第十二章呼吸訓(xùn)練技術(shù)

1、精品文檔呼吸訓(xùn)練技術(shù)第一節(jié) 基礎(chǔ)知識一、概述呼吸訓(xùn)練有助于呼吸系統(tǒng)疾病患者和手術(shù)后患者盡早地、最大限度地恢復(fù)期肺功能，縮短康復(fù)時間。維持正常呼吸和胸廓、 呼吸肌、肺組織、氣道、呼吸中樞與神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)有密切的關(guān)系。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可以導(dǎo)致通氣或換氣的功能障礙，從而影響新陳代謝的正常進行，嚴重時將危及生命。（一） 解剖與生理學(xué)方面的依據(jù)維持肺通氣量的肌群不是直接作用于肺和支氣管，而是通過改變胸腔容積，使胸腔內(nèi)壓肋間產(chǎn)生相應(yīng)的變化，從而引起肺泡的擴張和回縮，驅(qū)動氣體出入。這些肌群主要為膈肌、肌和輔助呼吸肌。1. 膈?。?1 ）解剖位置位于胸、腹腔之間，呈向上的穹隆狀，封閉胸廓下口，構(gòu)成胸腔的底

2、部及腹腔的頂部。（ 2 ）神經(jīng)支配C3C5 神經(jīng)纖維組成的膈神經(jīng)。（ 3 ） 作用 膈肌收縮時，膈頂下移，同時肋骨向外、向上移動，從而增加胸腔的容量。（4） 活動度正常活動度約為1.5cm；深呼吸時可達78cm,甚至10cm。2. 肋間?。?1 ）解剖位置肋骨之間，由肋間內(nèi)、外兩層肌纖維組成。（2） 神經(jīng)支配T1T11 神經(jīng)纖維。（ 3 ） 作用 肋間外肌收縮時，肋骨前端拾起，使胸廓向上、向外擴展，胸腔的前后徑擴大；肋間內(nèi)肌收縮時，肋骨下降，胸腔縮小。（ 4 ）肋間肌在平靜呼吸時不起主要作用，只有在深呼吸時才起作用。3. 輔助呼吸?。?1 ）組成斜方肌、胸鎖乳突肌、斜方肌、胸大肌等。（ 2 ）

3、作用可抬高和固定胸廓于最大前后徑位置，并能提高膈肌的呼吸功能。（ 3 ）在安靜狀態(tài)下，輔助呼吸肌不收縮，只有當(dāng)呼吸困難時，才開始收縮，以便在原有呼吸肌收縮的基礎(chǔ)上進一步強化呼吸效應(yīng)。4. 腹?。?1 ）組成腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹直肌。（ 2 ） 神經(jīng)支配T7L1 神經(jīng)纖維。（ 3 ）作用收縮時壓迫腹腔，把胸廓向下拉。（ 4 ）肌電圖眼鏡表明，無論是正常人或患者，在平靜呼吸時或在輕度用力呼吸時，腹肌均不活動。只在深度呼吸時，腹肌才增添輔助呼吸作用。呼吸在一定程度上可受意識支配，因此可以進行主動訓(xùn)練。通常吸氣時主動的，吸氣時因胸廓和肺的彈性回縮而被動完成的，在呼吸訓(xùn)練中應(yīng)著重訓(xùn)練吸氣肌。（

4、二） 呼吸節(jié)律的調(diào)控呼吸運動是節(jié)律性運動。大腦皮質(zhì)對呼吸的調(diào)節(jié)是有限的，有意識地抑制呼吸很少能超過1min ，這是因為當(dāng)血液中二氧化碳含量升高、氧張力下降達到一定程度時，其興奮呼吸中樞的作用超過大腦皮質(zhì)的控制， 于是節(jié)律呼吸重新開始。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有的神經(jīng)元呈節(jié)律 性放電，并且其節(jié)律性與呼吸周期相關(guān)，這些神經(jīng)元被稱為呼吸相關(guān)神經(jīng)元或呼吸神經(jīng)元。在延髓及延髓與腦橋、中腦之間均有呼吸調(diào)節(jié)中樞。1. 在延髓背側(cè)有背側(cè)呼吸群，主要屬吸氣神經(jīng)元，在吸氣時放電。2. 在延髓腹側(cè)有腹側(cè)呼吸群，主要含有吸氣和呼氣神經(jīng)元，其中以呼氣神經(jīng)元為主。吸氣神經(jīng)元根據(jù)其功能及分布不同又分為“、& r洶種?！?、3

