心房纖顫的外科治療(一)

1、心房纖顫的外科治療 (一 ) 【摘要】目前已有的心臟外科手術(shù)消融能源主要包括 :射頻、微波、冷 凍、超聲、激光。除冷凍外，其他絕大多數(shù)的能量源都是通過熱能來 進(jìn)行消融的。這些方法的侵入性傷害明顯少于 Cox-maze手術(shù)，操作簡(jiǎn) 便，降低了并發(fā)癥率。但這些能量源及其裝置具有各自的特點(diǎn)。同時(shí) 在評(píng)價(jià)能量源效能時(shí)需要考慮的標(biāo)準(zhǔn) :能否能夠制造有效阻斷心房組織 的電傳導(dǎo);能否有效穿透心外膜脂肪 ;消融是否迅速 ;是否會(huì)造成并發(fā)損 傷;能否應(yīng)用于任何所需要消融的解剖部位等?！娟P(guān)鍵詞】心房纖顫心臟外科 心房纖顫是一種常見的心律失常。隨著人口老齡化， 65 歲以上的人中 3 5患有心房纖顫。 以往心房纖顫

2、多被看作是一種良性心律失常， 然而近 20 年來的研究結(jié)果說明，心房纖顫是腦卒中的主要原因，同時(shí) 也是充血性心力衰竭開展過程中的一個(gè)重要促進(jìn)因素1， 2。心房纖顫的主要危害是 :(1)不規(guī)律的心律，可能引起心悸、不適和焦慮感覺;(2)心房失去主動(dòng)收縮功能 ,心輸出量下降 ;(3)易引起心房?jī)?nèi)血栓形成， 增加 血栓栓塞的發(fā)生率。房顫嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量,使腦卒中的發(fā)生率增高 5 7 倍。1 心房纖顫的發(fā)生機(jī)制 幾十年來許多學(xué)者對(duì)心房纖顫的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了大量的研究,提出了各種假說來說明心房纖顫起始及維持所需的相應(yīng)環(huán)境。從前比擬認(rèn)可的 學(xué)說是Moe等(1959)提出的多子波假說和Schorf等(1

3、953)的局部異位灶 自律性增強(qiáng)假說。直至 Cox 等發(fā)現(xiàn)心房纖顫是多個(gè)折返環(huán)圍繞著解剖 障礙區(qū)或功能傳導(dǎo)阻滯區(qū)、由單一折返環(huán)蛻變成多個(gè)子波所形成，由 此得出多個(gè)持續(xù)的大折返環(huán)是心房纖顫電生理根底的結(jié)論，這一結(jié)論 是目前外科治療房顫的理論依據(jù)。2 心房纖顫的外科治療 對(duì)心房纖顫的治療長(zhǎng)久以來是臨床上的難點(diǎn)之一。心房纖顫的治療方 式主要有：藥物治療、電復(fù)律、導(dǎo)管消融治療及外科手術(shù)治療。藥物 治療心房纖顫簡(jiǎn)便易于接受，但療效較差 ,有報(bào)道顯示，單純藥物治療 心房纖顫的復(fù)發(fā)率高達(dá) 60以上。電復(fù)律治療雖然可使很多病人恢復(fù) 竇性心律，但復(fù)發(fā)率較高，且易導(dǎo)致更嚴(yán)重的心律失常和栓塞發(fā)生。 而單純導(dǎo)管射頻消

4、融術(shù)治療心房纖顫，目前報(bào)道的初步結(jié)果為，成功 率為10%46%，病癥改善率為56%71 %，并發(fā)癥肺靜脈狹窄、 心包填塞、腦栓塞發(fā)生率為 10左右 3。上述治療方式均未到達(dá)理 想的治療效果。所以人們對(duì)外科治療心房纖顫給予了極大的關(guān)注和期 望。2.1 心房纖顫的外科治療目標(biāo) 外科治療房顫的目標(biāo)是： 消除心房纖顫； 恢復(fù)竇性心律； 保 持房室同步運(yùn)動(dòng)； 恢復(fù)心房收縮功能； 通過消除心房的不良血流 狀態(tài)而減少或消除血栓形成和栓塞的危險(xiǎn)。2.2 外科手術(shù)治療心房纖顫的早期嘗試1980年Willioms等和Cox等提出左房隔離術(shù)治療房顫，其手術(shù)原理為隔 離左房與心臟其余局部 ,使房顫局限于左心房 ,心臟

