腦卒中康復——結局及教育

1、 1.痙攣 2.吞咽障礙 3.肩部并發(fā)癥 4.直立性低血壓 5.深靜脈血栓形成 6.肺部感染 7.泌尿系感染 8.廢用、誤用綜合征 痙攣（spasticity）是指在上運動神經元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評定，現在大多采用Ashworth痙攣量表 痙攣的益處1借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。2活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。3可相對保持肌容積。4在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質疏松。5降低麻痹性肢體的依賴性水腫。6充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性。 痙攣的弊端 1由于陣攣、髖內收呈剪刀樣或屈

2、肌痙攣而損害站立平衡。 2由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期。 3導致緩慢的自主運動。 4由于屈肌痙攣導致皮膚應力增加，這一現象也可發(fā)生在床位和輪椅體。 5由于緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣造成的攣縮危險。 6自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙。 7由于髖屈肌、內收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能。 8由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等。 9雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續(xù)的屈肌痙攣可導致疼痛。 10可增加骨折、異位骨化的危險性。 活動速度 各種疼痛 各種情緒激動和緊張 各種內臟器官疾病的發(fā)作 尿潴留、泌尿系統感染 便秘 自主神經功能紊亂 解除誘因 運動：利用各種反射性抑制控制痙攣，增強主動肌運動功能來對抗痙

3、攣肌肉，增強主動肌和拮抗肌的交互抑制來改善痙攣，合理采用痙攣肌肉的離心收縮來改善痙攣，牽伸訓練 物理因子：痙攣肌和拮抗肌的交替功能刺激（低頻），熱效應和冷療（紅外線；熱傳導；溫水??；蠟療；合適時間的冷刺激） 藥物：巴氯酚；安定；鹽酸替扎尼定，2利多卡因肌肉或神經阻滯，肉毒毒素神經阻滯 手術：神經切斷術 1定義： 吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、面頰、食管括約肌功能受損，不能安全有效地把食物從口送到胃內而取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難。 2診斷標準： A.食物或飲品從口腔輸送至食管上段的過程中出現問題。B.口腔及咽喉肌肉控制或協調不靈不能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良。C.食物誤入氣管，引起反復

4、肺部感染、誤吸性肺炎功能性吞咽障礙: 無解剖結構異常，屬于口咽、軟腭舌、面頰、食管等運動異常引起的障礙。包括：肌肉病變：如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎等。神經系統疾?。喝缒X卒中、癡呆、帕金森病、運動神經元病等。食管動力性疾病如胃食管反流、食管賁門失遲緩癥等。心理因素：如癔癥。器質性吞咽障礙： 口、咽、喉、舌、面頰、食管等吞咽的通道其解剖結構異常引起的吞咽障礙。如：吞咽通道及鄰近器官的炎癥、損傷、腫瘤、外傷、氣管插管、手術或放療等。誤吸： 由于氣管和食管的毗鄰關系，固體食物、流質、口咽分泌物可通過聲門進入呼吸道。正常人可通過咳嗽反射排出呼吸道異物。吞咽障礙患者的吞咽生理機制受損，誤吸頻繁導致脫水、營養(yǎng)

5、不良、肺部感染的發(fā)生率增高。食之愉悅的良好心態(tài)也會受影響，生活質量降低。營養(yǎng)不良： 與吞咽障礙有關的營養(yǎng)不良常由進食恐懼、吞咽困難、消化不良引起，病人體能、抵抗力下降，從而無法實施肢體功能康復計劃。乏力、嗜睡、淡漠，進一步影響吞咽功能。脫水：指的是身體組織內缺少足夠的水和電解質來維持健康。 根據食團在吞咽時所經歷的解剖位置，將吞咽全程分為3期：口腔準備期/口腔期、咽期、食管期 1口腔準備期/口腔期：吞咽反應開始之前，食物在口腔被咀嚼并形成食團的過程叫口腔準備期。食團從口腔進入咽部的過程稱為口腔期。 食物進入口腔咀嚼舌后形成食團舌尖上舉接觸硬腭、下頜舌骨肌等肌群收縮食團推向軟腭后方、咽腔。 舌的

