骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護理

1、第九節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護理【學(xué)習目標】掌握：脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的輔助檢查、治 療原則、護理措 施；能運用護理程序正確評估骨與關(guān) 節(jié)結(jié)核病人，制定并實施護理計劃。熟悉：雕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)。了解：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的病因、病理、護理診斷、護理目標、護理評價和健康教育。重重點難點】重點：脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)；骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的輔助檢查、治療原則、護理措施、健康教育。難點：脊柱結(jié)核的病理、局部表現(xiàn)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是最常見的肺外繼發(fā)性結(jié)核，約占結(jié)核病人總數(shù)的5%10% o原發(fā)病灶多為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。兒童和青 少年好發(fā)。最多見于脊柱，約占 50%,其次是膝關(guān)節(jié)、雕關(guān)節(jié)、 肘關(guān)節(jié)

2、。【病因】病原菌是人型結(jié)核分枝桿菌。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核主要是繼發(fā)于原發(fā)性肺結(jié)核或腸胃道結(jié)核。在我國，繼發(fā)于肺結(jié)核的病例占絕大多數(shù)。結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶通過血液循環(huán)到全身各組織，但只有少部分入侵到干部端、椎體或關(guān)節(jié)滑膜等骨與關(guān)節(jié)組織中，結(jié)核栓 子可在這些組織的微小動脈停留且繁殖形成微小病灶。 當機體免 疫功能正常時，僅有少數(shù)微小病灶可能遺留在體內(nèi)，但呈無任何 臨床癥狀的靜止狀態(tài)。而當機體免疫力下降時，這些靜止微小病 灶內(nèi)的結(jié)核桿菌將重新活躍起來， 迅速繁殖，形成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核?！静±怼?、概述 最初的病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié) 核，以后者多見。發(fā)病初期，病灶局限于長骨干部端，關(guān)節(jié)軟骨 面完好。此

3、時若治療及時得當，關(guān)節(jié)功能可不受影響。如病變進 一步發(fā)展，病灶可波及關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害， 稱之為全關(guān)節(jié)結(jié)核。單純性滑膜結(jié)核在早期可僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積 液，但隨病變發(fā)展，滑膜呈乳頭樣增生并侵犯關(guān)節(jié)軟骨及骨，形 成全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核必定遺留各種關(guān)節(jié)功能障礙。全關(guān)節(jié)結(jié)核如不能控制，可形成屢管或竇道并引起混合感染。2、脊柱結(jié)核病理椎體結(jié)核占99%。腰椎結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎次之。椎體結(jié)核可分為中心型和邊緣型兩種。(1)中心椎體結(jié)核：多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。 病變由椎體中心開始，發(fā)展快，較短時間內(nèi)即可破壞骨質(zhì)，椎體 被壓縮成楔形，可壓迫脊髓導(dǎo)致截癱。一般只侵犯一個椎體。(2)

4、邊緣型椎體結(jié)核：多見于成人，好發(fā)于腰椎。病變局 限于椎體上、下緣。進展緩慢、可侵犯至椎間盤及相鄰椎體、椎 間盤變窄。椎間盤破壞是本型的特征。3、雕關(guān)節(jié)結(jié)核病理早期多為單純性滑膜結(jié)核和單純性 骨結(jié)核，以前者較多見。單純性骨結(jié)核常位于雕臼上緣，其次為 股骨頭和股骨頸靠近船板處。局部病灶有骨質(zhì)破壞，形成死骨空 洞。單純性骨結(jié)核形成寒性膿腫較多見，病變?nèi)缋^續(xù)發(fā)展，可侵 蝕并穿破關(guān)節(jié)面軟骨，進入關(guān)節(jié)腔。形成全雕關(guān)節(jié)結(jié)核。晚期全 雕關(guān)節(jié)結(jié)核，股骨頭破壞吸收，雕臼破壞，發(fā)生病理性雕關(guān)節(jié)脫 位，以后脫位多見。4、膝關(guān)節(jié)結(jié)核病理膝關(guān)節(jié)滑膜豐富，故滑膜結(jié)核最多見?；こ溲⑺[、滲液，久之增生肥厚。病變可經(jīng)滑膜附

