內(nèi)科學(xué)：肺炎

1、 肺炎肺炎pneumoniapneumonia 概述概述 指包括終末氣道、指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。Definition 1.1.世界范圍內(nèi)：世界范圍內(nèi)：Respiratory tract infections 是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題。2.肺炎的發(fā)病率肺炎的發(fā)病率和死亡率高。和死亡率高。Epidemiology我國(guó)居民死亡原因順位我國(guó)居民死亡原因順位 城城 市市農(nóng)農(nóng) 村村順位順位原因原因死亡率死亡率(/10萬(wàn)萬(wàn))死亡率死亡率(/10萬(wàn)萬(wàn))原因原因順位順位1惡性腫瘤惡性腫瘤135.59/10萬(wàn)萬(wàn)1呼吸系病呼吸系病133.42/1

2、0萬(wàn)萬(wàn)2腦血管病腦血管病111.01/10萬(wàn)萬(wàn)2腦血管病腦血管病112.60/10萬(wàn)萬(wàn)3心臟病心臟病95.77/10萬(wàn)萬(wàn)3惡性腫瘤惡性腫瘤105.36/10萬(wàn)萬(wàn)4呼吸系病呼吸系病72.64/10萬(wàn)萬(wàn)4心臟病心臟病77.72/10萬(wàn)萬(wàn)5 損傷和中毒損傷和中毒31.92/10萬(wàn)萬(wàn)5損傷和中毒損傷和中毒63.69/10萬(wàn)萬(wàn)美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料美國(guó)的社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)資料n社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬(wàn)例次萬(wàn)例次 n列美國(guó)死亡順位的第列美國(guó)死亡順位的第6位位 n列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 n每年發(fā)生每年發(fā)生560萬(wàn)例次的萬(wàn)例次的CAP死

3、亡率：死亡率： 門診門診 15 住院住院 12 ICU 40%肺炎發(fā)生率和病死率高的原因肺炎發(fā)生率和病死率高的原因n病原體變遷病原體變遷 n易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等） n院內(nèi)感染增加院內(nèi)感染增加 n病原學(xué)診斷困難病原學(xué)診斷困難 n不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加 n部分人群貧困化加劇部分人群貧困化加劇Etiologyn肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素：病原體病原體宿宿 主主肺肺 炎炎數(shù)量多數(shù)量多,毒力強(qiáng)毒力強(qiáng)免疫防御系統(tǒng)損害免疫防御系統(tǒng)損害分分 類

4、類n 解剖分類解剖分類 n 病因分類病因分類 n 發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類發(fā)病場(chǎng)所和宿主狀態(tài)分類解剖分類解剖分類nLobar pneumonia nLobular pneumonia nInterstitial pneumonia大葉性肺炎大葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎按病原體分類按病原體分類1. 細(xì)菌性肺炎（細(xì)菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2. 非典型病原體所致肺炎：支原體等非典型病原體所致肺炎：支原體等 3. 病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia） 4. 真菌性肺炎真菌性肺炎 ( ( fungal pneumon

5、ia） 5. 其他病原體所致肺炎其他病原體所致肺炎: 原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等患病環(huán)境、宿主狀態(tài)分類：患病環(huán)境、宿主狀態(tài)分類：n社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia, CAP) n醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) n護(hù)理院獲得性肺炎（護(hù)理院獲得性肺炎（Nursing Home Acquired Pneumonia, NHAP）n免疫低下宿主肺炎免疫低下宿主肺炎(immunocompromised host pneumonia, ICHP） Diagnosisn 確定肺炎

6、診斷確定肺炎診斷 n 評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度 n 確定病原體確定病原體病史和體格檢查病史和體格檢查n必須回答必須回答“5w”nWho，when ， where ，why and Hown體檢必須全面、細(xì)致，除詳細(xì)胸部體檢體檢必須全面、細(xì)致，除詳細(xì)胸部體檢外，要特別注意全身狀況和肺外體征外，要特別注意全身狀況和肺外體征影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查nX線檢查是診斷肺炎的重要依據(jù)。線檢查是診斷肺炎的重要依據(jù)。nCT對(duì)揭示病變性質(zhì)，隱匿部位病變和其對(duì)揭示病變性質(zhì)，隱匿部位病變和其他伴隨改變很有幫助。他伴隨改變很有幫助。nB超用于探測(cè)胸腔積液和貼近胸壁的實(shí)質(zhì)超用于探測(cè)胸腔積液和貼近胸壁的實(shí)質(zhì)病灶，并可指導(dǎo)穿刺

