血透患者血壓的管理

1、維持性血液透析（維持性血液透析（MHD）血壓管理血壓管理腎臟對(duì)血壓的調(diào)節(jié)腎臟對(duì)血壓的調(diào)節(jié)血管緊張素原Ang IAng IIAT1受體1. Fyhrquist F, et al. J Intern Med. 2008 Sep;264(3):224-36.2. Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. 血壓升高內(nèi)皮功能障礙腎纖維化腎小球肥大無(wú)活性肽激肽原緩激肽BK B2受體激肽釋放酶斑塊形成心肌纖維化血栓形成左室重構(gòu)降低血壓保護(hù)內(nèi)皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大抑制心肌纖維化抑制血栓形成改善左室重構(gòu)抗心肌缺血升

2、壓系統(tǒng)：RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）降壓系統(tǒng)：前列腺素、激肽-緩激肽KKSRAS腎素ACE對(duì)對(duì)RAS的新認(rèn)識(shí)的新認(rèn)識(shí)Santos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-27Ang1-7：已被證實(shí)是RAS中一個(gè)關(guān)鍵的血管保護(hù)七肽Ang1-9：一種九肽ACE2：ACE的同源物Mas受體：Ang1-7的特異性受體對(duì)RAS的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)主要為ACE/AngII/AT1(損傷)軸近年來(lái)發(fā)現(xiàn)另一ACE2/Ang1-7/MAS(保護(hù))軸血管緊張素原Ang IAng IIAT1受體RAS腎素ACE無(wú)活性肽Ang-(1-7)Mas受體Ang-(1-9)ACE2降

3、低血壓保護(hù)內(nèi)皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大抑制心肌纖維化抑制血栓形成改善左室重構(gòu)抗心肌缺血ACEACEACE2NEPPEPNEPPEPNEP：中性內(nèi)肽酶；PEP：脯氨酰內(nèi)肽酶血壓升高內(nèi)皮功能障礙腎纖維化腎小球肥大斑塊形成心肌纖維化血栓形成左室重構(gòu)KKS系統(tǒng)的關(guān)鍵因子緩激肽系統(tǒng)的關(guān)鍵因子緩激肽具有明確的腎臟保護(hù)功能具有明確的腎臟保護(hù)功能1. Hirofumi Tomita, et al. Kidney International (2012) 81, 733744.2. Julie Chao, et al. Exp Physiol , 2005, 90(3) :291298效應(yīng)效應(yīng)緩激肽緩激肽腎臟

4、功能腎小球肥大腎小球纖維化腎臟細(xì)胞凋亡炎癥ACEI：雙重保護(hù)、歷久彌新：雙重保護(hù)、歷久彌新成就腎臟領(lǐng)域常青樹(shù)成就腎臟領(lǐng)域常青樹(shù)無(wú)活性肽激肽原緩激肽BK B2受體激肽釋放酶KKSSantos RA, et al. Exp Physiol. 2008, 93(5):519-27血管緊張素原Ang IAng IIAT1受體RAS腎素ACE無(wú)活性肽Ang-(1-7)Mas受體Ang-(1-9)ACE2ACEACEACE2NEPPEPNEPPEPACEI抑制抑制激動(dòng)激動(dòng)血壓升高內(nèi)皮功能障礙腎纖維化腎小球肥大斑塊形成心肌纖維化血栓形成左室重構(gòu)降低血壓保護(hù)內(nèi)皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大抑制心肌纖維化抑制血栓