5、其他局部為竇性心 律,右房與心室協(xié)調(diào)收縮和舒張 ,提高心排出量 ,但由于左房持續(xù)房顫 ,因 此 產(chǎn) 生 血 栓 的 可 能 性 仍 然 較 大 。 Guirauden 等 提 出 “走 廊 術(shù)corriderprocedure其原理為制造一條含有竇房結(jié)和房室結(jié)的心肌 組織通道,其與右、左房心肌組織隔離 ,因而房顫不影響竇性心律的傳導(dǎo) 和保持生理心室驅(qū)動(dòng) ,但是 ,走廊術(shù)損失心房與心室同步?jīng)_動(dòng)和心房傳 輸?shù)墓δ?,不能恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué) ,還是存在有血栓栓塞的危險(xiǎn)。 因這 兩種手術(shù)療效有著較大的局限性，故現(xiàn)在臨床中已較少應(yīng)用。2.3外科治療心房纖顫的金標(biāo)準(zhǔn) Maze皿手術(shù)Cox考慮到可以設(shè)計(jì)一種

6、術(shù)式以切斷心房?jī)?nèi)所有可能存在的折返環(huán)，使切口之間的空隙區(qū)不能形成折返從而阻止心房纖顫的產(chǎn)生；同時(shí)手術(shù) 應(yīng)當(dāng)確保術(shù)后竇房結(jié)沖動(dòng)沿專一徑路傳至房室結(jié)，使房室同步收縮， 恢復(fù)心房的收縮功能。由于心房?jī)?nèi)的折返環(huán)大多環(huán)繞左、右心耳、上 下腔靜脈、肺靜脈、冠狀竇等開口處存在，因此，這種術(shù)式將這些部 位的心房肌肉通過切割和縫合隔離成多個(gè)電絕緣的區(qū)域， 猶如迷宮狀， 故被稱為迷宮手術(shù)Maze手術(shù)。1987年Cox首先開展了 Mazel手術(shù)， 并在病人的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率方面取得了良好的效果。但 MazeI 手術(shù)后存在 兩個(gè)問題：1竇房結(jié)的心率變時(shí)性反響功能損傷，即在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率 不能相應(yīng)增快；2左心房功能不全。為此，M

7、aze手術(shù)經(jīng)歷了 Maze" 手術(shù)和Maze皿手術(shù)兩次改進(jìn)。Maze皿手術(shù)具體的手術(shù)操作為： 左 房的操作包括：通過房間溝入路圍繞肺靜脈做一環(huán)行切口，以隔離肺靜脈；切除左心耳；在環(huán)形切口與左心耳切口之間用切口相連；環(huán)形 切口與二尖瓣環(huán)也用切口垂直相連，近瓣環(huán)處別離冠狀竇 勿損傷鄰近 的冠狀動(dòng)脈盤旋支 ，在瓣環(huán)水平及冠狀竇進(jìn)行局部冷凍。 右房的操 作包括：切除右心耳；從心耳基部向著下腔靜脈做一右房游離壁切口； 相對(duì)右房游離壁切口做一對(duì)口切開，切開房間隔至三尖瓣環(huán)水平于Koch三角前23cm,勿損傷鄰近的右冠狀動(dòng)脈，在瓣環(huán)水平行局部冷凍；在上、下腔靜脈間平行于房間溝做一切口；在該切口下端

8、向左做一 T 型切口,穿過右房前壁下部,直達(dá)三尖瓣環(huán),在瓣環(huán)水平行局 部冷凍。Maze皿手術(shù)與MazeI、MazeH手術(shù)相比，它取消了右房頂部切口，避 免對(duì)竇房結(jié)動(dòng)脈和右房竇性沖動(dòng)發(fā)生區(qū)產(chǎn)生醫(yī)源性損傷；環(huán)繞 4 個(gè)肺 靜脈口作一杯狀切口,以盡可能縮小左房隔離區(qū)保存左房傳輸功能, 手術(shù)明顯地減少了術(shù)后起搏器的安置率,改善了心房傳輸功能,故已 成為外科手術(shù)治療心房纖顫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Maze皿手術(shù)治愈房顫的成功率在90%以上，其中不合并器質(zhì)性心臟病 的特發(fā)性房顫手術(shù)成功率達(dá) 95以上,其圍術(shù)期的死亡率為 1 4。 2.4外科治療心房纖顫的新進(jìn)展 MazeIII手術(shù)的改進(jìn)Maze皿手術(shù)也有自身難以克服的缺點(diǎn)，就是手術(shù)過程中對(duì)心房組織的 廣泛、多重的切割和縫合 ,導(dǎo)致手術(shù)操作復(fù)雜,耗時(shí)較長(zhǎng)及失血較多 ,