醫(yī)院操作相關(guān)性感染課件

1、醫(yī)院操作相關(guān)性感染醫(yī)院操作相關(guān)性感染醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAPHAP） HAPHAP指患者入院時不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院指患者入院時不存在，也不處于感染的潛伏期，而于入院48h48h后在醫(yī)院后在醫(yī)院發(fā)生的肺實質(zhì)感染。入院發(fā)生的肺實質(zhì)感染。入院24h24h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，不屬內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，不屬HAPHAP。而病人出院時正值感染潛伏期，出院后發(fā)生的肺炎，仍應(yīng)。而病人出院時正值感染潛伏期，出院后發(fā)生的肺炎，仍應(yīng)考慮考慮HAPHAP。一般。一般HAPHAP均發(fā)生在入院均發(fā)生在入院72h72h之后之后。 機械通氣相關(guān)性肺炎機械通氣相關(guān)性肺炎(VAP)(VAP)指氣管插管指氣管插管

2、( (切開切開) )機械通氣機械通氣48-72h48-72h后后至撤機拔管后至撤機拔管后48h48h內(nèi)并發(fā)的肺炎；部分重癥內(nèi)并發(fā)的肺炎；部分重癥HAPHAP需機械通氣者應(yīng)按需機械通氣者應(yīng)按VAPVAP處理。處理。醫(yī)院操作相關(guān)性感染醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAPHCAP） 感染前感染前9090天天內(nèi)曾住院，住院時間內(nèi)曾住院，住院時間22天天 住在老年護理院或康復(fù)機構(gòu)中住在老年護理院或康復(fù)機構(gòu)中 感染前感染前3030天天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或創(chuàng)傷處理創(chuàng)傷處理 在醫(yī)院或門診定期接受血液透析在醫(yī)院或門診定期接受血液透析20052005年年ATSA

3、TS指南指南醫(yī)院操作相關(guān)性感染HAPHAP的流行病學(xué)的流行病學(xué)v發(fā)病率：發(fā)病率： 國外：國外：0.50.5 1.0%1.0%（最高（最高5.0%5.0%），院內(nèi)感染的院內(nèi)感染的第二位第二位( (占感染占感染總數(shù)總數(shù)1515 20%20%) ) ；ICUICU內(nèi)內(nèi)第一位（第一位（25%25%）；機械通氣者高達；機械通氣者高達1818 60%60%（增（增6 6 2020倍倍） 國內(nèi)：國內(nèi)：1.31.3 3.4%3.4%，院內(nèi)感染院內(nèi)感染第一位第一位( (占占29.529.5 45.2%)45.2%); ; 全國醫(yī)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理基地：院感染監(jiān)控管理基地：2001-20052001-2005年

4、年100100余所醫(yī)院院內(nèi)感染總余所醫(yī)院院內(nèi)感染總現(xiàn)患率現(xiàn)患率5.22%4.77%5.22%4.77%，HAPHAP則則1.8%1.94%1.8%1.94%醫(yī)院操作相關(guān)性感染HAPHAP的流行病學(xué)的流行病學(xué)v 病死率：病死率：美國美國HAPHAP 18.8%18.8%， HCAP HCAP 19.8%19.8%，VAP VAP 29.3%29.3%，為院，為院內(nèi)感染的首要死因（內(nèi)感染的首要死因（2006ATS2006ATS年會），年會），HAPHAP全因死亡率達全因死亡率達30%30% 70%70% 國內(nèi)：國內(nèi)：24.1%24.1%（5151篇篇44684468例）例）v 不僅不僅增加患者的身

5、心痛苦，也造成社會巨大的經(jīng)濟負擔(dān)；增加患者的身心痛苦，也造成社會巨大的經(jīng)濟負擔(dān)；美美國國每例每例HAPHAP住院延長住院延長7 7 9 9天天，多花費，多花費4 4萬萬美元；每年為此花費美元；每年為此花費1212 2020億美元億美元；上海上海延長延長3131天，天，每例多花費每例多花費萬萬余元余元醫(yī)院操作相關(guān)性感染HAPHAP的發(fā)病機制（的發(fā)病機制（1 1）呼吸道防御功能受損：呼吸道防御功能受損：氣道纖毛粘液清除系統(tǒng)受氣道纖毛粘液清除系統(tǒng)受損，上皮細胞間纖維連接蛋白和損，上皮細胞間纖維連接蛋白和SIgASIgA被炎細胞產(chǎn)被炎細胞產(chǎn)生的蛋白酶所破壞，受體暴露，細菌易于黏附，生的蛋白酶所破壞，受

