唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動知識問答

1、唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動知識問答1、什么是職工重大疾病醫(yī)療互助活動?答：職工重大疾病醫(yī)療互助是指工會組織動員廣大職工發(fā)揚團結友愛、互助互濟的集體主義精神，按照權利義務相結合、不以盈利為目的的原則，通過職工個人交費或職工、單位、工會共同負擔等方式籌集資金，在職工遭遇重大疾病時，向職工提供經(jīng)濟幫助的一種群眾性互助互濟活動。2、為什么要開展職工重大疾病醫(yī)療互助活動？職工重大疾病醫(yī)療互助活動是職工之間通過參加互助活動，籌措互助資金，建立互助制度，緩解醫(yī)療負擔，提高醫(yī)療保障水平的由黨委領導,政府（行政）支持，工會運作，職工參與的一項互助互濟活動。之所以開展這項活動,首先是中央有要求。黨的十七大報告

2、明確提出：要加快推進以改善民生為重點的社會建設，加快完善社會保障體系，健全社會救助體系。國務院2009年4月6日出臺的醫(yī)改意見明確指出“鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫(yī)療互助活動。”二是全總、省總有指示。兆國同志在不同場合多次特別強調(diào)：“各地工會應結合自身實際，不斷豐富職工互助互濟保障體系的內(nèi)容，提高解決職工困難的實力和水平”。 省總在2007年和2009年先后下發(fā)了河北省總工會關于在全省開展工會會員重大疾病醫(yī)療互助活動的通知，要求在全省廣大工會會員中開展重大疾病醫(yī)療互助活動。三是市委、市政府有部署。市委、市政府對如何進一步改善民生相繼出臺了一系列政策、措施，把民生問題放在十分突出的地位，市

3、政府將開展職工重大疾病醫(yī)療互助活動作為健全社會保障體系的重要內(nèi)容列入2010年政府工作。四是職工有需求。唐山市近8000名困難職工中，因病導致生活困難的就占48.3%（其中1934名特困職工有82.6%是因病致貧），開展醫(yī)療互助活動，讓廣大職工共同幫助遇到實際困難的職工，能夠有效緩解醫(yī)療費用負擔過重給職工生活帶來的巨大壓力，避免產(chǎn)生新的困難群體。3、開展職工重大疾病醫(yī)療互助有何目的和意義？答：組織職工開展互助互濟活動是工會的一項傳統(tǒng)工作，隨著改革的深入和經(jīng)濟的發(fā)展，職工群眾間的互助互濟形式與內(nèi)容也隨之變化，過去自發(fā)性、分散性和應急性的活動，現(xiàn)已形成制度化、社會化的互助保障機制。推行職工醫(yī)療互助

4、活動，是改善和發(fā)展我市多層次社會醫(yī)療保障體系的客觀要求，是工會組織深入貫徹落實黨的“十七”大會議精神，落實全總“組織起來，切實維權”工作方針，推進構建社會主義和諧社會的重要舉措，是基層工會和廣大職工的迫切要求。工會組織作為黨聯(lián)系職工群眾的橋梁紐帶，必須緊緊圍繞黨的中心工作，從職工群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的切實利益入手，為職工群眾服務、為黨和政府分憂。工會推行的職工重大疾病醫(yī)療互助活動，有利于解決基本醫(yī)療保險與職工實際需求之間的矛盾，對于減輕職工的醫(yī)療負擔、緩解患病職工家庭的經(jīng)濟困難、保障職工的身體健康將起到重要的作用，是一項為黨政分憂、為企業(yè)解愁、為職工排難的重要工作，也是工會在社會主義市場

