針灸治療知情同意書

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上丘北縣中醫(yī)醫(yī)院針灸治療知情同意書患者姓名性別年齡科室床號病歷號 疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要針灸治療。由于各種醫(yī)學(xué)治療方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)疾病本身的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，病人體質(zhì)的特殊等等原因，均使患者在治療或住院期間可能發(fā)生以下的并發(fā)癥或意外情況，雖然發(fā)生率很低，但是不能完全避免。針灸醫(yī)師將根據(jù)患者的病情及體質(zhì)制定出科學(xué)合理的針灸治療方案，在治療或住院期間盡量避免這些并發(fā)癥或意外情況的發(fā)生。為切實(shí)保證針灸治療的順利進(jìn)行，特向患者及家屬說明，在針灸治療過程中有可能出現(xiàn)的情況。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策 醫(yī)生告知我如下針灸治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒

2、有在此列出。具體的手法技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解此治療可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1）針灸治療效果，直接受多種因素（患者疾病性質(zhì)、病程、個人體質(zhì)差異、單位或家庭支持情況、合并癥、治療周期、積極性、配合程度、休養(yǎng)及在外院診療情況）的影響，可能導(dǎo)致療效達(dá)不到患者及家屬的期望值，甚至無明顯效果；2）針灸治療過程中，由于疾病的自然進(jìn)展出現(xiàn)病情和癥狀的復(fù)發(fā)，加重及在治療過程中出現(xiàn)其他新的疾病屬于正?，F(xiàn)象，非針灸治療造成（如突發(fā)心臟病、中風(fēng)、面癱等疾?。?；3）不能提供半年內(nèi)有效輔助檢查結(jié)果且拒

3、絕進(jìn)一步有效輔助檢查，并強(qiáng)烈要求先行治療經(jīng)勸說無效的患者，一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬承擔(dān)；4）針灸治療過程中，個別患者有可能出現(xiàn)偶發(fā)暈針(針刺過程中病人突然發(fā)生頭暈、目眩、心慌、出汗、惡心甚至?xí)炟剩┑那闆r；5）針灸過程中，若因患者隨意更改體位而造成的滯針、斷針，出現(xiàn)紅腫，淤血，后果由患者及其家屬承擔(dān)；6）患者在針刺過程中，醫(yī)生不可避免會刺到血管，出針后有出血，紅腫，淤血現(xiàn)象（特別是眼睛周圍的穴位），這屬正?，F(xiàn)象，一到兩周后就會自己吸收，消失。7）拔罐后，有可能會出現(xiàn)皮膚瘙癢，表皮脫落，并且有潮紅、紫紅、紫黑、暗紅等色印，色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡、血泡等，均屬正常情況；8）灸法治療后，有可能會有紅

4、印等色素沉著，甚至出現(xiàn)水泡等，均屬正常情況；9）針灸，火罐，推拿按摩均會使皮膚表面產(chǎn)生輕微疼痛，屬正?，F(xiàn)象；10）針灸治療過中或治療結(jié)束時(shí)，患者及家屬不得擅自取出針灸針；所造成的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及家屬自行承擔(dān)；11）針灸治療過程中，若患者不配合治療或發(fā)現(xiàn)患者病情不適合進(jìn)行針灸治療，則隨時(shí)終止針灸治療；12）行動不便及神智欠佳的患者在治療期間必須有家屬陪同；如因此造成的任何風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及其家屬承擔(dān)；13）治療期間患者及家屬不得在無針灸醫(yī)師允許，指導(dǎo)下擅自調(diào)試，使用任何醫(yī)療儀器；如因此造成的任何風(fēng)險(xiǎn)和后果由患者及其家屬承擔(dān)；14）在本科室針灸治療期間內(nèi)，不得在其他任何醫(yī)療，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行同

5、時(shí)診療，否則出現(xiàn)任何不良不適反應(yīng)、與科室無關(guān)，并且本科室對其本人出現(xiàn)的任何不良，不適反應(yīng)免責(zé)；15）患者空腹、飲酒、過飽、血壓異常、體質(zhì)虛弱等情況下醫(yī)師將不予治療。 16）患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 17）其他不可預(yù)見的意外情況；18）其他備注： 2我理解醫(yī)護(hù)人員將密切觀察我的病情變化，盡量避免和減少上述情況，一旦發(fā)生上述不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員將會積極采取對應(yīng)措施，需要我及家屬的協(xié)助配合?；颊咧檫x擇1、醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施針灸治療的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)之相關(guān)信息。2、針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。3、我了解針灸治療可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。4、我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)介紹病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。5、緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的急險(xiǎn)外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他急險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生