臨床路徑系統(tǒng)概要設(shè)計(jì).docx

1、1.臨床路徑系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能1.1臨床路徑系統(tǒng)的說(shuō)明本系統(tǒng)由臨床醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)務(wù)科專家配合使用，是電子病歷系統(tǒng)和臨床知識(shí)庫(kù)的一個(gè)重要組成部分，它包含了“專家配置管理、臨床路徑執(zhí)行、統(tǒng)計(jì)查詢”等主要功能。1.2臨床路徑系統(tǒng)的業(yè)務(wù)用例圖1.3臨床路徑系統(tǒng)劃分的子模塊功能簡(jiǎn)述子模塊名稱受控病種受控病種定義納入臨床路徑管理的病種，并與ICD10.ICD-9-CM-3編碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)；另外，提供病種對(duì)應(yīng)并發(fā)癥維護(hù)功能；1.4.2路徑導(dǎo)入醫(yī)生提交入院診斷，調(diào)用臨床路徑入徑接口；1. 入徑接口判斷當(dāng)前提交的診斷是否符合為臨床路徑病種；若是則彈出臨床路徑入徑提示，提醒入徑；醫(yī)生選擇入徑則彈出臨床路徑入徑向?qū)?；醫(yī)生

2、若選擇不入徑,則需要選擇不入徑原因。疾病診斷選擇疾病名稱:（輸入拼音代碼或ICD10）所屬專科疾病名稱ICD101080.001婦科輸卵管妊娠子宮頸惡性腫瘤000.101C53.902子宮平滑肌瘤D25.902子宮腺肌瘤N80.003呼吸內(nèi)科肺栓塞126.901慢性阻塞性肺疾病J44.901沙門氏菌性腸炎A02.004細(xì)菌性肺炎J15.901支氣管哮喘J45.903內(nèi)分泌科惡性突眼（Graves*突眼）（浸帝E05.003+庫(kù)欣綜合征E24.901彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機(jī)能E05.003+眼型格林氏?。ń?rùn)性突眼）E05.003+神經(jīng)內(nèi)科重癥肌無(wú)力G70.001癲癇G40.901腎臟內(nèi)科IgA

3、腎病N02.801急性腎功能不全N17.903急性腎功能衰竭N17.901急性腎炎綜合征N00.903狼瘡性腦炎M32.101+消化內(nèi)科膽囊管結(jié)石K80.504確認(rèn)（Q）取消（C）L1Q4床云薄二-路徑準(zhǔn)入評(píng)估.社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑安排表患者姓名：云嵐性別：女年齡：24門診號(hào):住院號(hào):000000041選擇病神名稱第一診斷路徑名稱標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)日汪區(qū)獲得性!廠社區(qū)獲得性肺炎如宿性肺炎社區(qū)獲得性肺炎-低14序確認(rèn)指標(biāo)內(nèi)容2030405010202072.發(fā)雄。V3.肺實(shí)變怵征和(或)聞及濕性啰音。V4.白細(xì)胞數(shù)量10X109/L完成住院大病歷盛染性疾病飾查（包括乙肝、眼符A+B超測(cè)角煎審率

4、免痕四項(xiàng)AHIV免員己執(zhí)行2010.12.22嚴(yán)部己執(zhí)行2010.12.22產(chǎn)部己執(zhí)行2010.12.22產(chǎn)靜未執(zhí)行未執(zhí)行未執(zhí)行未執(zhí)行未執(zhí)行炭未執(zhí)行未執(zhí)行未執(zhí)行巳己己己己己己己2010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.21各注：I過(guò)潭I美閉（QI1.4.4變異跟蹤1）臨床路徑入徑病人執(zhí)行醫(yī)囑時(shí),若醫(yī)囑項(xiàng)目延期執(zhí)行、拒絕執(zhí)行，或執(zhí)行的醫(yī)囑不在路徑醫(yī)囑范圍內(nèi)時(shí),系統(tǒng)提示變異，并彈出變異單填寫界面；2）變異單填寫界面，醫(yī)生選擇變

5、異原因后提交；3）若不填寫變異原因，則不允許提交醫(yī)囑。路徑變異記錄單NO.19臨床路徑變異記錄單黃翠山=老年性白內(nèi)障（單眼）于【2010年12月23日即/【?；顒?dòng)調(diào)整與路徑調(diào)整。其他調(diào)笠】發(fā)生變異，導(dǎo)致變異內(nèi)容：|1、手術(shù)日變更:2010.12.24-2010.12.25變異影響:并發(fā)癥如下:原因如下:變異因素病人因素選原因內(nèi)容主少選并發(fā)癥名稱1-住院前己有近期檢查結(jié)果r廠人工晶體未植入，移位V需進(jìn)一步除外其他疾病r廠手術(shù)角膜水腫，視力恢復(fù)差r院內(nèi)感染-醫(yī)囑變更及未執(zhí)行廠術(shù)后繼發(fā)青光眼r該痛人拒絕（或要求）做該項(xiàng)檢查r廠術(shù)后前房積血廠4.眼內(nèi)感染r可眼內(nèi)感染廠術(shù)后并發(fā)癥需增加藥物rr病情變化增

