血管通路指南的幾點(diǎn)體會(huì)

1、血管通路指南的幾點(diǎn)體會(huì)關(guān)于血管通路主要的指南關(guān)于血管通路主要的指南 NKF-K/DOQI: 1997年年 六大部分六大部分38條條 2006年更新年更新 三大部分三大部分 EBPG: 2007年年 十二大部分十二大部分 其他國(guó)家：其他國(guó)家：關(guān)于血管通路主要的指南關(guān)于血管通路主要的指南 總體評(píng)價(jià)：總體評(píng)價(jià)： 全面，系統(tǒng)，詳細(xì)，有用全面，系統(tǒng)，詳細(xì)，有用 部分與國(guó)情有差距，不能完全照搬部分與國(guó)情有差距，不能完全照搬 但有方向性指導(dǎo)意義：但有方向性指導(dǎo)意義： 比如：關(guān)于一次性使用與復(fù)用比如：關(guān)于一次性使用與復(fù)用 尿激酶的使用尿激酶的使用 常規(guī)昂貴影像學(xué)檢查常規(guī)昂貴影像學(xué)檢查 各種血管通路的選擇各種血

2、管通路的選擇 血管通路的檢測(cè)和評(píng)估血管通路的檢測(cè)和評(píng)估 血管通路的目標(biāo)值血管通路的目標(biāo)值 Guideline 3.2. Autogenous arteriovenous fistulae should be preferred over AV grafts and AV grafts should be preferred over catheters (Evidence level III). EBPG “Fistula First” K/DOQI Options for fistula placement should be considered first, followed by pr

3、osthetic grafts if fistula placement is not possible. Catheters should be avoided for HD and used only when other options listed are not available. 各種血管通路的優(yōu)缺點(diǎn)各種血管通路的優(yōu)缺點(diǎn)自身內(nèi)瘺自身內(nèi)瘺通暢率高通暢率高并發(fā)癥少并發(fā)癥少費(fèi)用低費(fèi)用低使用壽命長(zhǎng)使用壽命長(zhǎng)心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)血管條件局限血管條件局限低血壓不適宜低血壓不適宜移植物內(nèi)瘺移植物內(nèi)瘺流量大流量大使用方便使用方便感染較少感染較少壽命較短壽命較短費(fèi)用高費(fèi)用高心臟負(fù)擔(dān)心臟負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期導(dǎo)管長(zhǎng)期

4、導(dǎo)管使用時(shí)機(jī)早使用時(shí)機(jī)早低血壓適用低血壓適用可高通量可高通量感染多感染多血栓多血栓多中心靜脈栓塞中心靜脈栓塞美國(guó)：人造血管使用率高美國(guó)：人造血管使用率高 DM發(fā)生率高發(fā)生率高 高通量透析比例高高通量透析比例高 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá) 醫(yī)生偏好（傾向性）醫(yī)生偏好（傾向性） 目前已明顯減少目前已明顯減少 我國(guó)：我國(guó)： 腎炎仍是第一位腎炎仍是第一位 DN發(fā)生率上升發(fā)生率上升 相對(duì)醫(yī)療投入少相對(duì)醫(yī)療投入少 高通量少（身材）高通量少（身材） 自身內(nèi)瘺比例高自身內(nèi)瘺比例高上海上海 2007年統(tǒng)計(jì)年統(tǒng)計(jì) 自體血管造瘺自體血管造瘺 84.2% 血管移植內(nèi)瘺血管移植內(nèi)瘺 10.8% 深靜脈留置導(dǎo)管深靜脈留置導(dǎo)管 5%