7、抽液和經(jīng)胸壁穿刺病灶，并可指導(dǎo)穿刺抽液和經(jīng)胸壁穿刺活檢活檢病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查n鏡檢與培養(yǎng)是傳統(tǒng)的、但迄今仍是最基鏡檢與培養(yǎng)是傳統(tǒng)的、但迄今仍是最基本和最重要的病原學(xué)診斷技術(shù)。本和最重要的病原學(xué)診斷技術(shù)。n標(biāo)本質(zhì)量及其采集是影響診斷特異性和標(biāo)本質(zhì)量及其采集是影響診斷特異性和敏感性的重要環(huán)節(jié)敏感性的重要環(huán)節(jié)確定病原體n痰：標(biāo)本采集方便，最常用。痰：標(biāo)本采集方便，最常用。 n纖支鏡或人工氣道吸引纖支鏡或人工氣道吸引 n防污染樣本毛刷防污染樣本毛刷 n支氣管肺泡灌洗（支氣管肺泡灌洗（BALBAL） n經(jīng)皮細(xì)針抽吸經(jīng)皮細(xì)針抽吸 n血及胸腔積液培養(yǎng)血及胸腔積液培養(yǎng)n免疫學(xué)檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè)n分子生物學(xué)技術(shù)分

8、子生物學(xué)技術(shù)病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用！病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用！什么是合格的痰標(biāo)本？n標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標(biāo)本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢 n標(biāo)本應(yīng)該來(lái)源于下呼吸道標(biāo)本應(yīng)該來(lái)源于下呼吸道 n涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞涂片鏡檢：鱗狀上皮細(xì)胞10/10/低倍視野低倍視野, ,白細(xì)胞白細(xì)胞2525個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞1 12.52.5 痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率養(yǎng)的陽(yáng)性率 如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果n痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度痰培養(yǎng)：細(xì)菌濃度107cfu/ml，或連續(xù)分離到或連

9、續(xù)分離到相同的細(xì)菌，濃度相同的細(xì)菌，濃度105106 cfu/ml ，兩次以上。兩次以上。 n防污染樣本毛刷和防污染防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本：細(xì)菌濃的標(biāo)本：細(xì)菌濃度度103cfu/ml 。 n經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本：細(xì)菌濃度105cfu/ml 。 nBAL：細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度104cfu/ml 可判斷為致病菌的：可判斷為致病菌的：CAPCAP的常見(jiàn)致病原的常見(jiàn)致病原 門診患者門診患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體 （為（為50歲以下健康成人中最常見(jiàn)致病原）歲以下健康成人中最常見(jiàn)致病原）流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎衣原體呼吸

10、道病毒呼吸道病毒非非ICU-住院患者住院患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體肺炎衣原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌吸入性細(xì)菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒呼吸道病毒ICU患者患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌G- 桿菌桿菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌確定肺炎診斷確定肺炎診斷 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。 2. 發(fā)熱發(fā)熱 3. 肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音肺實(shí)變體征或（和）濕性啰音 4.WB

11、C10109/L或4 4109/L 5. 胸部胸部X X線檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，線檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液伴或不伴有胸腔積液 以上以上1-41-4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5 5項(xiàng)并除外肺部其它疾病項(xiàng)并除外肺部其它疾病 除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病 鑒別診斷鑒別診斷n肺結(jié)核肺結(jié)核 n肺癌肺癌 n急性肺膿腫急性肺膿腫 n肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 n非感染性肺部浸潤(rùn)非感染性肺部浸潤(rùn)社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生指在社區(qū)環(huán)境中機(jī)體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛

12、伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎以以G+ 球菌為主，肺炎球菌占球菌為主，肺炎球菌占40-50% 定定 義義醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院潛伏期，而于入院4848小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后出院后4848小時(shí)內(nèi)發(fā)病的肺炎。呼吸機(jī)相小時(shí)內(nèi)發(fā)病的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最為常見(jiàn)。關(guān)肺炎最為常見(jiàn)。以以G- G- 桿菌為主桿菌為主

13、定定 義義評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療（門診、入院甚或（門診、入院甚或ICU）和給與何種治）和給與何種治療至關(guān)重要！療至關(guān)重要！建議建議CAP住院治療的指標(biāo)住院治療的指標(biāo)n年齡年齡6565歲歲 n存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：免疫低下、酒精存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：免疫低下、酒精中毒、中毒、 慢性心肝腎疾病，糖尿病，腫瘤，慢性心肝腎疾病，糖尿病，腫瘤，貧血等貧血等 n體征異常：意識(shí)障礙、高熱或體溫不升、體征異常：意識(shí)障礙、高熱或體溫不升、 RR30RR30次次/ /分分 、HR 125HR 125次次/ /分、分、 BP90/60mmH