6、體暴露，細菌易于黏附，氣管插管使咳嗽、咳痰及吞咽機制受抑等氣管插管使咳嗽、咳痰及吞咽機制受抑等口咽部病原體的定植：口咽部病原體的定植：住院住院5d5d口咽部及上呼吸口咽部及上呼吸道為正常菌群和院外肺炎病原菌，道為正常菌群和院外肺炎病原菌， 5d5d（尤其?。ㄓ绕渥CUICU） G-G-桿菌和金葡菌定植桿菌和金葡菌定植醫(yī)院操作相關(guān)性感染HAPHAP的發(fā)病機制（的發(fā)病機制（2 2）胃內(nèi)細菌移行至下呼吸道機：胃內(nèi)細菌移行至下呼吸道機：胃液胃液pH4pH4時，胃內(nèi)細菌過時，胃內(nèi)細菌過度生長，通過胃度生長，通過胃- -食道反流至咽部，誤吸進入下呼吸道食道反流至咽部，誤吸進入下呼吸道G-G-桿菌產(chǎn)黏附素

7、：桿菌產(chǎn)黏附素：黏附是定植的第一步，定植黏附是定植的第一步，定植感染感染醫(yī)源性感染：醫(yī)源性感染：污染的器械（濕化器、霧化器、呼吸機管污染的器械（濕化器、霧化器、呼吸機管道、吸痰管）及醫(yī)護人員的手導(dǎo)致病原菌交叉感染；道、吸痰管）及醫(yī)護人員的手導(dǎo)致病原菌交叉感染；污染的霧化氣溶膠微粒小，直接進入下呼吸道，多為污染的霧化氣溶膠微粒小，直接進入下呼吸道，多為耐藥菌耐藥菌手術(shù)后肺炎的發(fā)病機制手術(shù)后肺炎的發(fā)病機制醫(yī)院操作相關(guān)性感染術(shù)后肺炎的發(fā)病機制術(shù)后肺炎的發(fā)病機制(1)(1)發(fā)病機制與一般肺炎不同發(fā)病機制與一般肺炎不同氣管插管及全麻氣管插管及全麻 正常凈化及吞噬功能受損，正常凈化及吞噬功能受損，繞過鼻、

8、咽天然防御機制，病原菌易于進入并繞過鼻、咽天然防御機制，病原菌易于進入并定植于下呼吸道。肌松劑易致誤吸；定植于下呼吸道。肌松劑易致誤吸；PedersonPederson：70217021例例術(shù)后病人，全麻者術(shù)后病人，全麻者4.5%4.5%有術(shù)后肺并發(fā)癥，有術(shù)后肺并發(fā)癥，用肌松劑者達用肌松劑者達12.7%12.7%；解放軍總醫(yī)院一附院；解放軍總醫(yī)院一附院151151例術(shù)后肺炎，例術(shù)后肺炎，75%75%為全麻者為全麻者醫(yī)院操作相關(guān)性感染術(shù)后肺炎的發(fā)病機制術(shù)后肺炎的發(fā)病機制(2)(2) 通氣方式的改變通氣方式的改變 胸、上腹部術(shù)后通氣呈胸、上腹部術(shù)后通氣呈持續(xù)持續(xù)低低V VT T，缺乏自發(fā)性嘆息樣深

9、吸氣，缺乏自發(fā)性嘆息樣深吸氣，F(xiàn)RCFRC明顯降低，明顯降低，下肺微小肺不張及小氣道閉陷。手術(shù)刺激內(nèi)臟下肺微小肺不張及小氣道閉陷。手術(shù)刺激內(nèi)臟器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼胸式呼吸，下肺動度減小，分泌物潴留，感染接踵而吸，下肺動度減小，分泌物潴留，感染接踵而至。上腹帶、腹脹氣和仰臥位更限制膈肌收縮，至。上腹帶、腹脹氣和仰臥位更限制膈肌收縮，加重下肺膨脹不全。加重下肺膨脹不全。醫(yī)院操作相關(guān)性感染0 1 2 3 4 5腹部手術(shù)后肺功能變化腹部手術(shù)后肺功能變化術(shù)后天數(shù)術(shù)后天數(shù)手術(shù)手術(shù)肺容量肺容量呼氣流速呼氣流速自發(fā)深吸氣自發(fā)深吸氣肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性A-aDOA-