6、加醫(yī)囑r廠醫(yī)保費(fèi)用問(wèn)題rr病人或病人家屬拒絕（或要求）出院rr手術(shù)并發(fā)癥-醫(yī)囑變更及未執(zhí)行rr其他-醫(yī)囑變更及未執(zhí)行Fv護(hù)士簽名：主治簽名：嚴(yán)靜操作時(shí)間:2010-12-2316:47操作工號(hào)：嚴(yán)靜1.4.5出徑處理1）已入徑病人在路徑執(zhí)行結(jié)束后，出院日進(jìn)行出徑處理；2）出徑后病人退出臨床路徑管理。（如有變異情況發(fā)生，可由醫(yī)生主觀選擇是否正常出徑，非正常出徑需填寫對(duì)應(yīng)的變異單）老年性白內(nèi)障（單眼）一出徑評(píng)估表標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：5-6天患者姓名:楊華峰性別：g年齡：68住院號(hào)：00110027責(zé)任醫(yī)師【HMBF】于【12010.12.23，對(duì)病人路徑做【r正常出徑c異常出徑】處理。出徑驗(yàn)證結(jié)果：變異

7、原因|1、存在未執(zhí)行（必選）的診療活動(dòng)【74】條和重點(diǎn)醫(yī)囑（必選及多選一）【12】條；2、出徑日期2010-12-23-標(biāo)準(zhǔn)出院日2010-12-26=提前3夭出徑出徑評(píng)估指標(biāo):序號(hào)選指標(biāo)內(nèi)容評(píng)估類別必選耳17符合出徑標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)2,1.手術(shù)后反應(yīng)較輕，病情穩(wěn)定；出院標(biāo)準(zhǔn)372.切口閉合好，前房形成；出院標(biāo)準(zhǔn)4|73.眼壓正常，裂隙燈檢查無(wú)明顯異常，人工晶體位置良好。出院標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)（Q）取消（C）定義臨床路徑按照病種定義臨床路徑，包括標(biāo)準(zhǔn)住院日、手術(shù)日、住院調(diào)整日、手術(shù)調(diào)整日等數(shù)據(jù)。維護(hù)評(píng)估指標(biāo)維護(hù)各路徑的評(píng)估指標(biāo)，包括診斷依據(jù)、進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)等。評(píng)估指標(biāo)分全院級(jí)、病種級(jí)、路徑級(jí)三級(jí)；維護(hù)變

8、異原因維護(hù)各病種的變異原因,可按變異因素，變異類別進(jìn)行分類；其中變異因素可分成病人因素、醫(yī)生因素、護(hù)士因素、環(huán)境因素、其他因素等，其中變異類別可以分為院內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)部位感染等;這些都作為數(shù)據(jù)字典允許醫(yī)院擴(kuò)展。變異原因分為全院級(jí)、病種級(jí)兩類；備用項(xiàng)目維護(hù)維護(hù)各病種的備用項(xiàng)目，包括藥品、診療、費(fèi)用、物資。路徑導(dǎo)入提供根據(jù)患者病情人工確定進(jìn)入特定病種臨床路徑管理的功能，可根據(jù)患者的診斷等信息自動(dòng)提示是否需要入徑。路徑執(zhí)行提供臨床路徑的執(zhí)行功能，保存執(zhí)行記錄，根據(jù)臨床路徑和醫(yī)生的選擇，自動(dòng)生成與路徑關(guān)聯(lián)的各類醫(yī)囑和檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單，避免醫(yī)生重復(fù)勞動(dòng)。變異跟蹤系統(tǒng)自動(dòng)跟蹤路徑變異情況，對(duì)于未按