6、運動對于這一期的吞咽動作很重要。舌上的食物通過舌的攪拌形成食團后，被傳送至口腔后部，觸發(fā)吞咽反射食物被送入咽。此期是在大腦皮層控制下進行的隨意動作。 1口唇閉合不良：導致食物溢出，唇齒部的抿合動作是觸發(fā)吞咽動作的要素之一。病人即便存在咽反射，也會因抿合動作不良而產生嗆咳。 2舌根與軟腭閉合不良：導致食物容易向后落入氣道引起誤吸。齒齦溝殘留：是頰肌癱瘓導致，而舌肌運動障礙則導致病人無法將食物從齒齦溝舔出。常見于偏癱鼻唇溝變淺一側，伴鼓腮漏氣，提唇和示齒動作障礙。并且齒齦溝內殘留食物未充分咀嚼，在不進食時容易漏入口腔并造成誤吸。 3食團形成障礙：水、半流質不需咀嚼，也不易形成食團。半固體食物容易形

7、成食團，但需要舌的攪拌和擠壓。固體食物需要咀嚼。選擇不適于病人咀嚼能力的食物，舌部的運動障礙以及唾液分泌功能異常等因素均可引起食團形成障礙。 4顳下頜關節(jié)咬合障礙：常見于病人因鼻飼導致顳下頜關節(jié)長期制動引起的關節(jié)活動范圍和障礙疼痛咀嚼肌由三叉神經下頜支支配，因此三叉神經損傷也可引起咬合障礙。此外，腦損傷病人還可能出現咬肌無力或痙攣。 2咽期咽期：食團從咽進入食管的過程。該階段從食團通過腭：食團從咽進入食管的過程。該階段從食團通過腭舌弓時開始，在喉部上抬后結束。由于咽腔與口腔、鼻腔舌弓時開始，在喉部上抬后結束。由于咽腔與口腔、鼻腔喉腔、食管相通，必須關閉與鼻腔、喉腔的通道，食物才喉腔、食管相通，

8、必須關閉與鼻腔、喉腔的通道，食物才能經咽進入食管。能經咽進入食管。吞咽時由于食團刺激了軟腭的感受器，吞咽時由于食團刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮，結果使軟腭上升，咽后壁引起一系列肌肉的反射性收縮，結果使軟腭上升，咽后壁向前突，從而封閉了鼻腔通道，食物不能進入鼻腔；向前突，從而封閉了鼻腔通道，食物不能進入鼻腔；同時同時聲帶內收，會厭軟骨向后彎曲，喉頭上抬升高并向前緊貼聲帶內收，會厭軟骨向后彎曲，喉頭上抬升高并向前緊貼會厭軟骨，聲門關閉會厭軟骨，聲門關閉，封閉了與氣管的通道，并使呼吸暫，封閉了與氣管的通道，并使呼吸暫停，防止食物進入氣管。此時由于喉頭前移，食管上口環(huán)停，防止食物進入

9、氣管。此時由于喉頭前移，食管上口環(huán)咽肌開放，食團就從咽被擠入食管。正常人僅需咽肌開放，食團就從咽被擠入食管。正常人僅需0.6秒。秒。 1軟腭異常軟腭異常：上抬無力導致顎咽部無法閉合，吞咽過程中：上抬無力導致顎咽部無法閉合，吞咽過程中口腔與鼻腔仍然相通，食物向鼻腔倒流，從而在吞咽后發(fā)口腔與鼻腔仍然相通，食物向鼻腔倒流，從而在吞咽后發(fā)生誤吸。生誤吸。 2咽喉部上提異常咽喉部上提異常：甲狀舌骨肌、顎咽肌功能障礙以及舌：甲狀舌骨肌、顎咽肌功能障礙以及舌骨上提障礙均可導致咽和喉的上提異常，氣道在吞咽過程骨上提障礙均可導致咽和喉的上提異常，氣道在吞咽過程中未能及時關閉，導致誤吸。中未能及時關閉，導致誤吸。

