卒中單元的監(jiān)護管理-

1、卒中單元的監(jiān)護管理在具備卒中單元各項工作職能的條件下,配備持續(xù)的血壓、心電、血氧飽和度及體溫監(jiān)護,形成急性卒中處理的完整體系,包括定時的血糖定量檢查。配備這些設(shè)施的卒中單元的監(jiān)護病房,其主要任務(wù)是早期發(fā)現(xiàn)并快速糾正由于顱內(nèi)外因素引起的,可使腦組織損害進一步加重的因素。隨機對照研究顯示其與普通卒中單元(SU治療相比,急性期患者的死亡率明顯降低,預(yù)后能得到改善。認為關(guān)鍵是能夠?qū)Ω鞣N異常的生理參數(shù)進行了監(jiān)護和控制,包括低氧血癥、低血壓、高血糖、心率失常、脫水及高熱等。通過監(jiān)測能夠使各項生理指標(biāo)維持在穩(wěn)定狀態(tài),減輕神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化。卒中患者在監(jiān)護病房可降低死亡率及致殘率而改善預(yù)后,除了原發(fā)病可直接影

2、響預(yù)后外,與其相關(guān)的并發(fā)癥也對卒中患者的預(yù)后有重要影響。所以監(jiān)護和維持卒中患者的各項生理指標(biāo)的穩(wěn)定性是非常必要的。對卒中急性期的處理主要有以下三方面:針對急性卒中不同病理生理階段的特殊治療,包括血管再通和神經(jīng)保護等腦內(nèi)問題的處理。卒中后腦外一般生理指標(biāo)的完善和維持;對神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科系統(tǒng)潛在并發(fā)癥的預(yù)防和治療。一.卒中單元監(jiān)護病房的配置卒中單元內(nèi)監(jiān)護病房床位數(shù)應(yīng)占總床位數(shù)的20%,每個監(jiān)護病房有專門的醫(yī)師負責(zé)臨床醫(yī)療工作,其中一位是臨床主任或副主任醫(yī)師。所有人員應(yīng)為全職的神經(jīng)科醫(yī)生,受過專門的卒中和重癥監(jiān)護學(xué)的特殊培訓(xùn),具有豐富的經(jīng)驗和專業(yè)技術(shù)。護士與患者的比例大約為12:1,每位患者需要一名護

3、士進行24小時的護理,一名護士也可以護理兩位比較輕的患者。為了方便監(jiān)護和復(fù)蘇工作的順利進行,各床位間距應(yīng)大于1.5m,每張病床的上方應(yīng)有電源、氧氣、吸引器和壓縮空氣的接頭一套,插座48個/床位。多參數(shù)監(jiān)護儀應(yīng)固定于床頭一側(cè),顯示屏幕于床頭頂端上方,病床間可用簾幕、屏風(fēng)或玻璃固定隔離,屏障與病床間距應(yīng)大于1m .病房內(nèi)應(yīng)保持良好的通風(fēng)(并有完善的通信設(shè)備。室內(nèi)溫度應(yīng)保持在2025C,濕度以40%50%為宜,空氣進出應(yīng)通過過濾裝置,以防止空氣污染。監(jiān)護病房的儀器設(shè)備應(yīng)包括:復(fù)蘇設(shè)備,包括氣管插管和氣管切開器械包、輕便心電圖機、除顫器、搶救藥品等。監(jiān)護儀,可通過心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)及動脈內(nèi)插管,連續(xù)顯示心率、

4、心律、血壓、平均動脈壓、呼吸頻率及節(jié)律、體溫、脈搏、血氧飽和度以及靜脈壓、顱內(nèi)壓等。有波形顯示并可記錄和儲存,各種參數(shù)可設(shè)定上、下限值,當(dāng)實際值超出限值時可報警和自動記錄。其他還應(yīng)配備的有TCD、呼吸機、輸液泵、超生霧化器、快速血糖檢測儀等。二.監(jiān)護的內(nèi)容和方法1.一般監(jiān)護及處理對卒中的管理包含三個方面:1、腦的管理;高顱壓的監(jiān)護和處理、神經(jīng)元保護以及卒中后癲癇等處理。2、常規(guī)的心肺功能、水電解質(zhì)的管理、控制血壓,的處理。3、預(yù)防其他并發(fā)癥,如吸入性肺炎、肺部感染、褥瘡形成以及深靜脈血栓(DVT、肺栓塞等,其中清除口鼻腔內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢是十分重要。2.呼吸功能的監(jiān)護管理常規(guī)呼吸功能的監(jiān)

