百草枯中毒有效治療希望及困惑

1、百草枯中毒有效治療希望及困惑患者許，女，16歲，因口服“百草枯”后腹痛、嘔吐3小時(shí)于2016-03-03入院；患者3小時(shí)前口服百草枯（20%水劑）約150mL，5分鐘后出現(xiàn)咽痛、腹痛，嘔吐藍(lán)綠色胃內(nèi)容物數(shù)次，被家人發(fā)現(xiàn)后送至某區(qū)人民醫(yī)院急診，予清水20000 mL洗胃、補(bǔ)液對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)診我院；既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。病例資料查體：T 36.4，P 97次/分，R 22次/分，BP 114/68mmHg，SPO2 100%。神清合作，口腔粘膜未見(jiàn)潰爛出血，咽充血，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕性啰音，心率97次/分，律齊，未聞雜音。腹平軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾不大，腸鳴音4次/分；輔

2、助檢查：血常規(guī) WBC22.6109/L，中性；血?dú)?pH7.393,PCO2，PO2，K+ 2.89 mmol/L；乳酸 ；心電圖、胸片未見(jiàn)異常。病例資料入院第1天（3月3日） 心肺未見(jiàn)異常 病例資料入院當(dāng)時(shí)尿液百草枯濃度估測(cè)200g/ml；診斷：急性百草枯中毒（暴發(fā)型）。病例資料清除未吸收毒物：清除未吸收毒物：再次予清水10L洗胃、蒙脫石散+甘露醇導(dǎo)瀉，鼻飼白陶土泥漿水；清除已吸收毒物：清除已吸收毒物：服藥后5hr灌流u第1天，HP q12h2次（每次4hr）u第2天，CVVHDF 12h u第3天，CVVHDF 23hu第4-5天，CVVH 12hu第6-8天，CVVH 24h病例資料藥

3、物治療：藥物治療：甲強(qiáng)龍（0.7g qd3d,80mg q8h3d,后逐漸減量）、環(huán)磷酰胺(0.6 qd3d，0.2 qd3d,后減量)、烏司他丁、依達(dá)拉奉、還原型谷胱甘肽、蘭索拉唑抑酸護(hù)胃、阿奇霉素防纖維化+預(yù)防感染、補(bǔ)液、輸血、輸血漿對(duì)癥支持病例資料第一次灌流后尿百草枯濃度估測(cè)20g/ml病例資料尿液動(dòng)態(tài)檢測(cè)復(fù)查病例資料廣州省職業(yè)病防治所廣州省職業(yè)病防治所百草枯濃度檢測(cè)百草枯濃度檢測(cè)結(jié)果（結(jié)果（ug/mlug/ml）病例資料入院天數(shù)入院天數(shù)血濃度血濃度尿濃度尿濃度第1天0.4287第2天0.030.15第4天0.040.4第7天未測(cè)出0.3第13天未測(cè)出0.06病例資料 動(dòng)脈血?dú)庋醴謮海▌?dòng)

4、脈血?dú)庋醴謮海╩mHgmmHg）吸氧吸氧病例資料血血 CrCr（umol/Lumol/L）病例資料血血 ALT ALT （U/LU/L）入院第4天，舌面、腭咽部潰瘍病例資料入院第3天，心肺未見(jiàn)明確異常病例資料入院第5天，雙肺散在滲出灶病例資料入院第8天，左中下肺野模糊欠清病例資料入院第9天，雙肺野斑片狀滲出灶，左側(cè)胸腔積液，左側(cè)氣胸壓縮30%，血?dú)庋醴謮航抵?0mmHg以下病例資料入院第11天，雙肺滲出病變較前減少，左側(cè)氣胸征象消失，左肺基本復(fù)張入院第13天，雙肺滲出性病變較前稍減少病例資料入院第15天，雙肺散在滲出較前明顯進(jìn)展，伴雙下肺實(shí)變、雙側(cè)胸腔積液病例資料入院第16天，雙肺滲出病灶較前

5、增多， SPO2下降至20%，予氣管插管，機(jī)械通氣；病例資料入院第17天，右肺氣胸，壓縮約35%，皮下氣腫入院第21天，病灶變化不明顯，右側(cè)少許氣胸，少量縱隔氣腫較前減少；病例資料入院第27天，滲出病灶較前無(wú)明顯變化，右側(cè)氣胸消失入院第30天，雙肺滲出性病灶較前無(wú)明顯變化，氣胸、縱隔氣腫消失，但呼吸支持力度越來(lái)越大，4月2日凌晨血氧下降，繼而心跳停止死亡。病例資料 毒代動(dòng)力學(xué)毒代動(dòng)力學(xué)經(jīng)口攝入吸收率為5一15，主要吸收部位在小腸，血漿濃度達(dá)峰值，中毒后5-6 hr血液濃度僅為初始濃度的10，15hr后濃度下降緩慢；與血漿蛋白結(jié)合少，腎小管中不被重吸收，以原形排出，中毒開(kāi)始時(shí)腎臟是濃度最高的器官