10、 3咽縮肌無力咽縮肌無力：導致會厭谷和梨狀隱窩食物殘留，在吞咽：導致會厭谷和梨狀隱窩食物殘留，在吞咽結束后產生誤吸。結束后產生誤吸。 4環(huán)咽肌功能障礙環(huán)咽肌功能障礙：環(huán)咽肌松弛障礙、張力異常、纖維化、：環(huán)咽肌松弛障礙、張力異常、纖維化、或肥大增生均可導致協調障礙?；蚍蚀笤錾蓪е聟f調障礙。 5延髓麻痹延髓麻痹：分為真性延髓麻痹和假性延髓麻痹：分為真性延髓麻痹和假性延髓麻痹 食管期食管期:食團由食管進入胃的過程。食團進食團由食管進入胃的過程。食團進入食管后，繼而引起食管蠕動，通過食管入食管后，繼而引起食管蠕動，通過食管上端的階段性收縮和食管下端的括約肌放上端的階段性收縮和食管下端的括約肌放松，

11、將食團推向前進。當食團到達食管下松，將食團推向前進。當食團到達食管下端時，賁門舒張，食團便進入胃內。端時，賁門舒張，食團便進入胃內。 此期也屬于不隨意運動，是由腦干（第此期也屬于不隨意運動，是由腦干（第IX和第和第X對腦神經）和肌間神經從的控制的一對腦神經）和肌間神經從的控制的一系列反射調節(jié)完成，食團正常運行時間約系列反射調節(jié)完成，食團正常運行時間約610秒。秒。 1食管運動障礙：食管運動障礙：彌漫性食管痙攣、食管失彌漫性食管痙攣、食管失遲緩、硬皮癥、環(huán)咽肌功能障礙、老年性遲緩、硬皮癥、環(huán)咽肌功能障礙、老年性食管功能紊亂。食管功能紊亂。 2食管炎食管炎：胃食管返流癥、食管感染、放療：胃食管返流

12、癥、食管感染、放療性食管炎、藥物性食管炎。性食管炎、藥物性食管炎。 3結構異常結構異常：異物嵌頓、腫瘤、或淋巴結腫：異物嵌頓、腫瘤、或淋巴結腫大等因素均可導致吞咽異物感和吞咽困難。大等因素均可導致吞咽異物感和吞咽困難。 間接訓練 基礎訓練：口腔顏面肌、頸部屈肌、下頜關節(jié)關節(jié)活動度訓練 改善咽反射訓練：反復冰刺激軟腭及咽喉壁 閉鎖聲門練習：讓患者大聲發(fā)“啊”。這項練習訓練患者隨意閉合聲帶，可有效地防止誤咽。 聲門上吞咽：這是一組訓練動作，可先讓患者充分吸氣，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼氣，最后咳嗽。這是利用停止呼吸時聲門閉鎖的原理進行訓練，最后咳嗽是為了清除喉頭周圍殘存的食物。適用于咽下過程中引起

13、誤咽的患者。 直接進食訓練 當患者神志清楚、病情穩(wěn)定、有咽反射，并可隨意咳嗽時就可練習進食。進食的體位患者在半*位時發(fā)生誤咽少，程度輕，故開始練習進食時，以半*位頭稍前傾進食為好。偏癱者，可采取健側在下的側臥位，頸部稍前屈，這樣易引起咽反射，并可減少誤咽。另外，患者頸部向患側旋轉可減少咽部食物的殘留。進食訓練訓練用的食物應選則既容易在口腔內移動又不易出現誤咽的均質膠凍狀或糊狀食物，如蛋羹、面糊等，還要照顧到患者的喜好及營養(yǎng)成分等。因為液狀食物雖容易在口腔移動，但對咽部刺激弱，易出現誤咽。固態(tài)食物容易刺激咽反射，誤咽少，但需充分咀嚼，且不易移至咽部。 因此，患者可用蛋羹、面糊等食物進行初期訓練，

