炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議

1、炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議 中華醫(yī)學會消化病學分會曾先后于1978年（第一次全國消化病學術會議，杭州)及1993年(全國慢性非感染性腸道疾病學術研討會，太原)兩次結合我國國情制定出 IBD的診斷標準及療效標準，起到了很好的規(guī)范作用。本次會議（2000年全國炎癥性腸病學術研討會，成都）對這些標準多年來的實施情況結合國內(nèi)外研究進展加以討論并作進一步修改，增加了“治療建議”部分l1. 臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。l2. 結腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：粘膜血管紋理模糊、紊亂，

2、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。l 3. 鋇劑灌腸檢查：主要改變?yōu)椋赫衬ご謥y和(或)顆粒樣改變； 腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。 l4. 粘膜病理學檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。 活動期活動期： 固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤； 隱窩有急性炎癥細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜； 隱窩上皮增生，杯狀細胞減少； 可見粘膜表層糜爛、潰

3、瘍形成和肉芽組織增生。l緩解期： 中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少； 隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂； 腺上皮與粘膜肌層間隙增大； 潘氏細胞化生。 l5. 手術切除標本病理檢查：可發(fā)現(xiàn)肉眼及組織學上UC的上述特點。 在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸腸結核等感染性結腸炎及結腸CD、缺血性結腸炎、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷斷UC。l1根據(jù)臨床表現(xiàn)、結腸鏡檢查3項中之任何一項和（或）粘膜活檢支持，可診斷本病。l2根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項中之

4、任何一項，可診斷本病。l3臨床表現(xiàn)不典型而有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。l4臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪。l5初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪36個月，觀察發(fā)作情況。l一個完整的診斷應包括疾病的臨床類型、一個完整的診斷應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)嚴重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。癥。l1. 臨床類型：可分為慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并

5、發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉化 2. 臨床嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。l輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；l中度：介于輕度和重度之間；l重度：腹瀉每日6次以上，明顯粘液血便；體溫37.5；脈搏90次/分；血紅蛋白(Hb)30mm/h。 UC 的癥狀程度分級的癥狀程度分級 江紹基胃腸病學江紹基胃腸病學癥狀輕度重度 腹瀉=6次/d便血少或無多結腸炎范圍直腸或直乙腸廣泛或全結腸發(fā)熱無=38度血沉30mm/h血清白蛋白正常減低l3. 病變范圍：可累及直腸、直乙狀結腸、左半結腸、全結腸或區(qū)域性結腸。l4. 病情分期：可分為活動期和緩解期。l5. 腸外表現(xiàn)及

6、并發(fā)癥：腸外可有關節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸及癌變等。 lRachmilewitz了UC的臨床活動性指數(shù)（CAI）評估系統(tǒng)（1998 4為緩解）指標記分指標記分每周糞便次數(shù) 一般1 18次0 差2 18351 很差3 36602腹痛絞痛 603 無0糞便中帶血 輕1 無0 中2 少2 重3 多4因結腸炎而致體溫升高癥狀綜合評估 37380 良好0 383指標記分指標記分腸外表現(xiàn) 血管型分布并發(fā)癥 正常0 虹膜炎3 模糊1 結節(jié)性紅斑3 完全消失2 關節(jié)炎3 粘膜變脆（易受損）實驗性檢查 無0 血沉 50mm/h1 輕度增加強團結（接觸出血）2 100m

7、m/h2 明顯增加（自發(fā)性出血）4血紅蛋白100g/L4 粘膜損害（粘 液、纖維素、滲出物、 糜爛、潰瘍）內(nèi)鏡指數(shù) 無0 顆粒感 輕2 無0 明顯4 有2l根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診根據(jù)臨床表現(xiàn)疑診UC時應作下列檢查。時應作下列檢查。1 大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次。根據(jù)流行病學特點，為除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等疾病應作相關檢查。2 結腸鏡檢查，兼做活檢。暴發(fā)型患者宜暫緩檢查。3鋇劑灌腸檢查可酌情使用。4常規(guī)實驗室檢查，如血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C-反應蛋白等，有助于確定疾病的嚴重程度和活動度。 lUC初發(fā)型、中度、直乙狀結腸受累、活初發(fā)型、中度、直乙狀結腸受累、活動期。動期。 l1. 完全緩解：臨床癥狀消