5、經(jīng)濟條件下實施送溫暖工程的重要內(nèi)容和機制。4、工會舉辦職工重大疾病醫(yī)療互助的宗旨是什么？答：工會是工人階級的群眾組織，代表和維護廣大職工的根本利益，工會舉辦職工重大疾病醫(yī)療互助的宗旨是：第一、為促進經(jīng)濟建設和改革開放服務。通過開展職工醫(yī)療互助，促進社會保障體系健全完善，增強工會組織凝聚力，調(diào)動職工生產(chǎn)積極性，促進經(jīng)濟發(fā)展。第二、為增進職工福利水平服務。工會開展職工醫(yī)療互助，在很大程度上緩解了基本醫(yī)療保險與職工實際需求之間的矛盾，保障和提高了職工福利待遇水平，緩解了部分患病職工的實際困難，使職工無后顧之憂地投入到生產(chǎn)活動中去。第三、為發(fā)展工運事業(yè)服務。工會通過舉辦職工醫(yī)療互助，把廣大職工團結在黨

6、和政府周圍，充分發(fā)揮了橋梁和紐帶作用。這是工會在改革中為職工辦實事的具體體現(xiàn)，促進了工運事業(yè)的發(fā)展。5、職工重大疾病醫(yī)療互助的性質(zhì)特征表現(xiàn)在哪些方面？答：一是群眾性、團體性。醫(yī)療互助活動是廣大職工廣泛參與的一項群眾性的互助活動，以團體的形式加入。二是互濟性。醫(yī)療互助活動需要職工之間發(fā)揚“我為人人，人人為我”的互助互濟精神，用群體的力量為參加互助活動的職工撐起一個醫(yī)療保障的保護傘。三是自愿性。醫(yī)療互助活動是由工會組織廣大職工自愿參加的一項活動，凡是按規(guī)定交納互助金的均在互助范圍之內(nèi)。四是非贏利性。它是工會組織內(nèi)部運作、職工參與的一項互助互濟活動，互助金產(chǎn)生的利息都作為互助金使用，且工會要投入大量

7、的人力、物力、財力保證此項工作順利開展。6、職工醫(yī)療互助的特點？答:低額投入:一年一周期,每期職工交費 40元;高額補助：符合辦法規(guī)定，最高給付互助金三萬元；多種疾病范圍：對十一種重大疾病和一般性住院治療的疾病進行補助;對患特定病種在門診就醫(yī)的也給予補助；手續(xù)簡便，操作規(guī)范,參加、給付都由單位工會辦理手續(xù),方便職工；給付快捷。20天內(nèi)將審批結論通知代理單位,并將補助金發(fā)放到位；全心全意為職工辦事，不以盈利為目的。7、職工醫(yī)療互助與社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險相比有哪些區(qū)別?答：社會基本醫(yī)療保險由國家法律法規(guī)保證，并強制實施。它以維護社會穩(wěn)定為目的，并實行行政化管理；商業(yè)醫(yī)療保險是保險企業(yè)的商

8、業(yè)行為，實行企業(yè)化管理和等價交換原則；而職工重大疾病醫(yī)療互助活動不以盈利為目的，是通過工會組織動員職工自愿參加的互助合作行為，實行民主決策、民主管理、民主監(jiān)督，以幫助解決參加職工特殊困難為目標。加入前不需要體檢，有病無病都可以參加。對無繳費能力的特困職工，工會可以通過“送溫暖”等途徑為職工提供幫助，有條件的也可由單位行政代繳。8、參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的對象和條件是什么？答：凡本市轄區(qū)內(nèi)在機關、企業(yè)、事業(yè)、社會團體以及其他經(jīng)濟組織工作滿1年以上的機關工作人員和在職職工（不包括離退休機關工作人員和職工），按規(guī)定交納互助金，均可在本單位工會的統(tǒng)一組織下以團體形式參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動。

9、該項活動不單獨接受個人加入，團體參加人數(shù)在50人以上的單位，參加人數(shù)必須不少于本單位在冊職工人數(shù)的85；50人以下的單位，職工參加人數(shù)必須為100。9、職工本人參加重大疾病醫(yī)療互助活動應履行哪些手續(xù)？ 答：職工首次申請參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動應向所在單位工會報名登記：職工本人提供身份證；下崗失業(yè)職工可直接在所在社區(qū)工會登記，同時提供下崗證、失業(yè)證或其它證明職工身份的證件和證明或資料；（3）參加了唐山市基本醫(yī)療保險的職工需提供本人醫(yī)?？◤陀〖?；（4）是工會會員的必須提供工會會員證10、單位團體參加重大疾病醫(yī)療互助活動應履行哪些手續(xù)？ 答：單位集體加入由單位提供以下資料：本單位現(xiàn)有在冊人數(shù)報表