14、逐漸過渡到進普通飲食和水。 訓練時，一口的進食量以1小湯匙為宜，進食速度不要過快，每進食一口后，要讓患者反復吞咽數次，尤其應注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易發(fā)生肺炎。 此外，還應定時進行口腔護理，防止食物殘渣留存在嘴里。為防止食道反流造成誤吸，患者在餐后應保持坐位半小時以上。 肩關節(jié)半脫位1、肩關節(jié)半脫位特征： 肩胛帶下降，肩關節(jié)腔向下傾斜 肩胛骨下角的位置比健側低 病側呈翼狀肩 2、肩關節(jié)半脫位的原因： 解剖結構不穩(wěn)定 肩關節(jié)固定結構起不到固定作用 病側上肢自身重力牽拉3肩關節(jié)半脫位的預防： 上肢處于遲緩性癱瘓時，保持肩胛骨的正確位置（是否使用肩吊帶尚有爭議） 4肩關節(jié)半脫位的治療： 按

15、照肩胛骨的正確位置及肱骨頭在肩關節(jié)腔內位置進行糾正，恢復肩部的固定機制。 通過逐步遞加強度刺激，促進相關肌群的活動。 在不損傷肩關節(jié)及周圍組織的條件下，做被動無痛性全關節(jié)活動。 臨床特征：手腫以腕關節(jié)以下為主伴；或者不伴肩痛；手指屈曲活動受限；皮溫增高以手背為主；嚴重出現手指變形肌肉萎縮。發(fā)生機制：1腕關節(jié)不合理的體位 2病側手的任何小的創(chuàng)傷臨床表現 第一期： 病側手突然浮腫，運動范圍明顯受限。 水腫在病例手背，掌指關節(jié)、拇指及其他4指 皮膚無皺褶，特別是指節(jié)、近端及遠端指間關節(jié) 水腫有柔軟感和膨脹感，終止于碗關節(jié)及其近端 手肌腱被掩蓋而看不出 手顏色改變，橘紅或紫色，特別是處于下垂狀態(tài) 水腫

16、表面有微熱及潮濕感 指甲發(fā)生變化，與健手相比表現為蒼白、不透明第二期： 手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重 肩痛及運動障礙 手的水腫減輕，皮膚濕度增高、發(fā)紅 手皮膚肌肉萎縮，手掌呈爪形，手指攣縮 X線可見手骨質疏松樣變化第三期： 水腫、疼痛完全消失 手的活動能力永久喪失 特征性的畸形手： 第三期是不可逆的終末階段。病手完全廢用，成為終身殘疾。治療：以預防為主，及時消腫，避免進展 1 首先是抬高肢體腕關節(jié)背屈位 2 冰水浸泡法 3 冷水-溫水交替浸泡法 4 星狀神經節(jié)阻滯 5 向心性纏線加壓法 直立性低血壓是指突然站立時血壓得急劇下降，引起內環(huán)境穩(wěn)定受損。 治療：高鹽飲食；穿彈力緊身衣褲和彈力長

17、襪 ；起床或下地時動作應緩慢 ，雙下肢活動片刻后再緩慢起立 ；鹽酸米多君有增加外周動、靜脈阻力的作用 。 原因： 長期臥床或下肢下垂時間過長 肌肉泵功能下降或消失 血流減慢 血液高凝狀態(tài) 血管內皮破壞 血小板沉積增多臨床表現： 患側下肢腫脹 局部溫度升高 關節(jié)受限 重時發(fā)紺或肢體遠端壞死治療： 主動運動、被動運動、抬高下肢、穿壓力筒襪、壓力回流、功能電刺激、溶栓、介入或手術昏迷、吞咽障礙者吸入食物、嘔吐物、氣管分泌物導致肺部感染。治療上給予吸痰、排痰及抗生素應用。對尿潴留者，應嚴格掌握導尿和留置導尿管的適應證，盡量避免或減少泌尿道插管，做好護理預防感染，若感染者合理應用抗生素 。預防：以預防為