5、形成改善左室重構(gòu)抗心肌缺血降低血壓保護(hù)內(nèi)皮抑制腎纖維化抑制腎小球肥大抑制心肌纖維化抑制血栓形成改善左室重構(gòu)抗心肌缺血(+) 有益作用(+) 有益作用(-) 不利作用水鈉潴留引起細(xì)胞外液量增加血管反應(yīng)性收縮防止器官高灌注內(nèi)皮細(xì)胞ET、PDGF和FGF等表達(dá)改變血管反應(yīng)性收縮使血壓升高 ,同時(shí)血管反應(yīng)性收縮使血管張力和剪切力增加Charra 研究表明 , 通過(guò)限制飲食中鹽的攝入、充分透析并保持理想干體重 ,無(wú)需服用降壓藥就可以使 85 %90 %的 MHD 患者的高血壓得到控制。MHD高血壓的發(fā)病機(jī)理高血壓的發(fā)病機(jī)理-水鈉潴留快速交感神經(jīng)激活的調(diào)節(jié)快速交感神經(jīng)激活的調(diào)節(jié)交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮鈉水

6、潴留鈉水潴留血容量增加血容量增加靜脈靜脈受受體興奮體興奮靜脈靜脈張力張力增加增加回心血量回心血量增加增加心臟心臟受受體興奮體興奮心輸出量增加心輸出量增加小動(dòng)脈小動(dòng)脈受體興奮受體興奮血管收縮血管收縮外周阻力增加外周阻力增加血壓升高血壓升高腎素腎素AII醛固酮醛固酮心搏出量心搏出量心率心率內(nèi)皮功能障礙一氧化氮 NO擴(kuò)張血管內(nèi)皮素 ET收縮血管血管收縮、血管舒張受限使 非對(duì)稱(chēng)性二甲基精氨酸 ADMA 可競(jìng)爭(zhēng)性抑制一氧化氮合成酶 NOS 的活性 ,減少 NO的合成。ADMA 在體內(nèi)主要通過(guò)腎臟清除 ,血液透析不能充分清除 ADMA 。MHD高血壓的發(fā)病機(jī)理高血壓的發(fā)病機(jī)理-內(nèi)皮功能障礙血壓升高促紅細(xì)胞

7、生成素與高血壓* EPO 引起紅細(xì)胞壓積上升、血容量增高、血液黏稠度增加及貧血糾正后消除了低氧血癥的舒血管效應(yīng)；* EPO 后阻力血管對(duì)內(nèi)皮素、去甲腎上腺素等縮血管物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)是血壓升高的主要原因 ；* 影響 MHD 患者血管活性物質(zhì)水平 ,使患者血清 NO 水平降低、ET-1 和血管緊張素水平增高。MHD患者干體重 干體重是通過(guò)透析清除足夠液體而使前后兩次透析期間血壓在不使用降壓藥的情況下仍能維持正常的透析后體重。并不是指無(wú)水腫時(shí)的體重 , 而是指當(dāng)體內(nèi)鈉和水或關(guān)鍵成分低于一定值就引起低血壓時(shí)的體重。評(píng)估方法： 臨床方法是否存在容量負(fù)荷過(guò)重的癥狀、血壓和體重的測(cè)量等 , 受評(píng)估者主觀因素

8、、患者飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和疾病狀況的影響。 干體重的測(cè)量方法,包括心房利鈉肽的測(cè)定、下腔靜脈直徑的測(cè)量、血容量測(cè)定和生物阻抗頻譜等 。 干體重設(shè)置過(guò)低將會(huì)導(dǎo)致透析中脫水超過(guò)組織再充盈的代償能力 ,血容量下降過(guò)多 ,發(fā)生低血壓; 干體重設(shè)置過(guò)高將會(huì)導(dǎo)致水潴留 ,發(fā)生高血壓、左心室肥大和心衰等并發(fā)癥。 控制飲食中鹽的攝入可以使患者透析間期體重增長(zhǎng) 2 kg(或 3 %干體重) ,無(wú)飲食控制可使每天鈉攝入高達(dá)1015 g ,透析間期體重增長(zhǎng)4 kg(或超過(guò)6 %干體重) ,因此,有國(guó)外學(xué)者建議每天攝入56 g 鹽(鈉80 mmol) ,但對(duì)水?dāng)z入無(wú)限制 。00.20.40.60.811.2增加干體重透析

