《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征基層合理用藥指南》（2021）要點(diǎn)匯總

1、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征基層合理用藥指南（2021）要點(diǎn)    一、疾病概述非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）根據(jù)心肌損傷生物標(biāo)志物主要為心臟肌鈣蛋白（cTn）測(cè)定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞（UA），后者包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛和變異型心絞痛。UA與NSTEMI的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相似，但嚴(yán)重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，并可定量檢測(cè)到心肌損傷的生物標(biāo)志物。  NSTE-ACS患者治療策略包括藥物保守治療和血運(yùn)重建治療，血運(yùn)重建治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

2、（PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。二、藥物治療原則NSTEMI的藥物治療主要是減輕心絞痛癥狀、延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展為主，包括抗缺血治療、抗血小板治療、抗凝治療及調(diào)脂治療、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑等改善患者預(yù)后的治療等。具體情況見(jiàn)表1。（一）抗缺血治療抗心肌缺血藥物包括硝酸酯類藥物、受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑等。1. 硝酸酯類：2. 尼可地爾：3. 受體阻滯劑：4. 鈣通道阻滯劑：（二）抗血小板藥物治療抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛。阿司匹林是抗血小板治療的基石，如無(wú)禁忌證，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期口服阿司匹林。一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑，

3、除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個(gè)月。（三）抗凝治療抗凝治療是為了抑制凝血酶的生成和/或活化，減少血栓相關(guān)的事件發(fā)生，抗凝聯(lián)合抗血小板治療比任何單一治療更有效。目前在臨床上常用的抗凝藥物包括肝素和低分子量肝素。（四）其他藥物治療1. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：2. 調(diào)脂治療：三、治療藥物（一）硝酸甘油  硝酸酯類。用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防。禁忌證：禁用于心肌梗死早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)）；嚴(yán)重貧血；青光眼；顱內(nèi)壓增高；對(duì)硝酸甘油過(guò)敏者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：（

4、1）口服：成人一次 0.250.50mg 舌下含服，每5分鐘可重復(fù)1片，直至疼痛緩解。如15min內(nèi)總量達(dá)3次后疼痛持續(xù)存在，應(yīng)立即就醫(yī)。在活動(dòng)或大便之前510min預(yù)防性使用，可避免誘發(fā)心絞痛。（2）靜脈給藥：靜脈滴注，起始劑量510g/min，每 35 分鐘可增加 510g/min，劑量上限一般不超過(guò) 200g/min?；颊邔?duì)本藥的個(gè)體差異很大，靜脈滴注無(wú)固定適合劑量。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（二）硝酸異山梨酯  硝酸酯類。用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防。禁忌證：參考硝酸甘油。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）口服：預(yù)防心絞痛，510mg/次、23 次/d，一日總

5、量 1030mg，由于個(gè)體反應(yīng)不同，需個(gè)體化調(diào)整劑量。舌下給藥，5mg/次，緩解癥狀。（2）靜脈滴注：初始劑量可以從12mg/h 開始，然后根據(jù)患者個(gè)體需要進(jìn)行調(diào)整，最大劑量通常不超過(guò) 810mg/h。但當(dāng)患者合并心力衰竭時(shí)，可能需要加大劑量，達(dá)到10mg/h，個(gè)別病例甚至可高達(dá)50mg/h。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（三）單硝酸異山梨酯  硝酸酯類。用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防。禁忌證：參考硝酸甘油。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）口服：片劑，1020mg/次，23次/d；緩釋制劑，4050mg/次、1次/d。（2）靜脈給藥：以12mg/h開始靜脈滴注，根據(jù)反應(yīng)調(diào)

6、節(jié)劑量，最大劑量為 810mg/h。劑量需個(gè)體化。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（四）尼可地爾  鉀通道開放劑。用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防。禁忌證：禁用于對(duì)尼可地爾、煙酸過(guò)敏者。注射劑禁用于嚴(yán)重肝腎功能障礙；嚴(yán)重腦功能障礙；嚴(yán)重低血壓或心原性休克；艾森曼格綜合征或原發(fā)性肺動(dòng)脈高血壓；右心室梗死；脫水；神經(jīng)性循環(huán)衰弱；閉角型青光眼患者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）口服：成人5mg/次、3次/d，根據(jù)癥狀輕重可適當(dāng)增減。（2）靜脈滴注：尼可地爾溶于0.9%氯化鈉注射液或 5% 葡萄糖注射液中制成0.01%0.03% 溶液。以 2 mg/h 為起始劑量，可根據(jù)癥狀適當(dāng)增減劑量