18、主，提前消除各種容易引起壓瘡的因素。 了解導致患者產生壓瘡的潛在危險因素，如大小便控制能力，皮膚的感覺及張力等。 擺放正確的體位 翻身或轉移時應注意避免拖、拉、推、拽，減少摩擦力和剪切力， 保持床單位平整、清潔，貼身衣物的柔軟，無褶皺 維持足夠的營養(yǎng)，可選擇高蛋白高熱量的食物。 認真檢查，及時發(fā)現壓紅或破潰以便處理 創(chuàng)面處理： 創(chuàng)面沖洗 初期可選擇減壓貼、水膠體敷料、透明敷料它允許氧氣與水蒸汽通過，但液體和細菌不能通過，可保持濕潤環(huán)境促進肉芽生長。 后期可選擇脂質水膠體敷料、水膠體敷料（減壓貼、潰瘍貼、透明貼、潰瘍糊、潰瘍粉）、水凝膠類敷料（水解膠、清創(chuàng)膠）、泡沫類敷料，此類敷料結合使用可使空

19、氣及水蒸氣透過，降低傷口感染的機會，保持濕潤的環(huán)境，促進自溶性清創(chuàng)，吸收滲液。 手術治療定義：是指患者因長期臥床不活動，或活動量不足及各種刺激減少，全身或局部的生理功能衰退，出現了關節(jié)攣縮、肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓、便秘、肌肉萎縮等癥狀。心肺系統功能減退表現為廢用性功能低下、體位性低血壓、未稍循環(huán)障礙、肺部感染和肺梗塞等；其他系統的功能減退表現為食欲不振、便秘、泌尿系統感染、泌尿系結石、皮膚指甲萎縮等；精神智力方面的減退表現為憂郁、智力減退、假性癡呆等。 誤用綜合癥：是指不正確地治療所造成的人為的癥候群，在腦卒中患者中常見的誤用綜合征有對關節(jié)不合理用力所致炎癥，韌帶、肌腱和肌肉等的損傷，骨關

20、節(jié)變形，痙攣狀態(tài)的增強，異常步態(tài)的習慣化及跌倒所致骨折等。一般上肢屈肌占有優(yōu)勢且痙攣明顯，下肢伸肌占有優(yōu)勢且痙攣明顯。措施： 原發(fā)病治療 心理治療 物理治療 針刺治療、HeNe激光進行穴位照射鎮(zhèn)痛、或用強度較大的激光進行交感神經節(jié)照射治療 藥物治療 最為普遍，治療中樞性疼痛的藥物主要有三類：鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥和抗驚厥藥。應首選中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多、右旋美沙芬、可樂定等。阿片類,鎮(zhèn)靜藥(如安定等)或中樞性肌松劑(如巴氯芬等) 。 手術治療，將電極植于丘腦腹后核進行刺激治療，或以其他方式對丘腦腹后核進行毀損性治療腦卒中的康復結局影響因素： 病變的類型，大小，部位 神經學治療和康復學治療開展

21、的時機、方法、持續(xù)的時間 康復的愿望或主動性 其他 如年齡、全身狀況（如心、肝、肺、腎疾患、惡性高血壓、癌癥、嚴重感染等）、認知障礙、心理障礙、言語障礙、吞咽障礙、平衡障礙感覺障礙、空間忽略癥、視覺缺損、以及肩-手綜合征、廢用綜合征、誤用綜合征、肩痛癥、肩關節(jié)脫位、異位骨化、下肢深靜脈血栓 腦卒中的發(fā)病類型、發(fā)病部位、發(fā)病嚴重程度是不可控因素。 腦卒中患者開展康復治療的時機、方法、持續(xù)時間、渴望康復的程度、心理狀態(tài)、基礎疾病控制質量、并發(fā)癥和合并癥的預防和處理等是可控因素，直接影響腦卒中的康復結局。 康復的理論基礎，經康復治療，通過腦細胞重塑，神經網絡重建，腦功能代償等生理機制，可使腦卒中功能