9、前SP透析中SP1 %Inrig 等報(bào)道00.511.522.533.5干體重增長(zhǎng)透析前SPLeypoldt 等的研究1 kg 透析間期體重增加對(duì)收縮壓影響大于舒張壓MHD患者透析期間體重增長(zhǎng)與血壓1 mmHg 1. 08 mmHg2. 95 mmHg MHD 患者透析充分性與血壓 判斷血液透析的充分性：保證患者體內(nèi)毒素的有效清除和水、電解質(zhì)平衡,并減少漫長(zhǎng)病程中的并發(fā)癥,可判為透析充分。 隨著Kt/V 值的不斷提高,透析患者高血壓狀況可得到顯著改善,而且血壓改善的同時(shí)不伴干體重的變化,不依賴(lài)于細(xì)胞外液容量的減少； 在常規(guī)HD治療中為保證充分透析應(yīng)使Kt/V至少達(dá)到1.2 ,亦有學(xué)者提出,透析

10、患者不應(yīng)僅限于達(dá)到所謂的“充分透析劑量”,應(yīng)該達(dá)到“最佳透析劑量” 。透析相關(guān)高血壓 透析相關(guān)性高血壓在維持性血液透析患者中發(fā)生率為8% ,而在初始透析和大量應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的患者中發(fā)生率達(dá)到20%-30%； 透析相關(guān)高血壓透析相關(guān)高血壓指部分血液透析患者在透析過(guò)程中平均動(dòng)脈壓(MAP) 較透析前不但沒(méi)有下降反而升高,并且這一現(xiàn)象并不能隨著透析超濾的增加而得到有效的改善。 與患者體內(nèi)水鈉潴留、心輸出量增加、RAAS 系統(tǒng)和交感神經(jīng)活化、循環(huán)中血管活性物質(zhì)增多、應(yīng)用EPO、透析過(guò)程中降壓物質(zhì)的清除、電解質(zhì)濃度波動(dòng)、與NO/ET-1平衡改變所致外周血管阻力增加有關(guān)；指南對(duì)血壓控制目標(biāo)值的建議指南

11、對(duì)血壓控制目標(biāo)值的建議K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients - 透析前血壓透析前血壓 140/90mmHg- 透析后血壓透析后血壓130/80mmHg respectively (C)K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines - 沒(méi)有推薦血液透析患者血壓控制目標(biāo)值沒(méi)有推薦血液透析患者血壓控制目標(biāo)值 K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD - C

12、KD1-4期血壓目標(biāo)值期血壓目標(biāo)值 130/80mmHg (B)- 沒(méi)有推薦血液透析患者血壓控制目標(biāo)值沒(méi)有推薦血液透析患者血壓控制目標(biāo)值- K/DOQI透析液成分調(diào)整，透透析液成分調(diào)整，透析時(shí)間調(diào)整，透析次析時(shí)間調(diào)整，透析次數(shù)調(diào)整數(shù)調(diào)整生活方式干預(yù)：限鹽，生活方式干預(yù)：限鹽，限液體攝入，戒煙，限液體攝入，戒煙，運(yùn)動(dòng)，維持正常體重運(yùn)動(dòng)，維持正常體重透析患者透析患者高血壓的高血壓的治療治療使用降壓藥物改變透析處方一般措施透析高血壓的治療透析高血壓的治療以達(dá)標(biāo)為前提的綜合干預(yù)以達(dá)標(biāo)為前提的綜合干預(yù)降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)中國(guó)血液凈化.2007;6(1): 5-7不激活交感不激活交感不被透析清除不被透析清除M