5、本人：本人： 自身內(nèi)瘺：自身內(nèi)瘺：87% 長(zhǎng)期置管：長(zhǎng)期置管：10% 人造血管內(nèi)瘺：人造血管內(nèi)瘺：3% 人造血管內(nèi)瘺比例低的原因：人造血管內(nèi)瘺比例低的原因： 經(jīng)濟(jì)原因最主要經(jīng)濟(jì)原因最主要 多用上臂內(nèi)瘺取代多用上臂內(nèi)瘺取代 上臂內(nèi)瘺缺點(diǎn)：上臂內(nèi)瘺缺點(diǎn)： 穿刺部位少，止血困難，血管位置深穿刺部位少，止血困難，血管位置深 目前在考慮增加比例目前在考慮增加比例深靜脈留置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥深靜脈留置導(dǎo)管的常見并發(fā)癥 感染感染 導(dǎo)管功能不良：移位，扭曲，破損導(dǎo)管功能不良：移位，扭曲，破損 血栓形成：嚴(yán)重者，中心靜脈狹窄，栓塞血栓形成：嚴(yán)重者，中心靜脈狹窄，栓塞 纖維蛋白鞘形成纖維蛋白鞘形成具體采用何種方式具

6、體采用何種方式,應(yīng)根據(jù)病人情況決定應(yīng)根據(jù)病人情況決定內(nèi)瘺首選內(nèi)瘺首選,但部分人無法建立但部分人無法建立,已已”飽和飽和”人造血管可部分替代人造血管可部分替代,也有自身局限也有自身局限長(zhǎng)期導(dǎo)管有存在的理由長(zhǎng)期導(dǎo)管有存在的理由,有專屬適應(yīng)癥有專屬適應(yīng)癥,有有新產(chǎn)品新產(chǎn)品,所以所以,如何如何”分配分配”比例比例,需要具體分析需要具體分析依靠技術(shù)進(jìn)步依靠技術(shù)進(jìn)步 新型長(zhǎng)期導(dǎo)管的研制新型長(zhǎng)期導(dǎo)管的研制: 表面包被抗凝藥物表面包被抗凝藥物 預(yù)制抗菌藥物導(dǎo)管預(yù)制抗菌藥物導(dǎo)管 激光切孔激光切孔 防碰觸接頭防碰觸接頭 各種血管通路的選擇各種血管通路的選擇 血管通路的檢測(cè)和評(píng)估血管通路的檢測(cè)和評(píng)估 血管通路的目標(biāo)

7、值血管通路的目標(biāo)值CPG4 監(jiān)測(cè)有血液動(dòng)力學(xué)意義上的狹窄監(jiān)測(cè)有血液動(dòng)力學(xué)意義上的狹窄,并糾正解剖上的狹窄并糾正解剖上的狹窄,可以可以提高通暢率提高通暢率,減少血栓的發(fā)生減少血栓的發(fā)生.建議有計(jì)劃的檢查和監(jiān)測(cè)瘺管建議有計(jì)劃的檢查和監(jiān)測(cè)瘺管,定期定期評(píng)價(jià)瘺管的參數(shù)和透析充分性評(píng)價(jià)瘺管的參數(shù)和透析充分性.物理檢查：應(yīng)用物理檢查探測(cè)內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺功能異常物理檢查：應(yīng)用物理檢查探測(cè)內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺功能異常, 至少每月進(jìn)行一次至少每月進(jìn)行一次.輔助檢查輔助檢查: 瘺管流量測(cè)定瘺管流量測(cè)定 :作連續(xù)性測(cè)定并進(jìn)行趨勢(shì)分析作連續(xù)性測(cè)定并進(jìn)行趨勢(shì)分析 靜態(tài)靜脈壓測(cè)定靜態(tài)靜脈壓測(cè)定 非尿素稀釋方法測(cè)定再循環(huán)率非尿素稀