5、在背側(cè)呼吸群。乎8在腹側(cè)呼吸群 I 。 （吸氣神經(jīng)元）的軸突下行至脊髓頸節(jié)段支配膈肌運動神經(jīng)元， I y 無下行到脊髓 的纖維，但接受 I 。和肺牽張感受器傳來的沖動。 I y 纖維主要支配肋間外肌，少部分支配膈 肌，因而 a、 y 主要是吸氣神經(jīng)元纖維，當(dāng)這些神經(jīng)元興奮后即引起吸氣反應(yīng)。隨著吸氣的 進行， I 受到肺牽張反射的反饋， 使興奮增強， 并和腦橋的呼吸調(diào)節(jié)中樞一起激活吸氣中斷 機制， 抑制吸氣神經(jīng)元的活動， 促進進入呼氣相。 而后因肺泡的回縮和呼吸調(diào)節(jié)中樞活性下 降，又抑制了吸氣中斷機制的興奮，吸氣神經(jīng)元重新又恢復(fù)放電，導(dǎo)致吸氣活動再次發(fā)生。如此周而復(fù)始，形成節(jié)律性的呼吸運動。（

6、三 ） 肺的功能潛力肺有非常突出的功能潛力，成人肺活量平均達到3L,而每次呼吸的潮氣量只有0.5L,僅占肺活量的1/6。健康人動脈血氧分壓為13.3kPa （110mmHg,血氧飽和度為97%依靠氧離曲線的特殊狀態(tài)，即使血氧分壓降至8kPa （60mmHg,血氧飽和度仍可保持在90%勺水平。肺循環(huán)有巨大代償能力，如果做全肺葉切除，在靜息狀態(tài)下肺動脈壓仍可在正常范 圍。即使出現(xiàn)部分癥狀。通過呼吸訓(xùn)練，仍有可能產(chǎn)生足夠的代償能力。呼吸運動接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，尤其是大腦皮質(zhì)對呼吸運動的調(diào)節(jié)更為明顯。在大腦皮質(zhì)功能完整的條件下，最大自主通氣量每分鐘可達100L 以上，由此表明呼吸功能的可塑性。 二

7、、 呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練（ breathing training ）是急性或慢性肺部疾病患者整體呼吸康復(fù)方案的重要組成之一。呼吸訓(xùn)練的要點是建立膈肌呼吸、減少呼吸頻率、協(xié)調(diào)呼吸（即讓吸氣不在呼氣完成前開始、調(diào)整吸氣與呼氣的時間比例） 。（1） 目的1. 改善通 / 換氣能力。2. 增加咳嗽機制的效率。3. 預(yù)防肺部損害。4. 改善呼吸肌的肌力、耐力和協(xié)調(diào)性。5. 保持或改善胸廓的活動性。6. 建立有效的呼吸模式。7. 促進放松。8. 教會患者對呼吸急促的正確處理方法。9. 提高全身體力，盡可能恢復(fù)活動能力。（2） 適應(yīng)癥與禁忌癥1. 適應(yīng)癥（ 1） 急性或慢性肺部疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）

8、、慢性限制性肺疾病、肺炎、肺不張、慢性肺實質(zhì)疾病、急性呼吸窘迫等。（ 2） 胸、腹部疼痛如手術(shù)或外傷導(dǎo)致。（ 3） 繼發(fā)性氣道阻塞如支氣管痙攣或分泌物潴留而導(dǎo)致氣道阻塞。（ 4） 呼吸肌肌力減退如高位脊髓損傷；急性、慢性而漸進性神經(jīng)、肌肉病變。（ 5） 嚴重的骨關(guān)節(jié)畸形如脊柱側(cè)彎和后凸。（ 6） 精神緊張。（ 7） 各種疾病的早起恢復(fù)階段。2. 禁忌癥（ 1）臨床病情不穩(wěn)定、感染未得到控制者。（ 2）呼吸衰竭者。（ 3）因訓(xùn)練可導(dǎo)致病情惡化的其他臨床情況者。 操作程序1. 選擇安靜舒適的環(huán)境。2. 對患者說明針對其所進行的呼吸訓(xùn)練目的和原理。3. 選擇患者舒適、放松的體位。4. 對患者在休息和