5、護皮膚粘膜顏色的觀察:由于其直觀、簡單、方便,是臨床了解患者通氣功能的一個重要手段。可以反映患者有無缺氧和二氧化碳潴留。觀察部位包括面部皮膚、口唇粘膜、甲床。缺氧時可見發(fā)紺,而急性二氧化潴留可見皮膚粘膜充血、潮紅。呼吸運動的觀察:正常情況下,在自主呼吸和機械通氣時,兩側(cè)胸廓的動度是一致的。缺氧、二氧化碳潴留的臨床判斷:正常清醒患者,主要包括呼吸深大、呼吸頻率增加、心率增快、血壓升高、心律失常和皮膚黏膜發(fā)紺等。但有些患者由于低氧血癥和高碳酸血癥可使局部血管舒張,外周潮紅可能是見到的唯一體征。呼吸監(jiān)護儀監(jiān)護可記錄呼吸運動圖或肺通氣流圖,可觀察動態(tài)呼吸頻率和呼吸深度的變化,幫助及時發(fā)現(xiàn)呼吸異常,并采

6、取相應(yīng)措施。目前性能較好的呼吸監(jiān)護儀可對插管病人呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、氣道阻力、呼氣末二氧化碳分壓等進行監(jiān)測。大多數(shù)監(jiān)護儀均附有呼吸報警系統(tǒng),可自行調(diào)節(jié),通常以20秒無呼吸為報警的上限。脈搏-氧飽和度(SPO監(jiān)護呼吸空氣時,正常成人SPO為95%97%。由于與血氣分析的血氧飽和度有良好的相關(guān)性,故可以代表相應(yīng)的PaO。探頭的部位最常放置在手指或足趾。接受監(jiān)護的患者常因多種原因引起呼吸功能不全,導(dǎo)致氧合障礙而發(fā)生低氧血癥,連續(xù)監(jiān)測SPO能精確調(diào)節(jié)并維持所需的最底吸入的氧濃度,減少缺氧或氧中毒的發(fā)生。能幫助確定危重患者進行機械通氣的時機,為脫機和拔除氣管套管提供參考。但也有起局限性,由于氧

7、離曲線的特點,在氧分壓高時不能正確反映血氧飽和度,在低血壓、低脈壓、血管收縮、靜脈壓增加時可影響其正確性。其他還有血液中色素成分、皮膚顏色和外界的電干擾等均能影響起監(jiān)測的結(jié)果,故在評價結(jié)果時需考慮到這些因素的影響,還不能完全代替血氣分析。氣管插管的管理急性卒中患者可能合并呼吸道梗阻或急性呼吸衰竭而需要氣管插管,且這些患者預(yù)后不良,約50%在30天內(nèi)死亡。主要有三個原因:1、由于咽喉部失去肌張力使舌根后墜,影響通氣道;2、由于意識水平下降或腦干病變使吞咽和咳嗽反射減弱;3、不能自行排除分泌物導(dǎo)致肺炎或肺不張。氣管插管和拔管標(biāo)準氣管插管標(biāo)準昏迷:GCS8不能自行清除分泌物咳嗽或吞咽反射消失由于舌或

8、咽喉部肌肉失張力而導(dǎo)致的呼吸道梗阻呼吸窘迫或衰竭的體征:PO ,PaCO ,RR ,附屬肌肉輔助呼吸氣管拔管標(biāo)準最小的FiO(40%氧合豐富自主呼吸,潮氣量正常(35ml/kg加適當(dāng)?shù)腜SV可以抵抗呼吸阻力正常呼吸頻率(20次/分自主咳嗽反射完整吞咽反射適當(dāng)?shù)囊庾R水平(如睜眼、注視、執(zhí)行簡單指令獨立處理分泌物能力(吞咽或自主咳出早期氣管內(nèi)插管可能改善腦干病變后腦水腫和顱內(nèi)壓增高,尤其對于呼吸危象患者。由于出現(xiàn)潮式呼吸,使血氧飽和度低的患者很容易反向利用氧供,故不主張3L/min的常規(guī)吸氧,推薦監(jiān)測脈搏血氧飽和度,使之達到95%以上。根據(jù)血氣分析結(jié)果增加吸氧濃度。急性卒中后意識水平下降或氣道梗阻