7、，最大劑量不超過(guò)6mg/h。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（五）美托洛爾  受體阻滯劑。減慢心率，改善心肌缺血，用于心絞痛、心肌梗死的治療。禁忌證：禁用于心原性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯；不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓）；有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓；心率<45 次/min、PQ 間期>0.24s 或收縮壓<100 mmHg的懷疑急性心肌梗死的患者；伴有壞疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病患者；對(duì)本品中任何成分或其他受體阻滯劑過(guò)敏者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：急性心肌梗死及UA，在無(wú)禁忌證的情況下，主張?jiān)谠缙?，即最初的幾小時(shí)內(nèi)使用

8、。可先靜脈注射美托洛爾2.55.0mg（2min內(nèi)），每5 分鐘一次，共 3 次，總劑量為 1015mg。之后15min 開始口服 2550mg，每 612 小時(shí) 1 次，共2448h，然后口服50100mg/次、2次/d。急性心肌梗死發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)若無(wú)禁忌可靜脈使用美托洛爾，方法同上。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（六）比索洛爾  受體阻滯劑。減慢心率，改善心肌缺血，用于心絞痛、心肌梗死的治療。禁忌證：禁用于急性心力衰竭或處于心力衰竭失代償期需用靜脈注射正性肌力藥物治療者；心原性休克；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房傳導(dǎo)阻滯；引起癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓；嚴(yán)重支氣管哮喘；

9、嚴(yán)重的外周動(dòng)脈閉塞疾病和雷諾綜合征；未經(jīng)治療的嗜鉻細(xì)胞瘤；代謝性酸中毒；對(duì)比索洛爾過(guò)敏者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服。通常5mg/次、1次/d，按需要調(diào)整劑量，最多不超過(guò)一日10mg。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（七）阿替洛爾  受體阻滯劑。減慢心率，改善心肌缺血，用于心絞痛、心肌梗死的治療。禁忌證：禁用于二、三度心臟傳導(dǎo)阻滯；心原性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服。成人常用量：起始6.2512.5mg/次、2 次/d，按需要及耐受量漸增至50200mg/d。腎功能損害時(shí)，肌酐清除率<15ml·min-1&

10、#183;（1.73m2）-1者，25mg/d；肌酐清除率為1535ml·min-1·（1.73m2）-1者，最多50mg/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（八）硝苯地平  鈣通道阻滯劑。用于NSTE-ACS、變異型心絞痛的治療。禁忌證：禁用于心原性休克；妊娠期與哺乳期婦女；對(duì)硝苯地平過(guò)敏者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服，起始劑量10mg/次、3次/d，常用維持劑量為1020mg/次、3次/d。最大劑量不宜超過(guò)120mg/d。緩釋制劑2040mg/次、2次/d。控釋制劑3060mg/次、1次/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（九）氨氯地平  

11、;鈣通道阻滯劑。用于NSTE-ACS、變異型心絞痛的治療。禁忌證：禁用于對(duì)二氫吡啶類鈣通道阻滯劑藥物過(guò)敏、嚴(yán)重低血壓者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：治療心絞痛起始劑量為510mg/次、1次/d。老年及肝功能不全的患者建議使用較低劑量治療。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十）左旋氨氯地平  鈣通道阻滯劑。用于NSTE-ACS、變異型心絞痛的治療。禁忌證：對(duì)二氫吡啶類鈣通道阻滯劑過(guò)敏的患者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服，初始劑量為2.5mg/次、1 次/d；根據(jù)患者的臨床反應(yīng)，可將劑量增加，最大可增至5 mg/次、1次/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十一）非洛地平

12、 鈣通道阻滯劑。用于NSTE-ACS、變異型心絞痛的治療。禁忌證：禁用于失代償性心力衰竭；急性心肌梗死；妊娠期婦女；不穩(wěn)定性心絞痛患者；對(duì)非洛地平及該藥物中任意成分過(guò)敏者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服。起始劑量2.5mg/次、2次/d；維持劑量5或10mg/次、1次/d。緩釋制劑起始劑量 5 mg/次、1次/d，維持劑量5或10mg/次、1次/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十二）地爾硫   鈣通道阻滯劑。用于 NSTEMI、變異型心絞痛的治療。禁忌證：禁用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征或二或三度房室傳導(dǎo)阻滯（已安置心臟起搏器者除外）；低血壓（收縮壓<90