10、（當期人數(shù)以當年半年度勞資報表人數(shù)為準）；填寫完整的唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動團體申請表；參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動職工名單的電子版的資料和兩份打印名冊。已參加上期繼續(xù)申報下期的填報唐山市職工重大疾病互助活動團體申請表、唐山市重大疾病醫(yī)療互助活動單位人數(shù)增減表、增加和減去的重大疾病醫(yī)療互助職工名單的電子版的資料和兩份打印名冊。11、職工重大疾病醫(yī)療互助金來源是哪些？答：（1）、職工個人交納的互助金；（2）、政府給予必要支持；（3）、企業(yè)和工會的補助；（4）、上期互助金的結余；（5）、社會各界的捐贈、贊助;（6）、互助金的利息；（7）、其它收入。12、職工重大疾病醫(yī)療互助活動的期限是怎樣規(guī)

11、定的？答：職工重大疾病醫(yī)療互助活動每年互助補助期為365天，補助期前30天為互助金繳費期。本期互助活動從2010年5月1日開始，到2011年4月30日結束。13、互助金標準是什么？ 答：互助金一期繳費一次，繳費標準為每人40元，互助金一經(jīng)繳納，不再退還。經(jīng)縣（市）區(qū)級以上工會組織（含縣（市）區(qū)級）認定的特困職工，并納入全總困難職工管理軟件系統(tǒng)的，每個互助期交納互助金20元。14、參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工什么情況下可以申請領取補助金？ 答：參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工，在互助期限內(nèi)，因患重大疾病和特殊門診疾病，在醫(yī)療互助服務中心認定的醫(yī)療機構治療，并且一次住院、數(shù)次住院費用和住院交叉治療

12、費用分別達到互助金補助起付標準的，均可申請領取重大疾病醫(yī)療互助金補助。15、職工如何辦理互助補助金的申領手續(xù)？答：職工申領互助補助金時將下列材料交單位工會，由單位工會負責統(tǒng)一代辦：單位工會負責蓋章的唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助補助金申請給付審批表；互助卡、身份證、工會會員證原件和復印件；已參加基本醫(yī)療保險的職工須提供當?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機構出具的醫(yī)療費收據(jù)、費用清單、診斷證明書、出院證以及當?shù)蒯t(yī)療保險部門出具的費用結算憑證；未參加醫(yī)療保險的職工須出具醫(yī)療互助服務中心定點醫(yī)院提供的醫(yī)療費用明細、收據(jù)、診斷證明、出院證、病歷、醫(yī)囑單、手術記錄、病理報告、各種檢查報告單原件或復印件；市職工重大疾病醫(yī)

13、療互助服務中心認為必須提供的其它證明材料。16、異地工作人員住院的醫(yī)療費如何報銷答:首先到互助服務中心備案。當參保人員在異地患病住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)保中心規(guī)定報銷，在醫(yī)保中心規(guī)定的范圍內(nèi)報銷后，由單位代辦員持有效報銷單據(jù)（原件或復印件）包括：醫(yī)保報銷單據(jù)、診斷證明（診斷證明專用章）、醫(yī)療費明細匯總單（每頁蓋醫(yī)院章）、病歷首頁、出院小結、手術記錄（手術者提供）、醫(yī)囑單（以上所有資料均需蓋醫(yī)院章），填寫互助金申請表后按規(guī)定報銷。17、不承擔職工重大疾病醫(yī)療互助金補助的情形有哪些？ 答：發(fā)現(xiàn)下列情形之一的不給付重大疾病醫(yī)療互助金補助：參加互助活動期滿而治療期還未結束，未按規(guī)定期限繼續(xù)繳納下期互