13、HD血壓管理限鈉 透析高血壓患者每日鹽攝入應(yīng)控制在在3-5g之間。限水 對(duì)于少尿甚至無(wú)尿患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體的攝入量。生活方式的改變 包括戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，維持正常體重等。透析處方的調(diào)整 改善心血管功能穩(wěn)定性部分透析患者心血管功能不穩(wěn)定，透析間期體重增加過(guò)多，超濾量大難以達(dá)到干體重，容易出現(xiàn)透析高血壓。由于透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變，干體重每3 個(gè)月應(yīng)重新評(píng)估1次。血液濾過(guò)與血液透析相比，具有更好的心血管穩(wěn)定性。 逐步降低透析液中鈉離子濃度可改善高血壓近年來(lái)使用的鈉梯度透析，即透析開(kāi)始時(shí)使用高鈉透析，透析過(guò)程中定時(shí)、定量的減少，使透析結(jié)束時(shí)鈉離子濃度降至135mmol/L140mmol/L，可避免持續(xù)

14、性高鈉透析引起的并發(fā)癥如血壓升高等。對(duì)于治療非常棘手的透析高血壓，也可以考慮選用低鈣透析液。 長(zhǎng)時(shí)(8h)緩慢透析、短時(shí)(2h)每日透析、夜間透析以上技術(shù)均可有效避免容量負(fù)荷過(guò)重，降低外周交感神經(jīng)活性，減少超濾率，從而降低透析過(guò)程中高血壓的發(fā)生和降壓藥物的應(yīng)用?？垢哐獕核幬?對(duì)于調(diào)整透析仍無(wú)法滿意控制的高血壓，通過(guò)藥物來(lái)阻斷異常激活的RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性是必需的?？垢哐獕核幬锸褂迷瓌t：從低劑量開(kāi)始以減少不良反應(yīng)；聯(lián)合應(yīng)用：可增加療效，減少副作用；更換藥物：一種藥物療效反應(yīng)差或不耐受，應(yīng)換另一種藥，而非加大劑量；選擇長(zhǎng)效制劑：提高患者治療的依從性；盡量選擇不被透析清除的藥物，選擇透析可清除的

15、藥物應(yīng)在透析過(guò)程中或透析后追加劑量?？垢哐獕核幬锏谋容^各類(lèi)降壓藥禁忌癥不同伴發(fā)疾病，降壓藥的選擇ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制劑 受體阻滯劑 利尿劑 鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑 ARB European Heart Journal (2007) 28, 14621536.20092009年年ESC/ESHESC/ESH對(duì)對(duì)20072007年指南再評(píng)價(jià)年指南再評(píng)價(jià)ACE抑制劑 利尿劑 鈣通道阻滯劑 ARB 2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline

16、獨(dú)特正電荷氨基側(cè)鏈，半衰期長(zhǎng)達(dá)35-50小時(shí)是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓的分子基礎(chǔ)1. 氨氯地平中文說(shuō)明書(shū)2. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321氨氯地平的化學(xué)結(jié)構(gòu)氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。血藥濃度達(dá)峰時(shí)間血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(小時(shí)小時(shí))血漿半衰期血漿半衰期(小時(shí)小時(shí))生物利用度生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-90Hayashi k, et al. Circ Res. 2007 Feb 16;100(3):342-53氨氯地平同時(shí)阻滯氨

17、氯地平同時(shí)阻滯L/N雙通道，均衡擴(kuò)張出入球小動(dòng)脈雙通道，均衡擴(kuò)張出入球小動(dòng)脈N-型型Ca 2+通道通道同時(shí)分布于出同時(shí)分布于出/入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈L-型型Ca 2+通道通道僅分布于入球小動(dòng)脈僅分布于入球小動(dòng)脈氨氯地平同時(shí)作用氨氯地平同時(shí)作用于于L,N-型通道型通道硝苯地平僅作用于硝苯地平僅作用于L-型通道型通道入球小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈DHB-CCB活性藥物濃度不受透析影響活性藥物濃度不受透析影響2010, Nephrology Pharmacy Associates, Inc. Dialysis of Drugs. ！透析方法腹膜透析常規(guī)高滲（KUI）氨氯地平No(NS)UN