13、mmHg）；心率<50次/min；充血性心力衰竭；對(duì)地爾硫過(guò)敏者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服，起始劑量3060mg/次、34次/d，餐前及睡前服藥，如需增加劑量，每日劑量不超 過(guò)360mg/d。緩釋制劑90180mg/次、1次/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十三）維拉帕米  鈣通道阻滯劑。用于 NSTEMI、變異型心絞痛的治療。禁忌證：禁用于嚴(yán)重左心室功能不全；低血壓（收縮壓<90mmHg）或心原性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征（已安裝心臟起搏器者除外）、二、三度房室阻滯（已安裝心臟起搏器者除外）；心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)患者合并房室旁路通道；已知對(duì)鹽酸維拉帕米過(guò)敏者

14、。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服，80120mg/次、3次/d。緩釋制劑，起始120或180mg/次、1次/d，按需要及耐受情況可逐步增加劑量至120或180mg/次、2次/d，或240mg/次、1次/d?？偭坎怀^(guò)480mg/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十四）阿司匹林  抗血小板藥?？寡“寰奂?，改善預(yù)后。用于預(yù)防NSTE-ACS血栓形成。禁忌證：禁用于對(duì)乙酰水楊酸和含水楊酸的物質(zhì)過(guò)敏者，尤其是出現(xiàn)哮喘、血管神經(jīng)性水腫或休克者；胃十二指腸潰瘍；出血體質(zhì)；血友病或血小板減少癥。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服，腸溶片應(yīng)飯前用適量水送服。應(yīng)用小劑量，75150mg

15、/次、1次/d。降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，建議首次劑量300mg，嚼碎后服用以快速吸收，以后100200mg/d。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十五）氯吡格雷  抗血小板藥。抗血小板聚集，改善預(yù)后。用于預(yù)防NSTE-ACS血栓形成。禁忌證：禁用于對(duì)氯吡格雷或任何成分過(guò)敏者；嚴(yán)重肝臟損害；活動(dòng)性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服。新近心肌梗死，75mg/次、1次/d；非 ST段抬高型心肌梗死，負(fù)荷劑量300mg，繼之 75mg/次、1次/d，建議服用12個(gè)月（同時(shí)長(zhǎng)期服用阿司匹林）。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十六）替格瑞洛 &

16、#160;抗血小板藥物?？寡“寰奂纳祁A(yù)后。用于預(yù)防NSTE-ACS血栓形成，與阿司匹林聯(lián)合使用。禁忌證：禁用于對(duì)替格瑞洛及制劑中任何輔料成分過(guò)敏者；活動(dòng)性病理性出血（如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血）的患者；有顱內(nèi)出血病史者；重度肝臟損害患者。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服?？稍陲埱盎蝻埡蠓?。起始劑量為單次負(fù)荷量180mg，此后90mg/次、2次/d。除非有明確禁忌，替格瑞洛應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合使用藥。在服用首劑負(fù)荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為75100mg/次、1次/d。已經(jīng)接受過(guò)負(fù)荷劑量氯吡格雷的ACS患者，可以開始使用替格瑞洛。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十七）肝素  

17、;抗凝藥。用于治療NSTE-ACS等疾病血栓形成和復(fù)發(fā)。禁忌證：禁用于對(duì)肝素過(guò)敏者；有自發(fā)出血傾向者；血液凝固遲緩者（如血友病、紫癜、血小板減少）；潰瘍?。粍?chuàng)傷；產(chǎn)后出血者；嚴(yán)重肝功能不全者。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）深部皮下注射：首次5 00010 000U，以后每8小時(shí)8 00010 000U或每12小時(shí)15 00020 000 U；每24小時(shí)總量30 00040 000U，一般均能達(dá)到滿意的效果。（2）靜脈注射：首次5 00010 000U，之后按體重每4小時(shí)100U/kg，用氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用。（3）靜脈滴注：20 00040 000U/d，加至氯化鈉注射液1

18、000ml 中持續(xù)滴注。滴注前可先靜脈注射5 000 U作為初始劑量。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十八）低分子量肝素  抗凝藥。用于治療 NSTE-ACS 等疾病血栓形成和復(fù)發(fā)。禁忌證：禁用于對(duì)低分子量肝素過(guò)敏者；使用低分子量肝素誘發(fā)血小板減少癥者；凝血功能嚴(yán)重異?；颊?；有出血危險(xiǎn)的器官損傷（消化道潰瘍、視網(wǎng)膜病變、出血綜合征、出血性腦血管意外等）；急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（與人工假肢有關(guān)的除外）；患有腎病和胰腺病變、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后期患者。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：皮下注射，通常的注射部位是腹壁的前外側(cè)，左右交替。治療血栓栓塞性疾?。好咳?次皮下給藥