10、aDO2 2分流率分流率% %肺水含量肺水含量醫(yī)院操作相關(guān)性感染0 1 2 3 4 5腹部手術(shù)后肺功能變化（肺并發(fā)癥）腹部手術(shù)后肺功能變化（肺并發(fā)癥）術(shù)后天數(shù)術(shù)后天數(shù)手術(shù)手術(shù)肺容量肺容量呼氣流速呼氣流速自發(fā)深吸氣自發(fā)深吸氣肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性A-aDOA-aDO2 2分流率分流率% %肺水含量肺水含量醫(yī)院操作相關(guān)性感染HAP誤吸誤吸老年老年慢性呼吸病慢性呼吸病中樞神經(jīng)病中樞神經(jīng)病口咽部口咽部G G- -菌寄菌寄殖殖胃反流胃反流大手術(shù)大手術(shù)留置鼻胃管留置鼻胃管酒精中毒酒精中毒低血壓低血壓缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功能受損免疫功能受損嚴重基礎(chǔ)病嚴重基礎(chǔ)病廣譜抗菌素廣譜抗菌素器官移植器官移植類固醇激素類固

11、醇激素人工氣道與呼吸機械人工氣道與呼吸機械呼吸器械污染呼吸器械污染氣囊上分泌物下流氣囊上分泌物下流氣溶膠及管道冷凝水污染氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手術(shù)胸腹部手術(shù)制酸劑的使用制酸劑的使用宿主與微生物之間的失衡，向有利于細菌定植和感染傾斜宿主與微生物之間的失衡，向有利于細菌定植和感染傾斜醫(yī)院操作相關(guān)性感染微生物學(xué)微生物學(xué)檢測結(jié)果檢測結(jié)果v確定：確定：n經(jīng)經(jīng) BF BF 或人工氣道吸出物，或人工氣道吸出物， ，或，或10105 5cfu/mlcfu/mlnBALF BALF 標(biāo)本，標(biāo)本，10104 4cfu/mlcfu/mln血、胸液培養(yǎng)陽性；血、呼吸道分泌物培養(yǎng)一致病原菌血、

12、胸液培養(yǎng)陽性；血、呼吸道分泌物培養(yǎng)一致病原菌n防污染毛刷，防污染毛刷，10103 3cfu/mlcfu/ml 尿抗原檢測陽性尿抗原檢測陽性: :肺炎鏈球菌（免疫色析法）肺炎鏈球菌（免疫色析法）, ,嗜肺軍團嗜肺軍團菌（酶聯(lián)免疫法）菌（酶聯(lián)免疫法） 肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團菌血清抗體肺炎支原體，肺炎衣原體及軍團菌血清抗體4 4倍升高倍升高醫(yī)院操作相關(guān)性感染微生物學(xué)微生物學(xué)檢測結(jié)果檢測結(jié)果v有參考意義：有參考意義：n合格痰標(biāo)本優(yōu)勢菌中度以上生長（合格痰標(biāo)本優(yōu)勢菌中度以上生長（ ）n痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致痰培養(yǎng)結(jié)果與涂片鏡檢一致n多次培養(yǎng)到相同細菌多次培養(yǎng)到相同細菌n肺炎支原體抗體肺炎支原體抗

13、體11：3232，軍團菌抗體，軍團菌抗體11：320320醫(yī)院操作相關(guān)性感染痰細菌學(xué)檢查痰細菌學(xué)檢查v采集：采集：抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰抗菌藥治療前，漱口、深咳、留膿痰 ，3% 3% 高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。高滲鹽水霧吸導(dǎo)痰。v送檢：送檢：盡量在盡量在 0.5h0.5h 內(nèi)送檢，最長不得內(nèi)送檢，最長不得2h2hv接種：接種：鏡檢篩選合格標(biāo)本：鏡檢篩選合格標(biāo)本： 鱗狀上皮鱗狀上皮 10/25/25/低倍低倍, ,或二者或二者比例比例 1: 2.538380 0C C2 2 咳嗽、咳膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物，可有肺部羅音、咳嗽、咳膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物，可有肺部羅音、叩濁等體征叩濁等體征