9、活動的呼吸模式給予觀察和評定。5. 制定患者需要的呼吸模式。6. 要求患者在休息、活動過程中，以不同的體位矯正呼吸模式。第二節(jié) 常用訓(xùn)練方法1） 膈肌呼吸訓(xùn)練膈肌呼吸亦稱腹式呼吸，是利用膈肌的上下移動來獲得最大通氣的呼吸方式。（一）機制和意義膈肌呼吸不是通過提高每分鐘呼吸量，而是通過增大膈肌的活動范圍以提高肺的伸縮性來增加通氣的。膈肌活動增加1cm,可增加肺通氣量250或300mL深而慢的呼吸可減少呼吸頻率和每分鐘通氣量，增加潮氣量和肺泡通氣量， 提高動脈血氧飽和度。膈肌較薄，活動時耗氧不多，又減少了輔助呼吸肌不必要的使用，因而呼吸效率提高，呼吸困難緩解。此外，緩慢膈肌呼吸還可防止氣道過早萎陷

10、，減少空氣滯積，減少功能殘氣量。2） 二） 訓(xùn)練方法1. 患者放松全身肌肉、選擇舒適體位，如臥位、半臥位、斜倚坐位。2. 治療者向患者演示正確的腹式呼吸方法。3. 治療者將手置于前肋緣下腹直肌處。4. 要求患者通過鼻慢而深地呼吸，保持肩部及胸廓平靜，允許患者腹部抬高。5. 然后告訴患者有控制地呼氣，慢慢將氣體呼出。6. 讓患者重復(fù)3 或 4 次后休息，不要讓患者過度通/ 換氣。7. 患者用自己的手置于腹直肌處，體會呼吸時的感覺。患者的手在吸氣時隨腹壁上抬，呼氣時向上后方用力按壓，加強腹部回縮。8. 在患者掌握膈肌呼吸后，要求患者用鼻吸氣，用口呼氣。9. 逐漸在變化的體位（坐位、立位）和活動過程

11、（行走、上樓）中進行膈肌呼吸。（三） 注意事項1. 呼氣與吸氣的時間比列控制在1 ： 1。2. 強調(diào)適當(dāng)深呼吸，控制呼吸頻率，提高通/ 換氣效率。3. 注意呼吸訓(xùn)練不應(yīng)過頻，尤其是 COP述者。二、 呼吸肌訓(xùn)練改善呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練稱為呼吸肌訓(xùn)練，改項技術(shù)注重對呼吸肌的訓(xùn)練。（一）目的用于治療與吸氣肌無力、萎縮或吸氣肌無效率等有關(guān)各種急性或慢性肺疾病。（二）方法1. 膈肌阻力訓(xùn)練（ 1 ）患者仰臥位，頭略抬高。（ 2 ）首先讓患者掌握膈肌吸氣。（ 3）在患者臍部放置重量為1Kg 的沙袋。（ 4 ）讓患者深吸氣同時保持胸廓上部平靜，選用沙袋重量必須以不影響膈肌活動及上腹部鼓起為宜。（ 5 ）

12、逐漸延長患者抵抗阻力呼吸時間，當(dāng)患者吸氣不使用輔助肌而可以保持膈肌呼吸模式約 15min 時，則可增加沙袋重量。2. 吸氣阻力訓(xùn)練用特別設(shè)計的呼吸阻力儀器以改善吸氣肌的肌力及耐力，并減少吸氣肌的疲勞的訓(xùn)練方法即為吸氣阻力訓(xùn)練。（ 1 ）患者應(yīng)用阻力訓(xùn)練器吸氣。吸氣阻力訓(xùn)練器有各種不同直徑的內(nèi)管，提供吸氣時氣流的阻力，內(nèi)管直徑愈小則阻力愈大。（ 2）每天進行阻力吸氣3 或 5 次，每次訓(xùn)練時間由 3 或 5min 逐漸增加到 20 或 30min ，以增加吸氣肌耐力。（ 3 ）當(dāng)患者的吸氣肌力和耐力有改善時，逐漸將訓(xùn)練器的內(nèi)管直徑減小。以增加吸氣時的阻力。3. 誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器 誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器是一