8、失，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。l2. 有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。l3. 無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結果均無改善。l1. 臨床表現(xiàn)：慢性起病、反復發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀。CD家族史有助于診斷。l2. 影像學檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時可結合進行。可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI檢查可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等。 l3. 內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡下可見節(jié)段性、非對稱性粘膜炎癥、縱

9、行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布。超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。l4. 活檢：可見裂隙狀潰瘍、結節(jié)病樣肉芽腫、固有膜底部和粘膜下層淋巴細胞聚集，而隱窩結構正常，杯狀細胞不減少，固有膜中量炎癥細胞浸潤及粘膜下層增寬。l5. 切除標本：可見腸管局限性病變、跳躍式損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征；鏡下除以上病變外，更可見透壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化及系膜脂肪包繞病變腸段等改變，局部淋巴結亦可有肉芽腫形成。l世界衛(wèi)生組織（WH0）結合CD的臨床、X線、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)，推薦了6個診斷要點（見表1）。 表表1 WHO推薦的推

10、薦的CD診斷要點診斷要點 項項 目目 臨床表臨床表現(xiàn)現(xiàn) X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 內(nèi)鏡表現(xiàn)內(nèi)鏡表現(xiàn) 活檢活檢 切除標本切除標本 非連續(xù)性或節(jié)段非連續(xù)性或節(jié)段性病變性病變 +鋪路石樣表現(xiàn)或鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍縱行潰瘍 +全壁性炎癥病變?nèi)谛匝装Y病變 + （腹塊）（腹塊） + （狹窄）（狹窄） + （狹窄）（狹窄）+非干酪性肉芽腫非干酪性肉芽腫 +裂溝、瘺管裂溝、瘺管 + +肛門部病變肛門部病變 + 在排除腸結核、阿米巴痢疾、耶爾森在排除腸結核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞室炎、缺血性腸炎及白塞(Behcet)病等疾病病等

11、疾病的基礎上，可按下列標準診斷的基礎上，可按下列標準診斷CD。l1具有WH0診斷要點者為疑診，再加上3項中之任何一項可確診。有第項者，只要加上3項中之任何兩項亦可確診。l2根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學、內(nèi)鏡及病理表現(xiàn)符合，可以診斷為本病。l3根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學或內(nèi)鏡表現(xiàn)符合，可以擬診為本病。l4臨床表現(xiàn)符合為可疑，應安排進一步檢查。l5初發(fā)病例、根據(jù)臨床、影像學或內(nèi)鏡表現(xiàn)及活檢改變難以確診時，應隨訪觀察36個月。與腸結核混淆不清者應按腸結核作診斷性治療，以觀后效。l1. 活動度：CD活動指數(shù)(CDAI)可正確估計病情及評價療效。臨床上采用較為簡便實用的Harvey和Bradshow標準(簡化CD

12、AI)（見表2）。 表2 簡化CDAI計算法9分為重度活動期 1一般情況 0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差 2腹痛 0：無；1：輕；2：中；3：重 3腹瀉 稀便每日1次記1分 4腹塊(醫(yī)師認定) 0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛 5并發(fā)癥(關節(jié)痛、虹膜炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管及膿腫等) 每個1分 l腹痛l每日腹瀉達到或超過6次或有粘液血便l肛周并發(fā)癥l瘺管l其他并發(fā)癥l腹塊l消瘦或體重減輕l體溫高于38度l腹部壓痛lHb低于100克/L 每個指標為1分,0或1分為靜止期。 也有人建議將ESR，A，CRP等指標考慮在內(nèi)l2. 嚴重度：CD的嚴重度