8、釋方法測(cè)定再循環(huán)率 *不能孤立地看某一次異常值不能孤立地看某一次異常值,結(jié)合幾種檢測(cè)技術(shù)結(jié)合幾種檢測(cè)技術(shù),動(dòng)態(tài)分析測(cè)定參數(shù)動(dòng)態(tài)分析測(cè)定參數(shù),有利于發(fā)現(xiàn)有利于發(fā)現(xiàn)異常異常,下列情況應(yīng)立即采用血管成像下列情況應(yīng)立即采用血管成像: a.體檢發(fā)現(xiàn)上肢持續(xù)腫脹體檢發(fā)現(xiàn)上肢持續(xù)腫脹,側(cè)枝靜脈曲張側(cè)枝靜脈曲張,拔針后出血時(shí)間延長(zhǎng)拔針后出血時(shí)間延長(zhǎng),移植血管搏動(dòng)移植血管搏動(dòng)或振顫發(fā)生變化或振顫發(fā)生變化. b.移植內(nèi)瘺流量小于移植內(nèi)瘺流量小于600ml/min,自體內(nèi)瘺小于自體內(nèi)瘺小于400-500ml/min, c.內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動(dòng)脈壓與平均動(dòng)脈壓)大于大于0.5,或移植內(nèi)瘺

9、動(dòng)脈端靜態(tài)壓力或移植內(nèi)瘺動(dòng)脈端靜態(tài)壓力比大于比大于 瘺管流量測(cè)定瘺管流量測(cè)定 定量彩色多普勒定量彩色多普勒(DDU) 核磁共振血管成像核磁共振血管成像(MRA) 可變流速多普勒超聲可變流速多普勒超聲(VFDU) 超聲稀釋法超聲稀釋法(UDT) Crit-Line III超濾光稀釋法超濾光稀釋法(OABF) Crit-Line III直接經(jīng)皮測(cè)定法直接經(jīng)皮測(cè)定法(TOA) 單次葡萄糖注入法單次葡萄糖注入法(GPT) 尿素稀釋法尿素稀釋法(UreaD) 差異傳導(dǎo)法差異傳導(dǎo)法(HDM,Gambre) 在線透析法在線透析法(DD Fresenius) 三維磁共振血流對(duì)比增強(qiáng)造影（三維磁共振血流對(duì)比增強(qiáng)

10、造影（3D CE-MRA 3D CE-MRA ）顯示）顯示環(huán)形移植物遠(yuǎn)端狹窄（環(huán)形移植物遠(yuǎn)端狹窄（s1s1）、靜脈吻合口狹窄（）、靜脈吻合口狹窄（s2s2）HD02 Hemodialysis Monitor原理：超聲稀釋法原理：超聲稀釋法 創(chuàng)始人：創(chuàng)始人：Nikolai Krivitski (1995) 主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)：主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 再循環(huán)（再循環(huán)（Access Recirculation） 通路流量（通路流量（Access Flow ） 心輸出量（心輸出量（Cardiac Output） 超聲在血液中的傳播速度超聲在血液中的傳播速度(1560-1590m/sec) 取決于血取決于血液中蛋白濃

11、度液中蛋白濃度 .生理鹽水注入將會(huì)稀釋血中蛋白濃度，降生理鹽水注入將會(huì)稀釋血中蛋白濃度，降低超聲速率。低超聲速率。Transonic HD02 血透監(jiān)控儀通過檢測(cè)血液血透監(jiān)控儀通過檢測(cè)血液超聲速率改變，通過計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出各種參數(shù)。超聲速率改變，通過計(jì)算機(jī)處理，計(jì)算出各種參數(shù)。原理：超聲稀釋法原理：超聲稀釋法Ultrasound VelocityNaCl-1533 m/secblood-1580 m/sec再循環(huán)：再循環(huán)：HD02去除了心肺再循環(huán)的影響，可測(cè)定血去除了心肺再循環(huán)的影響，可測(cè)定血管通路真實(shí)再循環(huán)管通路真實(shí)再循環(huán)HD02測(cè)定瘺管流量圖像測(cè)定瘺管流量圖像HD02實(shí)測(cè)圖像實(shí)測(cè)圖像沈德