5、著 處侵浸至骨骼，產(chǎn)生邊緣型骨腐蝕。骨質(zhì)破壞沿軟骨下潛行生長， 大塊關(guān)節(jié)軟骨板剝落，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核；后期形成寒性膿腫，穿 破后形成經(jīng)久不愈的竇道。關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)破壞后則出現(xiàn)病理性脫 位或半脫位。病變靜止后，膝關(guān)節(jié)可呈纖維性或骨性強直。常伴 屈曲攣縮。下肢長度主要依靠股骨下端和脛骨上端的骨部生長， 故當兒童膝關(guān)節(jié)結(jié)核破壞骨部后，可引起明顯的短縮畸形?！九R床表現(xiàn)】1、 一般表現(xiàn)(1)全身表現(xiàn)：起病緩慢，癥狀隱匿?？蔁o全身癥狀，或僅有 輕微的中毒癥狀，病人常有低熱、乏力、盜汗、食欲不振、 消瘦、貧血等結(jié)核中毒癥狀。全關(guān)節(jié)結(jié)核時，還可有高熱 寒戰(zhàn)等急性癥狀。(2)局部表現(xiàn)：疼痛：30%50%的病人在起病

6、前有局部創(chuàng)傷史。最早表現(xiàn)為病變部位隱痛、活動、勞累、咳嗽噴嚏 時加劇，休息后減輕。兒童熟睡中由于保護性肌肉痙攣消 失，關(guān)節(jié)活動時引發(fā)疼痛，導(dǎo)致夜啼，若膿液破入關(guān)節(jié)腔 可產(chǎn)生急性癥狀，疼痛劇烈。單純骨結(jié)核者因骨髓腔內(nèi)壓 力高，膿液集聚過多，故疼痛劇烈。體檢：淺表關(guān)節(jié)可 見關(guān)節(jié)腫脹、積液，并有壓痛，為緩解疼痛，關(guān)節(jié)常處于 半屈曲狀態(tài)。病程晚期，可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。 寒性膿腫，全關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)展形成寒性膿腫，膿腫可經(jīng) 組織間隙流動，也可向體表破潰形成經(jīng)久不愈的竇道、經(jīng) 竇道口流出湯樣膿液，有時伴有死骨及干酪樣物質(zhì)。如寒 性膿腫破潰必然引起混合性感染。病理性骨折與病理性 脫位：并不少見。2、

7、脊柱結(jié)核(1) 典型表現(xiàn)：病變部位疼痛、體重下降、全身不適和 盜汗。體檢：局部壓痛，肌痙攣和脊柱活動受限。(2) 局部表現(xiàn)：疼痛：病變部位疼痛，為持續(xù)性、進 行性，常見于胸椎，其次腰椎；可沿神經(jīng)根放射，頸 椎結(jié)核可放射至枕后或上肢，胸椎結(jié)核可放射至腹部， 腰椎結(jié)核可放射至下肢。受累椎體棘突處有壓痛和叩 擊痛。畸形：脊柱后凸，側(cè)凸畸形，腰椎生理前突 消失，胸椎后凸嚴重，可形成駝背。特殊姿勢：頸 椎結(jié)核病人常用雙手撐住下顆，頭前傾，頸部縮短， 腰椎結(jié)核病人常用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使中心后移以減輕對病變椎體的壓力，病人從地上拾 物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈雕下蹲才能取物，稱 拾物實驗陽性。

8、寒性膿腫與竇道：咽后壁膿腫可妨 礙呼吸和吞咽，睡眠時有鼾聲；后期病人可有腰大肌 膿腫形成，常在腰三角、骼窩或腹股溝處看到或摸到 膿腫，膿腫破潰后出現(xiàn)竇道。癱瘓：發(fā)生率約為10% 結(jié)合的膿液、死骨、干酪樣壞死物、破壞的椎體和椎 間盤均可壓迫脊髓引起癱瘓。頸椎病變引起高位截癱， 表現(xiàn)為四肢癱，還可影響呼吸。下部脊椎結(jié)核引起截 癱，導(dǎo)致感覺、運動、括約肌功能障礙。3、 雕關(guān)節(jié)結(jié)核(1)局部表現(xiàn)：典型表現(xiàn)是患雕疼痛和跛行。早期僅表現(xiàn)為跛 行和患雕不適，雕關(guān)節(jié)前側(cè)壓痛?；純撼Ｓ幸固洌⒃V膝 關(guān)節(jié)部位疼痛(腹關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象所 致)。晚期有腹股溝內(nèi)側(cè)或臀部查到寒性膿腫，可見竇道。 股骨頭破壞