13、種低阻力的訓(xùn)練方式，或稱為持續(xù)最大吸氣的技巧，是強調(diào)持續(xù)最大吸氣的低抗阻訓(xùn)練形式。患者盡可能深吸氣，呼吸訓(xùn)練器提供患者視覺和聽覺反饋。誘發(fā)呼吸訓(xùn)練器可預(yù)防術(shù)后肺泡萎陷， 同時也能增強神經(jīng)肌肉疾病患者的呼吸肌。 這種呼吸方式無論使用呼吸訓(xùn)練器與 否都課進行訓(xùn)練。1. 1 ）患者舒適體位（仰臥位或半坐位） 。2. 2 ）讓患者做3 或 4 次緩慢、輕松的呼吸。3. 3 ）讓患者在第4 次呼吸時做最大限度的呼氣。4. 4 ）然后通過呼吸器最大吸氣并且持續(xù)吸氣數(shù)秒鐘。（5）每次練習(xí)5 或 10 次，每天可重復(fù)數(shù)次。訓(xùn)練中避免任何形式長時間的吸氣肌阻力訓(xùn)練。出現(xiàn)吸氣輔助肌參與吸氣動作時，則表明膈肌疲勞。

14、三、局部呼吸訓(xùn)練局部呼吸訓(xùn)練用于活動胸部某一部位的專門呼吸法，擴張肺的局部，并增加這部分肺的通氣量。適用于因手術(shù)后疼痛及防衛(wèi)性肺擴張不全或肺炎等原因?qū)е路尾刻囟▍^(qū)域的換氣不足。（一）單側(cè)或雙側(cè)肋骨擴張5. 患者取坐位或膝關(guān)節(jié)屈曲仰臥位。6. 治療者雙手置于患者下部肋骨側(cè)方。7. 讓患者呼氣，同時可觸到肋骨向下向內(nèi)移動。8. 讓患者呼氣，治療者置于肋骨上的手掌向下試壓。9. 讓患者吸氣前，快速地向下向內(nèi)牽張胸廓，從而誘發(fā)肋間外肌的收縮。10. 讓患者吸氣時擴張下肋，以抵抗治療者手掌的阻力。11. 在患者吸氣，胸廓擴張且肋骨外張時，治療者對下肋區(qū)施加 輕微阻力，從而增強患者抗阻意識。12. 當(dāng)患者

15、再次呼氣時，治療者輕柔地向下向內(nèi)擠壓胸腔來協(xié)助。13. 教會患者獨立使用這種方法?；颊呖蓪㈦p手置于肋骨上或利用布帶施加阻力。（二）后側(cè)胸廓底部擴張1. 患者取坐位，墊枕，身體前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲。2. 患者雙手置于下肋后側(cè)。3. 其余步驟上述“側(cè)肋擴張”方法進行。此方法使用于術(shù)后需長期在床上保持半臥位的患者， 因為此時分泌物常堆積在肺下葉的后側(cè)部分。四、 縮唇呼氣訓(xùn)練 1） 機制和意義COPD 時，由于肺和支氣管失去彈性，將空氣從肺排出所需的胸腔正壓減少，呼氣時支氣管過早塌陷閉塞， 呼出氣量減少。 縮唇呼吸時， 可使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高 20 或 49Pa（2或 5mmH2O） ，呼氣時支氣管仍處于開放狀態(tài)，減少死腔通氣，并減少克服呼氣阻力所作的呼吸功。 2） 二） 方法1. 患者處于舒適放松姿位。2. 呼氣時必須被動放松，并且避免腹肌收縮。3. 指導(dǎo)患者緩慢地深吸氣。4. 然后讓患者呼氣時將口形縮小，緩慢呼氣并發(fā)出輕微聲響。5. 也可以吹蠟燭火苗結(jié)合練習(xí)，將火苗吹斜，注意不要吹滅，以免過度用力呼氣。距蠟燭的距離從20cm開始，逐次延長距離至90cm,并逐漸延長時間。（三） 注意事項縮唇呼氣容易導(dǎo)致患者用力呼氣， 使胸腔內(nèi)壓力增高， 反而可能導(dǎo)致氣道的過早閉合。 所以，縮唇呼氣時，應(yīng)避免用力呼氣。五、預(yù)防及解除呼吸急促應(yīng)