6、，腎功能受損百草枯清除率下降10-20倍；肺主動(dòng)攝取、富集百草枯，口服后15hr肺中濃度達(dá)峰值，為血漿濃度的10-90倍；肌肉組織中百草枯濃度也較高；肺和肌肉成為毒物儲(chǔ)存庫(kù)。毒理機(jī)制毒理機(jī)制診斷分型診斷分型分型u輕型：攝入量40mg/kg（10mL），嚴(yán)重胃腸道癥狀，l-4d死于多器官功能衰竭，極少存活。濃度生存曲線Proudfoot AT, et al. Lancet. 1979, 2:330 預(yù)后判斷預(yù)后判斷血液毒物檢測(cè)u血清百草枯定量分析,第4, 6, 10, 16, 24小時(shí)若小于2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1mg/L 預(yù)后稍好；uSIPP(severity inde

7、x of paraquat poisoning) 指標(biāo)：病人血濃度與服用藥物后間隔時(shí)間的乘積。如血濃度為2.0 mg/L,時(shí)間為10小時(shí)，SIPP:2x10=20。 小于10者存活機(jī)會(huì)較大，大于50者短期內(nèi)多器官衰竭死亡，小于50大于10多死于呼吸衰竭。Sawada Y, et al. Lancet. 1988, 1:1333 處理流程處理流程百草枯接觸史，臨床表現(xiàn)，百草枯接觸史，臨床表現(xiàn)，血尿檢測(cè)結(jié)果確診血尿檢測(cè)結(jié)果確診立即催吐立即催吐1-2%NaHCO3、肥皂、肥皂水水5L洗胃洗胃15%漂白土漂白土+活活性炭吸附劑灌胃性炭吸附劑灌胃HP或或HP+HD甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍+CTX規(guī)范治療規(guī)范治療補(bǔ)液

8、利尿補(bǔ)液利尿其他抗氧化、清其他抗氧化、清除氧自由基藥物除氧自由基藥物對(duì)癥支持處理對(duì)癥支持處理20%甘露醇甘露醇+莫莫沙必利導(dǎo)瀉沙必利導(dǎo)瀉血漿灌流Comparison between kidney and continuous plasma perfusion for paraquat eliminationLi GQ, et al. Am J Med Sci. 2014,3:195 灌流強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響金魁，等. 中華危重病急救醫(yī)學(xué). 2015,4:263灌流強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響金魁，等. 中華危重病急救醫(yī)學(xué). 2015,4:263灌流強(qiáng)度對(duì)預(yù)后影響金魁，等. 中華危重病急救醫(yī)學(xué). 2015,4:26

9、3HP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26HP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26HP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響Gao Y, et al. J Int Med Res. 2015, 1:26劉鵬，等. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志. 2011, 4:266HP聯(lián)合CVVH對(duì)預(yù)后影響藥物強(qiáng)化治療Lin JL, et al. Crit Care Med. 2006, 2:368藥物強(qiáng)化治療Lin JL, et al. Crit Care Med. 2006, 2:368希望與困惑輕

10、癥（5-20mL）規(guī)范治療多能治愈；重癥療效欠佳，有觀點(diǎn)認(rèn)為血PQ濃度超過(guò)30mgL，無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短，是否及時(shí)進(jìn)行血液凈化，使用何種凈化方式，均不能改變預(yù)后；早期強(qiáng)化HP聯(lián)合其他血液凈化治療可改善服毒劑量較少患者的預(yù)后，延長(zhǎng)服毒劑量較大患者的生存時(shí)間，對(duì)是否能提高最終生存率尚有很大爭(zhēng)議；多數(shù)醫(yī)院普遍缺乏有效的定量檢測(cè)方法設(shè)備。灌流的幾個(gè)問(wèn)題毒物向周?chē)M織分布較快，分布到肺的時(shí)間窗口很短，從組織回血液較為緩慢，灌流清除的PQ只占機(jī)體總量的很少部分；盡管血PQ濃度經(jīng)HP治療大幅下降，但肺內(nèi)PQ的清除與血濃度下降相關(guān)性不大；早期血灌時(shí)機(jī)的選擇，比凈化方式選擇更重要，6hr內(nèi)（特別是2hr內(nèi)）應(yīng)用HP治療效果明顯，10-24hr應(yīng)用對(duì)死亡率無(wú)明顯影響；12hr內(nèi)機(jī)體自身清除能力強(qiáng)，絕大多數(shù)百草枯排出，后續(xù)持續(xù)灌流效果有限；活性炭吸附效果優(yōu)于樹(shù)脂，但存在一些問(wèn)題。Gawarammana IB, et al. Br J Clin Pharmacol. 2011, 5:745 方案設(shè)想重癥早期爭(zhēng)分奪秒的處理至關(guān)重要u洗胃、導(dǎo)泄清除腸道內(nèi)毒物u早期灌流清除血液內(nèi)毒