9、明顯時出現(xiàn)病理性脫位，多為后脫位。隨著股 四頭肌、臀肌的萎縮，患肢出現(xiàn)屈曲、外展、外旋畸形。 愈合后可遺留雕關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)斂內(nèi)旋，雕關(guān)節(jié)強直，下肢不 等長畸形。懿關(guān)節(jié)結(jié)核病人“ 4”字實驗和托馬斯征均為陽 性。(2)全身表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀。知識鏈接雕關(guān)節(jié)結(jié)核的兩個實驗1、“4”字試驗 病人仰臥，患側(cè)下肢屈曲，將外踝搭在健 側(cè)馥骨上，檢查者以手下壓患側(cè)膝部， 因疼痛膝部不能接觸處床 面為陽性，主要是檢查雕部的屈曲、外展、外旋運動。本試驗受 個體因素影響較大，應(yīng)進行兩側(cè)對比，注意外踝隔放的位置必須 相同。2、托馬斯征病人仰臥于硬桌上，檢查者將其健側(cè)雕、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，使膝部盡可能貼近前胸， 患側(cè)下肢不

10、能伸直為 陽性。次試驗是檢查雕關(guān)節(jié)有無屈曲畸形。4、 膝關(guān)節(jié)結(jié)核(1)單純滑膜結(jié)核：早期癥狀為膝關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，局部疼痛 多不明顯。因膝關(guān)節(jié)位置表淺，腫脹和積液十分明顯。檢 查：膝眼飽滿，馥上鋌腫大，浮馥試驗陽性，穿刺可得黃 色渾濁液體。(2)單純骨結(jié)核：僅在骨病灶附近有腫脹、疼痛。(3)全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期：腫脹、疼痛和關(guān)節(jié)功能受限比較明 顯。晚期：癥狀顯著，股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)呈梭形腫 脹，產(chǎn)生“鶴膝”畸形；疼痛和肌肉痙攣使膝關(guān)節(jié)處于半 屈曲位；關(guān)節(jié)腫脹、骨質(zhì)破壞和韌帶松弛導(dǎo)致脛骨在后半 脫位和膝外翻畸形；骨能破患后，可引起明顯的短縮畸形； 可形成寒性膿腫和竇道；病變靜止或愈合后產(chǎn)生纖維性強

11、直。(4)全身表現(xiàn)：結(jié)核中毒癥狀?！据o助檢查】1、 實驗室檢查(1)血沉(ESR):可用來檢測病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)。在病變活動期明顯增快，靜止期多正常。(2)血細胞：患病過久者血紅細胞、血紅蛋白可減少。寒性膿 腫或竇道發(fā)生混合感染時，血白細胞增高，和中性粒細胞 比例增加。(3)病原菌：對寒性膿腫穿刺獲得膿液進行抗酸染色或結(jié)核桿菌培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，陽性率為 70%。2、 影像學(xué)檢查(1) X線檢查：十分重要，但不能做出早期診斷，多在68周后方可出現(xiàn)X線片改變。特征性表現(xiàn)：區(qū)域性 骨質(zhì)疏松和周圍存在少量鈣化的破壞性病灶，病灶周 圍有軟組織腫脹影。(2) CT檢查：可發(fā)現(xiàn) X線片不能發(fā)現(xiàn)的??；可

12、清晰顯示病灶周圍的寒性腫脹、死骨、病骨。(3) MRI檢查：具有早期診斷價值，在炎癥侵潤階段即可顯示異常信號，還可觀察脊髓有無受壓和變性。(4) 核素骨顯像：可早期顯示出病灶，但不能定性。(5) 其他檢查：B超可探測到寒性膿腫的位置和大?。魂P(guān)節(jié)鏡和滑膜活檢對滑膜結(jié)核很有價值。【治療原則】應(yīng)采用綜合療法，包括休息、營養(yǎng)、抗結(jié)核藥物治療和病灶 清除，抗結(jié)核藥物治療貫穿整個治療過程， 在綜合治療中占主導(dǎo) 地位。1、 全身治療(1) 支持療法：約1/3病人可通過支持療法來改善或控制 病變。包括：注意休息，必要時嚴格臥床休息；合理 營養(yǎng)，保證攝入足夠的蛋白質(zhì)和維生素， 多食水果、蔬菜; 貧血者及時糾正貧