13、可參考CDAI作出?？蓪o全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發(fā)癥者定為重度；界于其間者定為中度。 l3病變范圍，參考影像學及內(nèi)鏡檢查結果確定，如腸道病變可分為小腸型、結腸型和回結腸型。l4全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。 lCD小腸型、中度、活動期、肛周膿腫。小腸型、中度、活動期、肛周膿腫。 l1臨床緩解：經(jīng)治療后臨床癥狀消失，X線或結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥趨于穩(wěn)定。l2有效：經(jīng)治療后臨床癥狀減輕，X線或結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)炎癥減輕。l3無效：經(jīng)治療后臨床癥狀、X線、內(nèi)鏡及病理檢

14、查結果無改善。 l一、臨床特點l1如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復發(fā)等，應多考慮CD。l2如伴其他器官結核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應多考慮腸結核。l二、病理活檢CD可有結節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細胞聚集，但無干酪樣壞死。腸結核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，粘膜下層閉鎖。 對鑒別有困難者建議先行抗結核治療。有手術適應證者可行手術探查，除切除的病變腸段需作病理檢查外，還要取多個腸系膜淋巴結作病理檢查。 lUC在西方國家相當常見，患病率高達35100/105，其診斷、治療已形成規(guī)范。國內(nèi)近年有關UC的報道明顯增加，累計病例己超過

15、2萬例，需要形成我國自己的治療規(guī)范，并在實踐中不斷完善。 l1確定UC的診斷：從國情出發(fā)，應認真排除各種“有因可查”的結腸炎；對疑診病例可按本病治療，進一步隨診，但建議先不用類固醇激素。l2掌握好分級、分期、分段治療的原則：如診斷標準所示，分級指疾病的嚴重度，分為輕、中、重度，采用不同藥物和不同治療方法；分期指疾病的活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標，而緩解期應繼續(xù)控制發(fā)作，預防復發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠段結腸炎可采用局部治療，廣泛性及全結腸炎或有腸外癥狀者則以系統(tǒng)性治療為主。 l3參考病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復發(fā)

16、。l4注意疾病并發(fā)癥，以便估計預后、確定治療終點及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過程中的毒副作用，隨時調(diào)整治療。l5判斷全身情況，以便評估預后及生活質量。l6綜合性、個體化處理原則：包括營養(yǎng)、支持、心理及對癥處理；內(nèi)、外科醫(yī)師共同會診以確定內(nèi)科治療的限度與進一步處理的方法。 l活動期UC的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀；l緩解期應繼續(xù)維持治療。l輕度UC的處理：可選用柳氮磺胺吡啶(SASP)制劑，每日34g，分次口服；或用相當劑量的5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。病變分布于遠段結腸者可酌用SASP栓劑1g，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液l00200mg，每晚1次保留灌腸?；蛴孟喈?/p>

17、劑量的5-ASA制劑灌腸。亦可用中藥保留灌腸治療。l中度UC的處理：可用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應不佳者適當加量或改服皮質類固醇激素，常用強的松3040mg/d，分次口服。 l重度UC的處理：重度 UC一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應及時處理，給藥劑量要足，治療方法如下：l如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服強的松龍4060mg/d，觀察710天，亦可直接靜脈給藥；己使用類固醇激素者，應靜脈滴注氫化考的松300mg/d或甲基強的松龍48mg/d；未用過類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質激素(ACTH) l20mg/d，靜脈滴注。l腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉

18、素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。l應使患者臥床休息，適當輸液、補充電解質，以防水鹽平衡紊亂。l便血量大、Hb 90g/L和持續(xù)出血不止者應考慮輸血。l營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)。 l)靜脈類固醇激素使用710天后無效者可考慮環(huán)孢素每日24mg/kg靜脈滴注；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他副作用，應嚴格監(jiān)測血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張該方法在少數(shù)醫(yī)學中心使用；亦可考慮其他免疫抑制劑，劑量及用法參考藥典和教科書。l如上述藥物療效不佳，應及時內(nèi)、外科會診，確定結腸切除手術的時機和方式。l慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結腸。l密切監(jiān)測患者生