18、o非洛地平No(NS)UU硝苯地平No(NS)UNoU：雖然無(wú)已出版數(shù)據(jù)支持，但理化特性表明藥物不會(huì)被透析顯著清除No：透析對(duì)于血漿清除率沒(méi)有臨床上很重要的影響。不需要增加劑量NS：不受透析膜類(lèi)型的限制2013Dialysis of Drug收錄數(shù)據(jù)顯示：收錄數(shù)據(jù)顯示：DHB-CCB不易被腹膜、常規(guī)和高滲透析清除不易被腹膜、常規(guī)和高滲透析清除Dialysis of Drugs是一本透析室醫(yī)生權(quán)威的是一本透析室醫(yī)生權(quán)威的參考書(shū)。它以指南的形式參考書(shū)。它以指南的形式收錄血液和腹膜透析對(duì)藥收錄血液和腹膜透析對(duì)藥物影響的數(shù)據(jù)，每年更新物影響的數(shù)據(jù)，每年更新一版一版ACEI/ARB的副作用* ACEI/

19、ARB在促紅素抵抗中的作用是存在爭(zhēng)議。有一項(xiàng)單樣本研究觀察到，與使用CCB降壓藥物的血透患者比較，使用ACEI/ARB控制血壓的患者對(duì)EPO的需求量更多。血管緊張素可作用于EPO抵抗機(jī)制中某些物質(zhì)的（嵌入/缺失）基因多態(tài)性。ACEI可抑制N-acetyl-seryl-aspartyllysyl-proline (AcSDKP)的降解，而后者是紅細(xì)胞生成的抑制物。AT通過(guò)與紅血球細(xì)胞表面的AT-II型受體結(jié)合促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，而ARB阻斷了這一作用。* 高鉀血癥* 咳嗽重癥高血壓和高血壓急癥的處理重癥高血壓首選短效類(lèi)硝苯地平，并用長(zhǎng)效藥物維持。若血壓糾正，輔以受體阻滯劑或AECI 類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用?？?/p>

20、服無(wú)效者改靜脈短期應(yīng)用。高血壓急癥應(yīng)靜脈用藥，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和心力衰竭患者首選硝普鈉，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以防藥物蓄積中毒。出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌陣攣、癲癇提示過(guò)量，維持用藥應(yīng)不超過(guò)48h 。過(guò)量者可經(jīng)透析清除。頑固性高血壓的對(duì)策頑固性高血壓的對(duì)策雙腎切除腎交感神經(jīng)射頻消融 對(duì)于藥物難以控制的頑固性高血壓，雙腎切除可以考慮。但雙腎切除使機(jī)體1.25-(OH)2D3 產(chǎn)生喪失，鈣吸收減少、貧血加重，對(duì)體液容量變化極為敏感，透析超濾易引起低血壓，應(yīng)盡量避免使用。EPO 用量的調(diào)整 對(duì)紅細(xì)胞壓積上升過(guò)快的透析高血壓患者應(yīng)當(dāng)減少EPO 的用量以避免其帶來(lái)的血液粘稠度和外周血管阻力增加，達(dá)到血紅蛋白靶目標(biāo)的患者應(yīng)

21、改為維持劑量皮下注射。介入治療去除腎臟交感神經(jīng)介入治療去除腎臟交感神經(jīng)Curr Hypertens Rep (2010) 12:3946Schematic illustration of thepercutaneous catheter-based approach to functionally denervate the human kidney. Renal artery angiography： to assess anatomic eligibility for the procedure and to confirm the absence ofsignificant renal artery stenosisTo apply a discrete RF ablation: the ablations are separated both longitudinally and rotationally to achieve circumferential coverage of the renal artery.腎交感神經(jīng)消融術(shù)有效控制難治性高血壓腎交感神經(jīng)消