13、血。知識鏈接常用抗結(jié)核藥物及停藥標準1、異煙肺成人用量為每日300mg ,分3次口服或早晨一次頓服。2、利福平成人計量為每日450m ,早晨一次頓服。一般應(yīng)用時間為3個月。利福平對肝臟有毒性作用，用藥3個月后 應(yīng)檢查肝功能，根據(jù)肝功能決定是否繼續(xù)使用。3、乙胺丁醇成人劑量為750mg , 一次頓服。偶見有視神經(jīng)損害?？菇Y(jié)核治療滿2年后，可依據(jù)以下標準停藥：全身情況良 好，體溫正常；局部癥狀消失，竇道閉合； X線顯示膿腫消 失或鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清楚；連續(xù) 3次測血沉，結(jié) 果均為正常；起床活動已1年，仍能保持上述4項指標者(2) 抗結(jié)核藥物治療：原則是早期、聯(lián)合、適量、全程。第一線抗結(jié)核

14、藥物包括：異煙肺(INH )、利福平(RIF)、 乙胺丁醇(EMB),其中異煙肺、利福平為首選藥物。為 了提高療效和防止單一用藥所產(chǎn)生的耐藥性，需聯(lián)合用 藥，一般主張異煙肺+利福平，或利福平+乙胺丁醇，嚴 重病人則異煙肺+利福平+乙胺丁醇。使用時應(yīng)注意藥物 的毒性作用。(3) 控制細菌感染：對伴有混合性感染者，急性期可給與 抗生素治療。2、 局部治療(1)局部制動：全身藥物治療若聯(lián)合局部制動，療效更佳。 石膏、支架固定：目的是保證病變部位休息，減輕疼痛。 一般小關(guān)節(jié)結(jié)核固定1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核固定 3個月。 牽引：有皮牽引、骨牽引兩種。皮牽引主要用于接觸肌痙 攣，減輕疼痛，防止病理性骨折和脫位，

15、并可糾正輕度關(guān) 節(jié)畸形。骨牽引主要用于糾正成人重度關(guān)節(jié)畸形。(2)局部注射抗結(jié)核藥物：最適用于早期單純性滑膜結(jié)核。優(yōu) 點是用量小，局部藥物濃度高、全身不良反應(yīng)輕。常用藥 物是鏈霉素和異煙肺，或兩者合用。鏈霉素劑量為 0.250.5g ,異煙肺劑量為 100300mg ,每周注射12 次。應(yīng)避免對寒性膿腫反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物，因多次操作會增加混合性感染的機會和穿刺針孔處形成竇道。(3)手術(shù)治療：切開排膿：對合并化膿性感染的寒性膿腫， 體溫高，中毒癥狀明顯，且全身情況差者，可行膿腫切開 引流。不能耐受病灶清除術(shù)時，可先行膿腫切開引流，等 全身情況改善后再進行病灶清除術(shù)。病灶清除術(shù)：指采 用合適

16、的手術(shù)切口途徑，直接進入骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶部位， 把膿液、死骨、結(jié)核性肉芬組織和干酪樣壞死物質(zhì)徹底清 除，再放入抗結(jié)核藥物。由于手術(shù)可造成結(jié)核桿菌的血源 性播散，故術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物 4-6周。 其他手術(shù)： 關(guān)節(jié)融合術(shù)，適用于關(guān)節(jié)已破壞且不穩(wěn)定的病人；關(guān)節(jié)形 成術(shù)，可改善關(guān)節(jié)功能；截骨術(shù)，用以矯正畸形?！咀o理評估】1、 術(shù)前評估(1)健康史：年齡、飲食、活動和居住環(huán)境；此次發(fā)病情 況，有無誘因，疼痛的部位，性質(zhì)和持續(xù)時間，是否向 其他部位放射；有無呼吸系統(tǒng)、消化道結(jié)核病史；有無 抵抗力下降的因素。有無藥物過敏史和手術(shù)史。家庭成 員中有無結(jié)合病史。(2)身體狀況：全身表現(xiàn)：有無低熱、乏力、盜汗、消