14、g BP90/60mmHg n實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常： WBCWBC2020109/L109/L或或4 4 109/L 109/L 、 紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞比容30% 30% 、動(dòng)脈血?jiǎng)用}血pH 7.30 pH 7.30 、PaO2 PaO2 6060mmHg(mmHg(呼呼吸空氣）吸空氣） 、血肌酐升高，、血肌酐升高，X X線顯示多葉線顯示多葉病變并胸腔積液病變并胸腔積液 建議建議CAP住院治療的指標(biāo)住院治療的指標(biāo)具備上述情形之一具備上述情形之一, ,尤其是兩種情形并存時(shí)尤其是兩種情形并存時(shí)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)1 1 呼吸衰竭需要機(jī)械通氣呼吸衰竭需要機(jī)械

15、通氣 2 感染性休克需要應(yīng)用血管活性藥感染性休克需要應(yīng)用血管活性藥 1呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分2 PaO2/FiO2250 3雙側(cè)或多肺葉受累雙側(cè)或多肺葉受累4意識(shí)障礙定向障礙意識(shí)障礙定向障礙5氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥6白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少7血小板減少血小板減少8低體溫或低血壓低體溫或低血壓重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)凡符合凡符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)或條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎，建議收住重癥肺炎，建議收住ICU治療治療n抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療的統(tǒng)一抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療和靶向治療的統(tǒng)一 細(xì)菌性肺炎應(yīng)在獲得病原學(xué)診斷前盡早（細(xì)菌性肺炎應(yīng)在獲得病原學(xué)診斷前盡早

16、（4小小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，在時(shí)內(nèi)）開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，在48-72小時(shí)后對(duì)病小時(shí)后對(duì)病情再次評(píng)價(jià)，若治療效果不滿意，可根據(jù)病原情再次評(píng)價(jià)，若治療效果不滿意，可根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案，此即靶向治療。學(xué)結(jié)果調(diào)整治療方案，此即靶向治療。n熟悉和掌握抗菌藥物的基本藥理學(xué)知識(shí)熟悉和掌握抗菌藥物的基本藥理學(xué)知識(shí)是合理抗菌治療的基礎(chǔ)是合理抗菌治療的基礎(chǔ)n參考指南、結(jié)合本地區(qū)耐藥情況選擇藥參考指南、結(jié)合本地區(qū)耐藥情況選擇藥物物治療治療抗菌素的選擇抗菌素的選擇 非住院者非住院者既往健康和無(wú)附加危險(xiǎn)因素患者，推薦使用新大環(huán)既往健康和無(wú)附加危險(xiǎn)因素患者，推薦使用新大環(huán)內(nèi)酯類藥物，內(nèi)酯類藥物，多西還素，必要時(shí)根據(jù)

17、當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇多西還素，必要時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，DM，酗酒，惡，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，或性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，或DRSP和感染腸道革蘭氏陰性菌時(shí)和感染腸道革蘭氏陰性菌時(shí) 呼吸道喹諾酮（莫西沙星，左氧氟沙星）呼吸道喹諾酮（莫西沙星，左氧氟沙星） 內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（）流行區(qū)域）流行區(qū)域（耐藥率）（耐藥率）考慮使用推薦的藥物考慮使用推薦的藥物抗菌素的選擇抗菌素的選擇 非非ICUICU患者患

18、者呼吸道喹諾酮呼吸道喹諾酮內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一抗菌素的選擇抗菌素的選擇ICUICU患者患者 n內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉素呼吸道喹諾酮（青霉素過(guò)敏者：呼吸道喹諾酮氨曲南）素呼吸道喹諾酮（青霉素過(guò)敏者：呼吸道喹諾酮氨曲南）n懷疑綠膿桿菌感染懷疑綠膿桿菌感染同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的內(nèi)酰胺類（哌拉西林內(nèi)酰胺類（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星左

19、氧氟左氧氟沙星沙星上述上述內(nèi)酰胺類氨基糖苷類阿奇霉素內(nèi)酰胺類氨基糖苷類阿奇霉素上述上述內(nèi)酰胺類氨基糖苷類具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮內(nèi)酰胺類氨基糖苷類具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過(guò)敏者：氨曲南替代類（青霉素過(guò)敏者：氨曲南替代上述上述內(nèi)酰胺類）內(nèi)酰胺類）n懷疑社區(qū)獲得性感染懷疑社區(qū)獲得性感染加用萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺加用萬(wàn)古霉素或者利奈唑胺 重癥肺炎重癥肺炎 在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營(yíng)養(yǎng)支持。持和營(yíng)養(yǎng)支持。治療后初評(píng)價(jià)治療后初評(píng)價(jià)n有效有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善

