達穩(wěn)定的咬合接觸，這還不能夠說明如何建立最佳的咬合狀態(tài)，必須要對每顆牙齒的接觸形式進行仔細(xì)的檢查，才能準(zhǔn)確的描述最佳咬合狀態(tài)。為了更加準(zhǔn)確評估咬合狀態(tài)，需要仔細(xì)檢查每顆牙齒所受力的方向和大小。 牙齒受力方向 當(dāng)研究牙周支持組織時，需要注意如下情況： 首先，骨組織是無法承受壓力的，即力作用在骨上，骨組織將會發(fā)生吸收。牙齒不斷受到咬合力，牙周膜韌帶可以緩沖牙齒的受力。牙周膜韌帶由膠原結(jié)締組織組成，它將牙齒懸掛在牙槽窩內(nèi)，其中多數(shù)纖維自牙骨

21、質(zhì)斜向牙槽骨，當(dāng)牙齒受力時，在牙周膜的牙槽骨附著處產(chǎn)生張力，骨組織是無法承受壓力的，但張力可以刺激骨的形成，因此牙周韌帶將破壞性力轉(zhuǎn)變?yōu)榭沙惺艿牧?，從而緩沖咬合力對骨的作用。 其次是牙周膜如何承受不同方向的咬合力。當(dāng)牙尖接觸或相對平坦的牙面接觸時會產(chǎn)生沿牙長軸方向垂直的力，牙周膜纖維的排列能很好的接受和分散咬合力。當(dāng)牙齒發(fā)生斜面時，所產(chǎn)生的應(yīng)力則不沿牙長軸方向，而是產(chǎn)生水平方向的力，可能會產(chǎn)生側(cè)向力。因此，當(dāng)牙齒受到水平力作用時，牙周膜纖維的排列方向并不適合承載，部分牙周韌帶受壓而有部分則受拉，使得這些力無法有效地分散到骨上。 臨床醫(yī)生須謹(jǐn)記牙齒接觸所產(chǎn)生的垂直向力可以很好的被牙周膜所承受，而

22、水平向力則不能很好的被分散，這些力可能會引起骨的病理性改變，甚至引起神經(jīng)肌肉反饋活動來避免這種斜面接觸。 總之當(dāng)牙齒接觸產(chǎn)生的力主要是沿延牙長軸方向時（垂直向），它們就能被牙周膜有效地承受而不產(chǎn)生損傷，但是如果牙齒接觸力在支持組織上產(chǎn)生了水平方向力的話，那就有可能出現(xiàn)病理改變。 沿牙齒長軸方向的垂直向咬合力被稱為軸向負(fù)荷，它可由以下兩種方式獲得：（1） 第一種方法是在牙尖頂或垂直于牙長軸的相對平坦的牙面上發(fā)生咬合接觸，如邊緣嵴的頂部或牙窩底，這種形式的咬合接觸就會產(chǎn)生主要沿牙長軸方向的力。（2） 第二種方式（被稱為三點接觸）需要牙尖與對頜牙窩接觸，以使牙尖頂周圍有三點接觸，當(dāng)?shù)竭_這一接觸形式時

23、，即可獲得主要沿牙長軸方向的力。 以上兩種方法都可以消除非軸向力，從而使牙周膜能夠有效地承受對骨可能產(chǎn)生創(chuàng)傷作用的力，并減輕這些力的不良影響。 牙齒受力大小 理想咬合接觸的標(biāo)準(zhǔn)是：首先，髁突位于關(guān)節(jié)窩的最前上部，與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面完全接觸，且關(guān)節(jié)盤處于兩者適當(dāng)位置，所有牙齒同時發(fā)生穩(wěn)定接觸；其次每顆牙的接觸形式都應(yīng)保證咬合力沿牙長軸方向傳遞。 還有一個沒有討論到的重要內(nèi)容是TMJ的復(fù)雜性，TMJ可以允許下頜做側(cè)向及前伸運動，這使得牙齒可以再不同的非正中運動中發(fā)生咬合接觸，這些側(cè)向運動將會在牙齒上產(chǎn)生水平力。如前所述，牙周支持組織和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)都不能很好地承受這種水平向力，所以在確定哪顆或哪些顆牙