12、福，男，沈德福，男，60歲，左前臂歲，左前臂AVF,瘺管已使用瘺管已使用10年（正常）年（正常）患者劉綿針，女，患者劉綿針，女，49歲，歲，右前臂人造血管右前臂人造血管，血管通道使用血管通道使用18月（正常）月（正常）.周少良，男，周少良，男，68歲，歲，左上臂左上臂AVF,內(nèi)瘺已使用內(nèi)瘺已使用36月。月。（流量（流量2000ml) 張冬保張冬保,男，男，60歲，左前臂歲，左前臂AVF,瘺管已使用瘺管已使用16年。年。（有再循環(huán)、流量低、心輸出量低）（有再循環(huán)、流量低、心輸出量低）Phase I Phase II Phase III 11 months, No Vascular Access

13、Monitoring 12 months, Dynamic Venous Pressure Monitoring (DVPM) 10 months, Vascular Access Blood Flow Monitoring (VABFM) with Transonic HD01 P. McCarley P, Wingard RL, Shur Y, Pettus W, Hakim RM, Ikizler TA: Kidney Int 60:1164-1172, 2001, 132 patients with A-V grafts or fistulasP. McCarley et. al, K

14、idney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001)P. McCarley et. al, Kidney Int, Vol. 60 (2001) 各種血管通路的選擇各種血管通路的選擇 血管通路的檢測(cè)和評(píng)估血管通路的檢測(cè)和評(píng)估 血管通路

15、的目標(biāo)血管通路的目標(biāo) 每個(gè)中心應(yīng)建立一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)和持續(xù)質(zhì)量提高程序記每個(gè)中心應(yīng)建立一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)和持續(xù)質(zhì)量提高程序記錄通路類型和并發(fā)癥發(fā)生率錄通路類型和并發(fā)癥發(fā)生率普通的普通的AVF的制作率在患者中占的制作率在患者中占65%(B)長(zhǎng)期導(dǎo)管作為永久透析通路小于長(zhǎng)期導(dǎo)管作為永久透析通路小于10% ，3個(gè)月以上個(gè)月以上 CPG8.1 通路創(chuàng)建目標(biāo)：通路創(chuàng)建目標(biāo)：CPG8.2 HD通路的初級(jí)通路失敗通路的初級(jí)通路失敗率應(yīng)低于下列情況率應(yīng)低于下列情況: 前臂直橋式移植內(nèi)瘺為前臂直橋式移植內(nèi)瘺為15%(B)。 前臂袢式移植內(nèi)瘺前臂袢式移植內(nèi)瘺10%(B)。 上臂移植內(nèi)瘺為上臂移植內(nèi)瘺為5%(B)。 隧道式導(dǎo)管血流量小于隧道式導(dǎo)管血流量小于300ml/min占占5%(B) 自身內(nèi)瘺自身內(nèi)瘺: 內(nèi)瘺血栓形成發(fā)生的危險(xiǎn)性小于患者年內(nèi)瘺血栓形成發(fā)生的危險(xiǎn)性小于患者年 內(nèi)瘺感染在使用期中小于內(nèi)瘺感染在使用期中小于1% 內(nèi)瘺的通暢率高于內(nèi)瘺的通暢率高于3年年移植內(nèi)瘺移植內(nèi)瘺: 移植內(nèi)瘺血栓形成發(fā)生率小于患者年移植內(nèi)瘺血栓形成發(fā)生率小于患者年 移植內(nèi)瘺感染移植內(nèi)瘺感染:在使用期中小于在使用期中小于10%(B) 移植內(nèi)瘺通暢率大于移植內(nèi)瘺通暢率大于2年年(B) PTA后移植內(nèi)瘺維持通暢高于后移植內(nèi)瘺維持通暢高于4個(gè)月個(gè)月(B)導(dǎo)管導(dǎo)管 導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染3個(gè)月小于個(gè)月小于10%，1年小于年小于