心房纖顫的外科治療(一)

1、心房纖顫的外科治療 (一 ) 【摘要】目前已有的心臟外科手術消融能源主要包括 :射頻、微波、冷 凍、超聲、激光。除冷凍外，其他絕大多數(shù)的能量源都是通過熱能來 進行消融的。這些方法的侵入性傷害明顯少于 Cox-maze手術，操作簡 便，降低了并發(fā)癥率。但這些能量源及其裝置具有各自的特點。同時 在評價能量源效能時需要考慮的標準 :能否能夠制造有效阻斷心房組織 的電傳導;能否有效穿透心外膜脂肪 ;消融是否迅速 ;是否會造成并發(fā)損 傷;能否應用于任何所需要消融的解剖部位等?！娟P鍵詞】心房纖顫心臟外科 心房纖顫是一種常見的心律失常。隨著人口老齡化， 65 歲以上的人中 3 5患有心房纖顫。 以往心房纖顫

2、多被看作是一種良性心律失常， 然而近 20 年來的研究結(jié)果說明，心房纖顫是腦卒中的主要原因，同時 也是充血性心力衰竭開展過程中的一個重要促進因素1， 2。心房纖顫的主要危害是 :(1)不規(guī)律的心律，可能引起心悸、不適和焦慮感覺;(2)心房失去主動收縮功能 ,心輸出量下降 ;(3)易引起心房內(nèi)血栓形成， 增加 血栓栓塞的發(fā)生率。房顫嚴重威脅患者的生活質(zhì)量,使腦卒中的發(fā)生率增高 5 7 倍。1 心房纖顫的發(fā)生機制 幾十年來許多學者對心房纖顫的發(fā)生機制進行了大量的研究,提出了各種假說來說明心房纖顫起始及維持所需的相應環(huán)境。從前比擬認可的 學說是Moe等(1959)提出的多子波假說和Schorf等(1

3、953)的局部異位灶 自律性增強假說。直至 Cox 等發(fā)現(xiàn)心房纖顫是多個折返環(huán)圍繞著解剖 障礙區(qū)或功能傳導阻滯區(qū)、由單一折返環(huán)蛻變成多個子波所形成，由 此得出多個持續(xù)的大折返環(huán)是心房纖顫電生理根底的結(jié)論，這一結(jié)論 是目前外科治療房顫的理論依據(jù)。2 心房纖顫的外科治療 對心房纖顫的治療長久以來是臨床上的難點之一。心房纖顫的治療方 式主要有：藥物治療、電復律、導管消融治療及外科手術治療。藥物 治療心房纖顫簡便易于接受，但療效較差 ,有報道顯示，單純藥物治療 心房纖顫的復發(fā)率高達 60以上。電復律治療雖然可使很多病人恢復 竇性心律，但復發(fā)率較高，且易導致更嚴重的心律失常和栓塞發(fā)生。 而單純導管射頻消

4、融術治療心房纖顫，目前報道的初步結(jié)果為，成功 率為10%46%，病癥改善率為56%71 %，并發(fā)癥肺靜脈狹窄、 心包填塞、腦栓塞發(fā)生率為 10左右 3。上述治療方式均未到達理 想的治療效果。所以人們對外科治療心房纖顫給予了極大的關注和期 望。2.1 心房纖顫的外科治療目標 外科治療房顫的目標是： 消除心房纖顫； 恢復竇性心律； 保 持房室同步運動； 恢復心房收縮功能； 通過消除心房的不良血流 狀態(tài)而減少或消除血栓形成和栓塞的危險。2.2 外科手術治療心房纖顫的早期嘗試1980年Willioms等和Cox等提出左房隔離術治療房顫，其手術原理為隔 離左房與心臟其余局部 ,使房顫局限于左心房 ,心臟