9、路徑標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的項(xiàng)目提供變異單的錄入和保存功能。出徑處理在路徑的出院日，病人經(jīng)評(píng)估后符合出徑條件，即可選擇正常出徑，該病人即退出臨床路徑管理。綜合查詢單病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評(píng)價(jià)表：統(tǒng)計(jì)某個(gè)病種的某個(gè)時(shí)間段內(nèi)的非特異性才旨標(biāo)，包括效率指標(biāo)、效果指標(biāo)、工作量指標(biāo)、抗菌藥物使用指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等;注：此表是衛(wèi)生部要求報(bào)表。1.4臨床路徑系統(tǒng)的邏輯結(jié)構(gòu)圖出徑處理綜合查詢1.4.1專家配置維護(hù)針對(duì)于臨床路徑的各類基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)。1. 受控病種：基于?？品诸惞?jié)點(diǎn)，維護(hù)該?？品诸愊碌牟》N，維護(hù)病種名稱自由輸入且不可重復(fù)及其關(guān)聯(lián)的疾病代碼（ICD-10疾病、含中醫(yī)疾病編碼）、手術(shù)代碼（ICD-9手術(shù)操作編碼）、

10、并發(fā)癥。們石阿UU(15S)PURM/呼成E4)消化內(nèi)“，心血管內(nèi)”WKITM1內(nèi)分網(wǎng)/心心村/Wgl*Jf4I-a44劇解底）簇itAK，丫：wm，更改MUE）I加（X）I行號(hào)第仲岳*所W五毛MgMWN曾科，心畫用，泌fljg/神徑外“/燒傷外”J整形外”J胃麟外Auj甲凱外”腫外” uJU4。歸產(chǎn)利 n五m/眼科U耳鼻岷”:J口B/其它2 急性灸3 H崎息宙4 仃瀛高政5 帳泠疝6 下虹鼻由妖77 金性單統(tǒng)性廉職8 焙節(jié)性早枕腫9 SUVA（JL宓誓遇外XJXWTQVBtOZCXRFBT1骨道外IGYZUIYDU膏道外“FCCLreiuXZJ1Q2GKCE1XSXIZTSWU普遇外”JXD

11、CILfYQIUISGK首通外科JJXjnZXAMLVEE膏通外“RXAnv10個(gè)*.當(dāng)翦牌軸下有1條美聯(lián)記景!p只顯呆E*r顯蜓iB（D*1零科及痛料,尸（ffto2. 定義臨床路徑：根據(jù)維護(hù)的受控病種定義對(duì)應(yīng)的臨床路徑（一個(gè)病種可含多個(gè)臨床路徑,如白內(nèi)障病種可含左眼白內(nèi)障、右眼白內(nèi)障、雙眼白內(nèi)障臨床路徑）。內(nèi)容包括標(biāo)準(zhǔn)住院日、住院調(diào)整、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)日、手術(shù)調(diào)整、活動(dòng)標(biāo)志、費(fèi)用下限、費(fèi)用上限、所屬范圍（公有、私有）0路徑保存后,選擇某條路徑，進(jìn)行：1時(shí)點(diǎn)定義：維護(hù)臨床路徑試點(diǎn)，入院、出院、手術(shù);I路徑定義：根據(jù)維護(hù)的路徑試點(diǎn)，定義各試點(diǎn)的路徑醫(yī)囑項(xiàng)目;1評(píng)估指標(biāo)：定義評(píng)估指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷依據(jù)、

12、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)；J-變異原因：維護(hù)該路徑的變異原因,變異原因分類：病人因素、醫(yī)生因素、護(hù)士因素、環(huán)境因素、其它因素，原因內(nèi)容自由且輸入不可重復(fù)；4參考文件：查看或上傳各路徑的參考文件；1路徑復(fù)制：復(fù)制一條事先維護(hù)好的路徑作為副本;i更改目錄：更改某條路徑所屬的?？苹虿》N目錄；路徑導(dǎo)出：將路徑內(nèi)容導(dǎo)出為excel文件；4患者路徑：預(yù)覽患者路徑內(nèi)容；L滿意度：預(yù)覽患者滿意度調(diào)查表。路徑定義2帶狀,狀,%技雄護(hù)住慶壬生蓄va（x）tffthQj）。時(shí)間結(jié)點(diǎn)taEO=i工作更護(hù)理工作r照護(hù)通知s書寫病歷宿重點(diǎn)醫(yī)點(diǎn)?入院扇第2日侈入院宿第3-6日兮出院日序號(hào)開始時(shí)點(diǎn)I阮曰2入院日3入院日4入院日