19、命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。 l癥狀緩解后，應繼續(xù)維持治療。維持治療的時間尚無定論，但至少應維持1年，近年來愈來愈多的作者主張長期維持。一般認為類固醇激素無維持治療效果，在癥狀緩解后應逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為口服l3g/d，亦可用相當劑量的新型5-ASA類藥物。6-巰基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤等用于上述藥物不能維持或對類固醇激素依賴者。 l1絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕中度異型增生。l2相對指征：重度UC伴中毒性巨結腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素

20、耐藥或依賴者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。 l對病程810年以上的廣泛性結腸炎、全結腸炎患者及病程3040年以上的左半結腸炎、直乙狀結腸炎患者，應行監(jiān)測性結腸鏡檢查，至少兩年1次。對組織學檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應密切隨訪，如為重度異型增生， UC的具體治療方案應根據(jù)病變的范圍和嚴重程度而定。第21版Cecil內(nèi)科學提出了如下的治療方案，應用時需結合實際情況和經(jīng)驗加以引用。對于那些全新的治療方法和藥物,目前尚無明確的定論和治療方案,我們對此可進行有選擇的嘗試。一 直腸炎l5-ASA灌腸或5-ASA栓劑或口服5-ASA或皮質類固醇類藥物l2 強的松或免疫抑制劑l3 結腸切除術

21、二 中重度全結腸炎l1 口服5-ASAl2 口服強的松l3 活動或激素依賴者,加用免疫抑制劑或結腸切除術三 重度爆發(fā)性全結腸炎l1 皮質類固醇類藥物(靜脈)l2 CSA(靜脈)或結腸切除術l維持治療 5-ASA(口服或局部) l內(nèi)科治療目的主要是改善癥狀，誘導并維持粘膜炎癥的緩解。l目前對的治療主要采取抗炎與調(diào)節(jié)免疫反應兩大治療方案。l的治療方案主要取決于炎癥的部位、范圍及其嚴重度。炎癥的組織學嚴重程度一般不作為選擇治療方案的依據(jù)。l治療方案所用藥物的劑量并非越大療效越高，目前缺乏量效相關性研究的資料。l輕中度遠端結腸炎灌腸治療 g的美沙拉嗪與g療效相當。認為使用g 5ASA 是最低且有效的劑

22、量，加大劑量至4g并不能增加療效。lCD在西方國家相當常見，患病率約為10100/l0，其診斷、治療已形成規(guī)范。近20年來，國內(nèi)報道的CD病例不斷增多，需要形成我國自己的治療規(guī)范。CD的治療原則上可參照UC，但CD嚴重度和活動性的確定不如UC明確，病變部位和范圍差異較大，在此，僅提出以下處理的原則性意見。 l1CD治療的目的是控制發(fā)作，維持緩解。由于治療時間長，應注意長期用藥的不良反應。l2確定CD的診斷：從國情出發(fā)，應盡量排除有因可查的感染性腸炎、腸道淋巴瘤、Behcet病及缺血性結腸炎等；與腸結核混淆不清時，應先按腸結核作診斷性治療l3個月，觀察療效；擬診為CD者，可按CD的原則處理。 l3掌握分級、分期、分段治療的原則。分級治療指確定疾病嚴重度，按輕、中、重不同程度采用不同藥物及治療方法；分期治療指活動期以控制癥狀為主要目標，緩解期則應繼續(xù)控制發(fā)作，預防復發(fā)。應使用CDAI確定病期和評價療效；分段治療指根據(jù)病變范圍選擇不同藥物和治療方法，腸道CD一般分為小腸型、回結腸型和結腸型等。 l4參考病程和過去治療情況選擇藥物、確定療程及治療方法，以盡快控制發(fā)作，防止復發(fā)。l5注意疾病的并發(fā)癥及患者的全身情況，確定適當?shù)闹委熃K點及內(nèi)、外科治療界限，提高患者的生活質量。l6除