22、障礙達到明顯改善。 康復治療的時間開展得越早結局越好。原則上講，只要生命體征平穩(wěn)48小時，就可以開展康復治療。一般的腦梗死，當天可以開展康復預防治療 大面積腦梗死、較嚴重的腦出血，有腦水腫、高顱壓，積極控制顱壓和腦水腫，待生命體征平穩(wěn)后即可進行康復預防治療，一般在2周內，多于310天開始康復預防治療 開展康復治療晚，康復結局差，合并癥多。一般說，3月內，神經功能恢復最快，半年后仍有恢復，1年后恢復變慢，但康復治療仍有益處 康復治療的時間開展得越早結局越好 康復治療越規(guī)范系統結局越好 康復的主動性越高結局越好 腦卒中的并發(fā)癥和合并癥預防和處理得越好結局越好 康復治療的療程越充足結局越好 癱瘓恢復

23、的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠端。 肩功能恢復早于手，拇指功能恢復最慢。 但有例外，少數手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復較肩部功能恢復快。言語障礙的康復結局 卒中后失語癥在我國約占卒中病人總數的22%32%。 言語功能障礙影響醫(yī)患溝通，直接影響運動功能的恢復和其它康復治療，應高度重視、與PT同步進行。 經適當康復治療，絕大多數患者，可以在數周內，恢復一定的口語表達功能。 吞咽障礙的康復結局: 急性期的吞咽障礙發(fā)生率為30%50%，隨著病情的推移，百分比逐漸下降。 吞咽障礙常見于重癥患者，常影響其它康復進行。 必須對康復治療目標給予正確的估計，吞咽障礙患者經康復治療不但是功能水平的恢復，而且

24、可能是能力水平的恢復。 一般，初發(fā)者，85%以上可恢復；反復發(fā)病者，有11%以上最終鼻飼。 長期鼻飼患者可選擇空腸造瘺，可防止吸入性肺炎。 一級預防教育 是指對有腦卒中傾向但無腦卒中病史的個體發(fā)生腦卒中的預防。 對危險因素的許多可控因素應積極防治。1.防治高血壓 高血壓是腦卒中發(fā)病的最主要因素。 氯化鈉每天的攝入量控制在36克 禁煙限酒 適量運動，每周做150分鐘中等量有氧運動一級預防教育1.防治高血壓 放松心態(tài)，調整生活工作節(jié)奏 控制血糖、血脂和體重 不同的病要控制在不同的血壓水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒張壓控制在85mmHg下

25、 不同的病人要選擇不同的降壓藥，糖尿病人首選血管緊張素轉換酶抑制劑或受體拮抗劑，心臟病人可選鈣離子拮抗劑或受體拮抗劑等。并注意血壓負荷，在血壓高峰前服藥，老年高血壓患者應逐步降壓以避免并發(fā)癥一級預防教育2.防治高脂血癥 控制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入，盡量食用不飽和脂肪酸； 甘油三脂增高可加用貝特類或煙酸類降脂藥，甘油三脂應控制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下； LDL-C增高、HDL-C降低、總膽固醇增高、載脂蛋白B增高首選他汀類降脂藥強化降脂，HDL-C應控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目標值應高出男性10mg/dl,LDL-C控制在100mg(2.6mmol/L)以下。一級預防教育3.防治高血糖 控制總熱量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加運動量，調整心態(tài)、調整生活方式。 有糖尿病家族史，要定期復查血糖。 血糖升高，應積極應對，根據血糖和胰島素檢測，合理選擇磺脲類、雙呱類或胰島素等治療，積極改善胰腺功能。 糖化血紅蛋白（Aic）應7%，在不引起明顯低血糖的前提下，可6%。 全球糖尿病患者2.46億，中國糖尿病患病率居世界第二位，2006年統計2100萬，每510年增長1-3倍。 患