14、助金的，超出互助期治療天數(shù)的醫(yī)療費用，不計算補助或救助金；工傷、職業(yè)病。生育費用；利用各種欺詐、作弊行為騙取互助金補助或救助的；各種交通事故、打架斗毆、吸毒、天災人禍、酗酒、自殘、意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用。醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)療費用；與本病無關所發(fā)生的醫(yī)療費用；患病期間購買保健品的費用不予補助；實行單病種價格管理封頂線以外的自付費用。18、職工患哪些疾病可享受互助金補助？ 答：主要有三種。一是患十一種重大疾病的，包括：惡性腫瘤；慢性腎功能衰竭；再生障礙性貧血；急性心肌梗塞；心臟瓣膜置換術；腦中風后遺癥；顱內(nèi)腫瘤手術；重大器官移植術；冠狀動脈搭橋術；腦炎后遺癥（未成年子女）；主動脈手術（未成年子女）。

15、二是患一般性疾病住院治療的。三是患特殊門診疾病在門診就醫(yī)的，指符合醫(yī)療保險部門批準的特殊門診病種，包括：腦血管病后遺癥；精神??；尿毒癥；慢性周圍血管病；中期以上糖尿?。宦宰枞苑尾±^發(fā)阻塞性肺氣腫、肺心??；中、晚期惡性腫瘤；高血壓三級、冠心??；血液病；自身免疫性疾??；慢性肝炎活動期；帕金森氏病；肝硬化代償期；消化系統(tǒng)潰瘍；其它經(jīng)醫(yī)療保險部門認定的慢性病。19、參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工在一個互助期可享受幾次補助，申請給付補助有無時間限制？ 答：在一個互助期內(nèi)，職工患重大疾病可一次或多次申請互助金補助，但補助金總計不超過最高支付限額。職工申請重大疾病醫(yī)療互助金補助不能超過一個互助期。20、

16、參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工一次住院跨兩個互助期的，補助金如何計算？ 答：參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的職工一次住院跨兩個互助期的，應分別在兩個互助期內(nèi)各按規(guī)定給予補助，在一個互助期滿后若治療期還未結束應續(xù)繳下期重大疾病醫(yī)療互助金。21、職工申請領取互助金補助時，補助金如何計算？答：在互助期內(nèi),參加基本醫(yī)療保險的職工，患重大疾病和門診特殊疾病的醫(yī)療互助范圍與唐山市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險支付范圍一致，在基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)累計自付費用或一次性住院發(fā)生的自付費用，依照以下補助等級進行補助：300020000元，補助10%；2000150000元，補助15%；50001

17、70000元，補助20%；70001元以上，補助25%，累計補助最高金額不超過3萬元。在互助期內(nèi), 未參加基本醫(yī)療保險的職工，在互助期內(nèi),患重大疾病和門診特殊疾病醫(yī)療互助范圍參照唐山市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險支付范圍確定，累計自付費用或一次性住院發(fā)生的自付費用，依照以下補助等級進行補助：300030000元，補助10%；3000170000元，補助15%；70001元以上，補助20%，累計補助最高金額不超過3萬元。一般性疾病是指職工在互助期內(nèi)在定點醫(yī)院住院的醫(yī)療費用。參加醫(yī)保的職工除去醫(yī)保報銷的費用外個人負擔的費用達到3000元以上（含3000元）；未參加醫(yī)保的職工自費須達到5000

18、元以上（含5000元）參照醫(yī)保報銷標準，均按10%的比例給予一次性補助，最高支付限額不超過1萬元。 凡是工會會員在患重大疾病補助時增加補助金額的5%。凡是交納互助金連續(xù)滿五年的，從第六年開始按比例降低交費標準，具體降低的比例由互助活動領導小組研究確定。到退休年齡交費不滿5年的，可連續(xù)交滿5年，未享受過補助的，從退休之日算起1年內(nèi)，患重大疾病的仍按在冊職工一個互助期疾病互助標準給予一次性補助。農(nóng)民工申請補助時，參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險支付范圍個人自付部分支付補助。例1患一般性疾?。耗吃诼殔⒓俞t(yī)療保險的職工在三甲定點醫(yī)院住院總醫(yī)療費25000元。其中：甲類藥品費用14000元，乙類藥品費用3000