17、瘦、貧血等結(jié)核中毒表現(xiàn)。局部表現(xiàn)：疼痛的時間、 部位、性質(zhì)、程度及放射部位，誘發(fā)、加重或緩解的因 素；腫脹與膿腫發(fā)生的時間、 部位、程度、范圍、性質(zhì), 有無壓痛及波動感，有無伴隨癥狀。有無竇道，竇道有 無異物排出。拾物試驗是否陽性，浮馥試驗是否陽性，“4”字試驗和托馬斯征是否陽性。是否有駝背、鶴膝等畸形。有無截癱癥狀和體征。輔助檢查：評估實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，如血沉是否增快，X線檢查、CT、MRI等有無異常。(3)心理-社會狀況：病人及家屬對長期治療的心理承受程 度和期望，家屬對病人的態(tài)度，病人的家庭及經(jīng)濟承受 能力等。2、 術(shù)后護理(1)手術(shù)情況：麻醉方法、手術(shù)方式、術(shù)中情況。(2)身

18、體狀況：生命體征是否平穩(wěn)。全身癥狀是否緩解， 術(shù)后肢體感覺、運動功能是否恢復(fù)，能否按計劃進行功 能鍛煉，有無并發(fā)癥發(fā)生。(3)心理-社會狀況：病人及其家屬對手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、疾 病復(fù)發(fā)和后遺癥的認識和心理狀態(tài)，能否復(fù)述健康教育 內(nèi)容。【護理診斷】1、焦慮、恐懼與病程緩慢、治療時間長、擔心功能障礙有關(guān)；與擔心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。2、疼痛與炎癥刺激和手術(shù)有關(guān)。3、軀體移動障礙與患肢疼痛、腫脹、制動、手術(shù)或截癱等有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與食欲不振、長期慢性消耗有關(guān)。5、低效性呼吸型態(tài)與頸椎結(jié)核及咽后壁寒性膿腫、 胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)等有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥病理性骨折、脫位、截癱、抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)

19、等?！咀o理目標】1、 病人焦慮、恐懼減輕。2、 病人疼痛減輕或消除。3、 能妥善制動，按計劃進行功能鍛煉。4、 患肢能妥善固定，能按計劃進行功能鍛煉，營養(yǎng)狀況得到改善。5、 病人呼吸功能正常。6、 無并發(fā)癥出現(xiàn)或能及時發(fā)現(xiàn)并積極處理?！咀o理措施】1、 術(shù)前護理(1)心理護理：多傾聽病人的訴說，關(guān)心病人的疾苦，解除焦慮。保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通、陽光 充足。(2)臥床休息：可減輕疼痛、恢復(fù)體力、防止病理性骨折與脫位。必要時局部制動，固定更有保護作用，并可避免關(guān)節(jié)畸形，病理性骨折。脊髓損傷和截癱的發(fā)生及發(fā) 展。石膏床或石膏背心固定時，應(yīng)松緊適宜，防止局部 受壓。(3)改善營養(yǎng)：飲食：給予

20、高蛋白、高熱量、高維生素、 易消化飲食。每日熱量維持在836812552kJ(20003000kcal )蛋白質(zhì) 1.52g/ (dkg)。注意膳 食結(jié)構(gòu)的均衡、多樣化。應(yīng)選擇蛋白質(zhì)含量高的食品， 如牛奶、豆制品、雞蛋、魚和瘦肉類等。多吃水果、蔬 菜。指導(dǎo)病人家屬制作色、香、味、形俱全的飲食，以 促進食欲。營養(yǎng)支持：如病人食欲差，經(jīng)口攝入明顯 不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。對嚴重貧血或低蛋 白癥者，注意補充鐵劑或輸入新鮮血或人體清蛋白。(4)藥物治療：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物以控制病變發(fā)展。(5)皮膚護理：注意保持床單位的整潔，避免壓瘡。對竇 道應(yīng)及時換藥，遵守無菌原則。2、 術(shù)后護理(1)密切觀察病情：監(jiān)測生命體征、觀察有無呼