13、5入院日6入院日7入院日8入院日9入院日10入院日11入院日12入院日13入院日14入院日15入院日16入院日17入院日18入院日19入院日20入院日21入院日類別期效活動(dòng)內(nèi)容必選停止時(shí)點(diǎn)對(duì)照名稱下移重點(diǎn)醫(yī)胃長(zhǎng)期皮琳科護(hù)wtt護(hù)理工作護(hù)理工作診療工作護(hù)玫工作護(hù)理工作重點(diǎn)醫(yī)囑重寇醫(yī)囑詮療工作重點(diǎn)醫(yī)喟論療工作重點(diǎn)醫(yī)廈診療工作重有醫(yī)廈充點(diǎn)醫(yī)驟重點(diǎn)醫(yī)囑重點(diǎn)醫(yī)囑重奇醫(yī)囑重廉醫(yī)尊重點(diǎn)醫(yī)入Kiewffte耕定護(hù)設(shè)計(jì)劃，堪與護(hù)理紀(jì)親詢伺痛史及體格桂董22S變異原因-2船區(qū)獲得性肺炎一)QI日143床譚子龍1OWD（肺血栓必選停止時(shí)點(diǎn)對(duì)照名稱l5時(shí)間結(jié)點(diǎn)號(hào)入院日3入院后第2-6日今出院前1-3日兮出院日序號(hào)開始

14、時(shí)點(diǎn)期效組妾澎2入院日長(zhǎng)期一二級(jí)護(hù)理（根據(jù)砰清）73入院日臨時(shí)血常代、大ffWttF4入院日臨時(shí)胸片、心電圖、秘聲心動(dòng)陽(yáng)、雙下KPH.8/KF5入院日長(zhǎng)期心電、W.血壓、血氯苴測(cè)（也袤M）r6入院日長(zhǎng)期吸樞（磨妄時(shí)）r7入院日長(zhǎng)期H房休息F8入院日長(zhǎng)期抗瘴冶療P9入院日長(zhǎng)期吟內(nèi)科護(hù)理*炊P10入院日臨時(shí)電第質(zhì)、肝骨功能、血糖、撮m功能、血型、血,F11入院日臨時(shí)CT邊豚諼影、核注掃椅、P活動(dòng)內(nèi)容TF冬尊TT：BNF.免疫斥隊(duì)歪白二董目C、旅即對(duì)照名稱：需現(xiàn)柜壹一11反用，不允許ai麻7|序號(hào)項(xiàng)目類別項(xiàng)目名稱I_1LBILL皿LLLJ序號(hào)項(xiàng)目類別項(xiàng)目名稱I_1LBILL皿LLLJ清夜茶無(wú)鹽、曜、

15、少柚飲食仰臥位很睹多休息，防止眼睛獲勞妥多下來(lái)走幼注意飲食音食二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理藥品規(guī)格劑器，數(shù)H1.000.000.000.000.000.000.000.000.00單位用法持埃性F性_次性持埃性持埃性持埃性持挨性持挾性持讀性選擇規(guī)則必送其一ss一一璉璉多多|S：|保存（）|關(guān)閉（X）|維護(hù)評(píng)估指標(biāo)：選擇專科、病種或路徑后，分別增加、刪除、編輯全院級(jí)、病種級(jí)、路徑級(jí)的評(píng)估指標(biāo)。外科Udddd-3呼吸內(nèi)科S脾血栓栓室塞三I社區(qū)荻得性肺炎3診斷依揀S進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)3出院標(biāo)準(zhǔn)a侵牲ta夏性肺疾病與支氣管擴(kuò)張莊空支氣宣噂hi捫自發(fā)性氣胸Sdddd口消化內(nèi)科，心血管內(nèi)科3腎先內(nèi)科CJ血液內(nèi)科_J內(nèi)分注44I

16、神經(jīng)內(nèi)科頊腫夠內(nèi)科9普通外科1骨利1心的外科_j泌尿外科神經(jīng)外料q整形外科口JU41婦科I產(chǎn)科LJ眼科耳鼻喉科選擇路徑：ftt區(qū)獲很性肺炎70進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)80出院標(biāo)準(zhǔn)60送入標(biāo)魔90出院標(biāo)準(zhǔn)40追斷依據(jù)順序評(píng)伯類別指衍內(nèi)容2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在療期間不需要特殊處理也不11.癥飲好轉(zhuǎn)，體沮正常*2過(guò)72/卜時(shí).1. 第一診斷必須符合ICD-10:J15.901社區(qū)獲得性肺煎疾笳培碼.2, 影像學(xué)提示肺酬灶明顯吸收。4.白蛔帔量10X109/L戒4X109/L,件成不伴細(xì)胞核左移，4.白S103.肺實(shí)變體征和（或何及濕性啰音。501.咳破、咳成.哎原有呼吸道疾病癥松加重,并出球性庾伴成不f205.胸部彩像學(xué)檢孩顯示片狀、斑片扶深潤(rùn)性陰彩或間質(zhì)性改變。S$bfkXsag路路路bxSSS7TF-更改目滎也|增加（A）更改目滎也