24、齒能較好的承受水平向力時，需考慮一下的一些因素。下頜的杠桿系統(tǒng)類似堅果夾，當(dāng)把堅果放在夾子中加力后其就會碎裂，如果它非常硬，就需要把它放在離支點近的地方，這表明當(dāng)靠近支點時可獲得更大的力。咀嚼系統(tǒng)也是一樣，如果用牙齒咬開一個堅果，應(yīng)放在后牙區(qū)而不是前牙區(qū)，因為這樣堅果會距支點（TMJ）及肌力向量（顳肌與翼內(nèi)?。┹^近，這樣就在后牙可以產(chǎn)生比前牙更大的力。下頜運動更加復(fù)雜，支點確定后咀嚼系統(tǒng)就可以自由移動，當(dāng)通過食物施加在后牙的力較大時，下頜就會向下向前移位，這時候的咬合狀態(tài)能夠較好的完成咀嚼任務(wù)。髁突的移位會讓下頜位置變得不穩(wěn)定，這就需要上翼外肌、下翼外肌或顳肌來穩(wěn)定下頜，所以咀嚼系統(tǒng)與堅果夾相

25、比是非常復(fù)雜的。了解以上概念并意識到施加在牙齒上較大的力會引起病理性改變，就可以得出以下結(jié)論：非正中運動時產(chǎn)生傷害性水平力加載在前牙上是最適宜的，因為距離支點和肌力向量較遠(yuǎn)，所以力也比較小，發(fā)生創(chuàng)傷的可能性也較小。在所有前牙中，最理想的承受非正中運動水平力的牙齒是尖牙，因為尖牙的根最長且粗大，冠根比是最佳的，而且包繞尖牙的密質(zhì)骨比后牙的松質(zhì)骨承力性能更強。另一個優(yōu)點是在感覺傳入與咀嚼肌的反饋作用上，非正中運動中尖牙接觸時的肌肉活動明顯較后牙接觸時低，較低的肌肉活動水平可以減少施加在牙列及關(guān)節(jié)上的力，從而避免損傷。因此，當(dāng)下頜做左側(cè)或右側(cè)運動時，上下頜尖牙是咬合接觸及咬合力最適宜的牙齒，此時后牙

26、處于失咬合狀態(tài)，這種情況稱為尖牙引導(dǎo)合或尖牙保護合。然而許多患者的尖牙并未處于接受水平力的最佳位置，所以其他牙齒在非正中運動中必然發(fā)生接觸。尖牙引導(dǎo)的最佳替代方式是組牙功能引導(dǎo)，這時工作側(cè)多顆牙發(fā)生接觸，最理想的組呀功能合由尖牙、前磨牙組成，有時可能還有第一磨牙近頰尖。任何位于磨牙近中部后的工作側(cè)咬合接觸都是不理想的，因為當(dāng)咬合接觸接近支點（TMJ）時，力就會越增大。臨床醫(yī)生要牢記在工作側(cè)運動史，頰尖對頰尖接觸較舌尖對舌尖接觸更為理想。工作側(cè)接觸（尖牙引導(dǎo)合或組牙功能合）需要提供足夠的引導(dǎo)以使對側(cè)牙弓的非工作側(cè)牙齒立即失咬合，非工作側(cè)接觸對咀嚼系統(tǒng)是有破壞性的，這是因為他會導(dǎo)致施加在TMJ和牙齒上力的大小及方向出現(xiàn)異常。一些研究表明神經(jīng)咀嚼系統(tǒng)對非工作側(cè)接觸的感知是與其他咬合形式不同的。肌電研究表明所有牙齒的接觸都能對肌肉活動起到抑制作用，這是因為牙周本體感受器或傷害感受器受到刺激而興奮就會對肌肉活動產(chǎn)生抑制作用?？梢悦鞔_的是在建立理想的咬合接觸狀態(tài)時應(yīng)避免非工作側(cè)接觸。當(dāng)下頜向前運動至前伸咬合接觸時，牙齒也會受到創(chuàng)傷性的水