9、患者應(yīng)給予氣道和呼吸支持。經(jīng)口或經(jīng)鼻插管建立臨時氣道,可避免氣道梗阻而利于吸痰,需密切觀察是否有呼吸急促,干羅音,呼吸頻率加快,血氧飽和度下降,或需要頻繁吸痰等,所有這些均提示醫(yī)生患者的呼吸功能惡化,大面積腦梗死昏迷患者是否需要呼吸支持仍無定論,腦干病變需呼吸支持者預(yù)后急差。死亡率為51%90%,極少數(shù)缺血性卒中患者需要呼吸支持(6%8%,且絕大多數(shù)預(yù)后不良。機械通氣的患者影響預(yù)后的獨立危險因素是:高齡(大于75歲、格拉斯哥評分(小于7分、呼吸衰竭。附:吸氧治療腦組織氧含量與兩個因素有關(guān):腦血流量(CBF和動脈氧含量,正常腦血流量為50ml/(100gmin,當(dāng)下降到25ml/(100gmin

10、 時,神經(jīng)元處于靜息電位,當(dāng)CBF降至10ml/(100gmin 時,出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)元損傷,同時出現(xiàn)神經(jīng)元的代謝異常,包括乳酸、谷氨酸釋放、ATP耗竭、鈉和鈣內(nèi)流,導(dǎo)致神經(jīng)元水腫和線粒體功能衰竭,低氧血癥可產(chǎn)生無氧代謝,消耗能量儲存,從而加重神經(jīng)損害。對于收住監(jiān)護病房的卒中患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度,當(dāng)SPO95%者應(yīng)給予吸氧;而對于無低氧血癥者,無需常規(guī)吸氧。3.血壓的監(jiān)護和管理急性卒中早期血壓監(jiān)護對指導(dǎo)臨床治療和對病情轉(zhuǎn)歸的評估具有十分重要的意義。對患者出現(xiàn)高血壓時,大多數(shù)情況下并不需要常規(guī)降低血壓,首先應(yīng)該考慮以下可能:卒中應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、既往高血壓史、低氧的生理反應(yīng)或顱內(nèi)壓增高,

11、必須予以處理。需緊急降壓治療的情況:高血壓腦病、主動脈夾層分離、急性腎衰、急性肺水腫或急性心肌梗死。缺血性卒中EUSI和ASA標(biāo)準:200-220/120mmHg出血性卒中EUSI和ASA標(biāo)準:180/105mmHg溶栓病人血壓180/105mmHg血壓降低的標(biāo)準既往高血壓可以保持血壓在 180/100-105mmHg,既往無高血壓則保持血壓在 160-180/90-100mmHg一般情況下對高血壓降低原來保持血壓的10-15%應(yīng)用容易靜脈滴注和對腦血管擴張作用小的非口服藥物,如拉貝洛爾、硝普鈉;有時可用口服卡托普利或尼卡地平,應(yīng)避免舌下含服鈣拮抗劑。無需處理的高血壓收縮壓220或舒張壓220

12、或舒張壓121-140 mmHg。選用拉貝洛爾1020 mg,IV,12 min,每10 min可重復(fù)或加倍使用,最大劑量300 mg;或者尼卡地平5 mg/h靜滴,每5 min增加2.5mg/h 直至最大劑量15 mg/h,直到達到預(yù)期效果;目標(biāo)是使血壓降低10%15%。硝普納0.5 g/(kgmin靜滴,連續(xù)需要監(jiān)測血壓,降低10%15%。4.高顱壓的處理:臨床懷疑腦水腫時,抬高床頭20-30,吸氧維持通氣功能(避免低氧血癥和通氣不足,控制激動的情緒和疼痛有助于降低高顱壓(ICP。治療的目標(biāo)是:降低ICP;維持腦灌注防止腦缺血的惡化;預(yù)防腦疝。對即將發(fā)生腦疝的病人最快降低ICP的辦法是:氣

13、管插管過度通氣,降低動脈血PaCO2,最理想的PaCO2是30-35mmHg。PaCO237.5,建議用退熱藥物;美國指南:則無要求,僅僅看其原因,選擇應(yīng)用抗生素。8.吞咽障礙的處理如果有吞咽功能障礙,避免經(jīng)口喂養(yǎng),以防吸入性肺炎,必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)。采用飲水試驗對吞咽功能加以評估。9.癲癇的處理:支持治療包括:氣道通暢、吸氧、維持體溫正常。首選抗驚厥藥為苯二氮卓類,靜脈給予安定(10-20mg,2min,或lorazepam(1-4mg,2-10min,可使癲癇控制,但可產(chǎn)生呼吸抑制。這類藥半衰期短,可反復(fù)應(yīng)用,隨后應(yīng)改用長效抗驚厥藥如:phenytoin, fosphenytoin, phenobarbital。不建議預(yù)