19、元；普通檢查治療費用6000元，特殊檢查治療費用2000元。  則醫(yī)療費計算如下:(1)、住院起付線：600元。  (2)、乙類藥品自付：3000元×5%=150元。  (3)、特檢特治自付：2000元×20%=400元。  (4)、醫(yī)保范圍總金額甲類14000元乙類2850元普通檢查治療6000元特殊檢查治療1600元24450元。  (5)、醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用（醫(yī)保范圍總金額24450元起付額600元）*153577.5元。  (6)、個人自付金額乙類

20、藥品自付150元特檢特治自付400元起付額600元醫(yī)保范圍內(nèi)自付3577.5元4727.5元。 (7)、統(tǒng)籌金支付住院總醫(yī)療費25000元個人自付金額4727.5元20272.5元 (8)、互助金補助金額=(醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用3577.5元+乙類藥品自付 150元+特檢特治自付400元)*10=412.8元。、超過職工基本醫(yī)療保險最高支付限額(4.8萬元)且符合規(guī)定的，進入大額補充醫(yī)療保險程序。例2患重大疾?。耗吃诼殔⒓俞t(yī)療保險的職工在三甲定點醫(yī)院住院總醫(yī)療費60000元。其中：甲類藥品費用11000元，乙類藥品費用22000元；普通檢查治療費用10000元，特殊檢查治療費用17000元。&#

21、160; 則醫(yī)療費計算如下:  (1)、住院起付線：600元。  (2)、乙類藥品自付：22000元×5%=1100元。  (3)、特檢特治自付：17000元×20%=3400元。  (4)、醫(yī)保范圍總金額甲類11000元乙類20900元普通檢查治療10000元特殊檢查治療13600元55500元。  (5)、醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用（醫(yī)保范圍總金額55500元起付額600元）*158235元。  (6)、個人自付金額乙類藥品自付1100元特檢特治自付

22、3400元起付額600元醫(yī)保范圍內(nèi)自付8235元13335元。 (7)、統(tǒng)籌金支付住院總醫(yī)療費60000元個人自付金額13335元46665元。(8)、超過職工基本醫(yī)療保險最高支付限額(4.8萬元)且參加大額補充醫(yī)療保險的，進入大額補充醫(yī)療保險程序（支付比例為90%，最高支付金額21.2萬元）。(9)、假如大額補充醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人自付部分為8000元。互助金補助金額=（醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用8235元+大額補充醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人自付部分8000元+乙類藥品自付1100元+特檢特治自付3400元）*15=3110.3元。例3患門診特殊疾病：某在職參加醫(yī)療保險的職工患門診特殊疾病在定點醫(yī)

23、院發(fā)生總醫(yī)療費60000元。其中：甲類藥品費用11000元，乙類藥品費用22000元；普通檢查治療費用10000元，特殊檢查治療費用17000元。  則醫(yī)療費計算如下:  (1)、住院起付線：960元。  (2)、乙類藥品自付：22000元×5%=1100元。  (3)、特檢特治自付：17000元×20%=3400元。  (4)、醫(yī)保范圍總金額甲類11000元乙類20900元普通檢查治療10000元特殊檢查治療13600元55500元。  (5)、醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用（醫(yī)保范圍總金額55500元起付額960元）*2010908元。  (6)、個人自付金額乙類藥品自付1100元特檢特治自付3400元起付額960元醫(yī)保范圍內(nèi)自付10908元16368元。 (7)、統(tǒng)籌金支付住院總醫(yī)療費60000元個人自付金額16368元43632元。(8)