19、，通常療程為 710d。由于不同生產(chǎn)廠家的低分子量肝素鈉制劑工藝不同，平均分子量、抗a抗a比值均不同，使用劑量應(yīng)按照各藥品說(shuō)明書給藥（根據(jù)體重及腎功能調(diào)整藥物劑量）。本品嚴(yán)禁肌內(nèi)注射。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（十九）辛伐他汀  調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥。用于高膽固醇血癥和混合型高脂血癥的治療，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者的二級(jí)預(yù)防。禁忌證：禁用于對(duì)辛伐他汀或所含輔料過(guò)敏者；活動(dòng)性肝臟疾病或無(wú)法解釋的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高；妊娠期及哺乳期婦女。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服。（1）高膽固醇血癥患者：初始劑量1020mg/次，晚間頓服。（2）心血管事件高危人群

20、：推薦初始劑量2040mg/次，晚間頓服。調(diào)整劑量應(yīng)間隔4周以上。（3）純合子家族性高膽固醇血癥患者：推薦40mg/次，晚間頓服；或80mg/d，分早晨20mg、午間20mg和晚間40mg服用。（4）腎功能不全患者：慢性腎臟病13期者無(wú)需調(diào)整劑量，慢性腎臟病4期者減量，慎用。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（二十）阿托伐他汀  調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥。用于高膽固醇血癥和混合型高脂血癥的治療，ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。禁忌證：參考辛伐他汀。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服。（1）原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型高脂血癥：初始劑量10mg/次、1次/d。（2）雜合子型家族性高膽固醇血癥：初

21、始劑量為10mg/次、1次/d。逐步加量（間隔4周）至40mg，如仍不滿意，可將劑量增加至80mg/次、1次/d或加用膽酸螯合劑。（3）純合子型家族性高膽固醇血癥：1080mg/次、1次/d。（4）預(yù)防性用于存在冠心病危險(xiǎn)因素的患者：10mg/次、1次/d。（5）老年人無(wú)需調(diào)整劑量。腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（二十一）瑞舒伐他汀  調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥。用于高膽固醇血癥和混合型高脂血癥的治療，ASCVD患者的二級(jí)預(yù)防。禁忌證：參考辛伐他汀。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：（1）對(duì)需要更強(qiáng)效地降低LDL-C的患者起始劑量可考慮10mg/次、1次/d。

22、如有必要，可在治療4周后調(diào)整劑量。一日最大劑量為20mg。（2）年齡65歲的老年人、甲狀腺功能低下患者應(yīng)注意肌酶的升高，降低起始劑量，調(diào)整劑量時(shí)應(yīng)慎重。（3）腎功能不全患者：慢性腎臟病13期者無(wú)需調(diào)整劑量，慢性腎臟病4期者禁用。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（二十二）非諾貝特  調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥。用于高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥的治療。禁忌證：禁用于肝腎功能不全者；膽囊疾病史；膽石癥；原發(fā)性膽汁性肝硬化；不明原因的肝功能持續(xù)異常；哺乳期婦女及兒童。不良反應(yīng)及處理：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服，0.1g/次、3次/d，維持量0.1g/次、13次/d，用餐時(shí)服。妊

23、娠期婦女應(yīng)用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。老年人如有腎功能不全需適當(dāng)減少劑量。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（二十三）依折麥布  調(diào)脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥。用于原發(fā)性高膽固醇血癥、純合子家族性高膽固醇血癥的治療。禁忌證：禁用于活動(dòng)性肝病，或不明原因的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的患者及妊娠期婦女。不良反應(yīng)：劑型和規(guī)格：用法和用量：口服。（1）成人：10mg/次、1次/d?？蓡为?dú)服用或與他汀類聯(lián)合應(yīng)用，可在一日內(nèi)任何時(shí)間服用，可空腹或與食物同時(shí)服用。（2）尚無(wú)妊娠期及哺乳期婦女的臨床用藥資料，慎用。（3）老年患者無(wú)需調(diào)整劑量。（4）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量。藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物相互作用：（二十四）卡托普利  ACEI類。用于