20、、體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù)恢復(fù), X 線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。 維持原治療方案。維持原治療方案。 n無(wú)效無(wú)效:癥狀無(wú)改善或加重癥狀無(wú)改善或加重, 或一度改善又惡化?；蛞欢雀纳朴謵夯?。 需分析原因需分析原因, 做必要檢查做必要檢查, 重新調(diào)整治療方案。重新調(diào)整治療方案。治療后治療后4872小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià) 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumoniaDefinition n由肺炎球菌（由肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae)pneumococcal pneumoniae)或稱肺炎鏈球菌或稱肺炎鏈

21、球菌( (streptococcus streptococcus pneumoniae pneumoniae ）引起的肺段或肺葉的急性引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、炎癥實(shí)變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。血痰及胸痛為特征，起病急驟。Etiology肺炎球菌肺炎球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌Pneumonococcus n其主要致病力是細(xì)菌的莢膜 n成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強(qiáng) n兒童致病菌以6、14、19和23型多見(jiàn) n干燥痰中可存活數(shù)月 n對(duì)陽(yáng)光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫肺泡壁水腫RBCR

22、BC、WBCWBC和纖維和纖維素滲出素滲出 纖維蛋白滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充氣肺泡重新充氣Pathology充血期紅色肝變樣期紅色肝變樣期灰色肝變樣期灰色肝變樣期消散期消散期特點(diǎn)特點(diǎn) 一般不一般不引起組引起組織結(jié)構(gòu)織結(jié)構(gòu)破壞破壞正常肺泡組織肝變樣期的肺泡組織Clinic Manifestationn健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群 n常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史 n多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀 n起病急驟起病急驟 n自然病程自然病程1-21-2周周Cli

23、nic Manifestationn畏寒畏寒 n高熱高熱(high fever) (high fever) n胸痛胸痛(chest pain) (chest pain) n咳鐵銹色痰（咳鐵銹色痰（rusty sputumrusty sputum）Typical SymptomClinic Manifestationn肺實(shí)變體征肺實(shí)變體征 n高熱后出現(xiàn)口唇皰疹高熱后出現(xiàn)口唇皰疹Typical Signsn血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC或中性粒細(xì)胞比例或中性粒細(xì)胞比例 n痰涂片：革蘭氏染色痰涂片：革蘭氏染色 革蘭氏染色陽(yáng)性、革蘭氏染色陽(yáng)性、 帶莢膜的雙球菌帶莢膜的雙球菌 或鏈球菌或鏈球菌 n痰培養(yǎng)痰

24、培養(yǎng)Laboratory ExaminationLaboratory Examination Imageologyn早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。于一肺段的均勻、淡薄片影。 n肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。葉或肺段分布。有支氣管充氣征。 n消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有狀陰影到斑片、點(diǎn)狀影。有“假空洞假空洞”征。征。典型典型x x線表現(xiàn)線表現(xiàn)- - 大葉性肺炎表大葉性肺炎表現(xiàn)現(xiàn)支氣管充氣征支

25、氣管充氣征CT Air-bronchogramComplication n感染性休克感染性休克 n毒血癥或敗血癥毒血癥或敗血癥 n膿胸膿胸 n胸膜炎胸膜炎 n心肌炎心肌炎Diagnosis 癥癥 狀狀 高熱、胸痛和高熱、胸痛和 咳鐵銹色痰等咳鐵銹色痰等體體 征征 口唇皰疹口唇皰疹 肺實(shí)變等肺實(shí)變等典型肺部典型肺部X X線線片片金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷Therapy n抗菌治療抗菌治療 n支持治療支持治療 n并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理抗菌治療抗菌治療n首選青霉素首選青霉素 n近近3 3月使用月使用內(nèi)酰胺類的患者可使用內(nèi)酰胺類的患者可使用喹諾酮類喹諾酮類 n高水平高水平耐藥菌株者可選用萬(wàn)古

26、霉素耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素 n青霉素過(guò)敏者可選用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類青霉素過(guò)敏者可選用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類 n療療5-75-7天，或熱退后天，或熱退后3 3天停藥天停藥或或改靜脈用藥為口改靜脈用藥為口服用藥，維持?jǐn)?shù)日。服用藥，維持?jǐn)?shù)日。支持治療支持治療n臥床休息臥床休息 n營(yíng)養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)支持：高能量、高維生素補(bǔ)給 n對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥處理：退熱、補(bǔ)液等 并發(fā)癥處理并發(fā)癥處理n膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流 n急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣急性呼吸衰竭：氧療、機(jī)械通氣 肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎Mycoplasmal Pneumonia概述概述n大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體大量流行病學(xué)資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支