5、其他局部為竇性心 律,右房與心室協(xié)調(diào)收縮和舒張 ,提高心排出量 ,但由于左房持續(xù)房顫 ,因 此 產(chǎn) 生 血 栓 的 可 能 性 仍 然 較 大 。 Guirauden 等 提 出 “走 廊 術corriderprocedure其原理為制造一條含有竇房結(jié)和房室結(jié)的心肌 組織通道,其與右、左房心肌組織隔離 ,因而房顫不影響竇性心律的傳導 和保持生理心室驅(qū)動 ,但是 ,走廊術損失心房與心室同步?jīng)_動和心房傳 輸?shù)墓δ?,不能恢復正常血流動力學 ,還是存在有血栓栓塞的危險。 因這 兩種手術療效有著較大的局限性，故現(xiàn)在臨床中已較少應用。2.3外科治療心房纖顫的金標準 Maze皿手術Cox考慮到可以設計一種

6、術式以切斷心房內(nèi)所有可能存在的折返環(huán)，使切口之間的空隙區(qū)不能形成折返從而阻止心房纖顫的產(chǎn)生；同時手術 應當確保術后竇房結(jié)沖動沿專一徑路傳至房室結(jié)，使房室同步收縮， 恢復心房的收縮功能。由于心房內(nèi)的折返環(huán)大多環(huán)繞左、右心耳、上 下腔靜脈、肺靜脈、冠狀竇等開口處存在，因此，這種術式將這些部 位的心房肌肉通過切割和縫合隔離成多個電絕緣的區(qū)域， 猶如迷宮狀， 故被稱為迷宮手術Maze手術。1987年Cox首先開展了 Mazel手術， 并在病人的房顫轉(zhuǎn)復率方面取得了良好的效果。但 MazeI 手術后存在 兩個問題：1竇房結(jié)的心率變時性反響功能損傷，即在運動時心率 不能相應增快；2左心房功能不全。為此，M

7、aze手術經(jīng)歷了 Maze" 手術和Maze皿手術兩次改進。Maze皿手術具體的手術操作為： 左 房的操作包括：通過房間溝入路圍繞肺靜脈做一環(huán)行切口，以隔離肺靜脈；切除左心耳；在環(huán)形切口與左心耳切口之間用切口相連；環(huán)形 切口與二尖瓣環(huán)也用切口垂直相連，近瓣環(huán)處別離冠狀竇 勿損傷鄰近 的冠狀動脈盤旋支 ，在瓣環(huán)水平及冠狀竇進行局部冷凍。 右房的操 作包括：切除右心耳；從心耳基部向著下腔靜脈做一右房游離壁切口； 相對右房游離壁切口做一對口切開，切開房間隔至三尖瓣環(huán)水平于Koch三角前23cm,勿損傷鄰近的右冠狀動脈，在瓣環(huán)水平行局部冷凍；在上、下腔靜脈間平行于房間溝做一切口；在該切口下端

8、向左做一 T 型切口,穿過右房前壁下部,直達三尖瓣環(huán),在瓣環(huán)水平行局 部冷凍。Maze皿手術與MazeI、MazeH手術相比，它取消了右房頂部切口，避 免對竇房結(jié)動脈和右房竇性沖動發(fā)生區(qū)產(chǎn)生醫(yī)源性損傷；環(huán)繞 4 個肺 靜脈口作一杯狀切口,以盡可能縮小左房隔離區(qū)保存左房傳輸功能, 手術明顯地減少了術后起搏器的安置率,改善了心房傳輸功能,故已 成為外科手術治療心房纖顫的標準術式。Maze皿手術治愈房顫的成功率在90%以上，其中不合并器質(zhì)性心臟病 的特發(fā)性房顫手術成功率達 95以上,其圍術期的死亡率為 1 4。 2.4外科治療心房纖顫的新進展 MazeIII手術的改進Maze皿手術也有自身難以克服的缺點，就是手術過程中對心房組織的 廣泛、多重的切割和縫合 ,導致手術操作復雜,耗時較長及失血較多 ,