14、3 3 白細胞計數(shù)增高白細胞計數(shù)增高, ,血氧分壓降低血氧分壓降低4 4 胸片新出現(xiàn)的或進展性肺浸潤影，可伴有空洞胸片新出現(xiàn)的或進展性肺浸潤影，可伴有空洞5 5 起病于住院起病于住院72h72h后，術(shù)后后，術(shù)后24h24h后，機械通氣后，機械通氣48h48h后或拔除氣后或拔除氣管插管管插管48h48h之內(nèi)（之內(nèi)（VAPVAP）。）。具備具備5 5條者僅占條者僅占48%48%；4 4、5+1-35+1-3中的中的2 2項可確診。項可確診。僅有前僅有前3 3項而未出現(xiàn)新的肺影，診斷院內(nèi)獲得性氣管支氣炎項而未出現(xiàn)新的肺影，診斷院內(nèi)獲得性氣管支氣炎20052005年年ATSATS指南指南醫(yī)院操作相關(guān)性

15、感染我國我國HAPHAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 1 新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并 出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛；出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛； 2 2 發(fā)熱；發(fā)熱； 3 3 肺實變體征或肺實變體征或/ /和濕羅音；和濕羅音； 4 4 白細胞白細胞101010109 9/L/L，或，或435%O35%O2 2以維持以維持SaOSaO2 290%90%）胸片呈快速進展性多葉肺炎，或肺空洞形成胸片呈快速進展性多葉肺炎，或肺空洞形成低血壓或休克，器官機能障礙，嚴重敗血癥低血壓或休克，器官機能障礙，嚴重敗血癥收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg，舒張

16、壓，舒張壓60mmHg60mmHg需升壓藥超過需升壓藥超過4 4小時。小時。排尿排尿20ml/h20ml/h或或4 4小時排尿小時排尿80ml80ml需透析的急性腎衰需透析的急性腎衰20052005年年ATSATS指南指南醫(yī)院操作相關(guān)性感染HAPHAP的嚴重性分級的嚴重性分級輕、中度輕、中度HAPHAP：一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性一般狀態(tài)較好，多為早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐喊l(fā)病（入院55天；機械通氣天；機械通氣44天），無高天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，無明顯器官功能障危因素，生命體征穩(wěn)定，無明顯器官功能障礙礙重度重度HAPHAP：晚發(fā)性發(fā)病，存在高危因素，或晚發(fā)性發(fā)病，存在高危因素，或生命體征不穩(wěn)定，

17、或有生命體征不穩(wěn)定，或有明顯器官功能障礙明顯器官功能障礙中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會1999年制定年制定醫(yī)院操作相關(guān)性感染HAPHAP耐多藥病原菌耐多藥病原菌(MRP)(MRP)的危險因素的危險因素v近近9090天內(nèi)曾用抗生素天內(nèi)曾用抗生素v住院住院55天天v所住社區(qū)或醫(yī)院病區(qū)有高發(fā)耐藥菌所住社區(qū)或醫(yī)院病區(qū)有高發(fā)耐藥菌v存在存在 HCAP HCAP 的危險因素的危險因素 近近9090天內(nèi)曾住院天內(nèi)曾住院 22天天 護理院或養(yǎng)老院常住者護理院或養(yǎng)老院常住者 在家靜脈輸液者在家靜脈輸液者( (包括抗生素包括抗生素) ) 近近3030天行慢性透析者和在家養(yǎng)傷者天行慢性透析者和在家養(yǎng)傷者 家庭

18、成員攜帶耐藥多藥病原菌者家庭成員攜帶耐藥多藥病原菌者 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/ /或免疫抑制藥治療者或免疫抑制藥治療者醫(yī)院操作相關(guān)性感染疑疑診診HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)采下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)( (定量、半定量定量、半定量) )和鏡檢和鏡檢開始經(jīng)驗性抗微生物治療，除非否定診斷開始經(jīng)驗性抗微生物治療，除非否定診斷第第2 2、3 3天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果天評價臨床反應(yīng)及培養(yǎng)結(jié)果48-72h48-72h內(nèi)臨床改善內(nèi)臨床改善無無有有 培養(yǎng)培養(yǎng)(-)(-)培養(yǎng)培養(yǎng)( (+ +) )培養(yǎng)培養(yǎng)(-)(-)培養(yǎng)培養(yǎng)( (+ +) )尋找其他病原尋找其他病原菌、合并

19、癥、菌、合并癥、診斷或感染部診斷或感染部位位調(diào)整抗生素，調(diào)整抗生素，尋找其他病原尋找其他病原菌，合并證、菌，合并證、診斷或感染部診斷或感染部位位考慮?？箍紤]?？股厣亟惦A梯治療降階梯治療7-87-8天，再天，再評價評價20052005年年ATSATS指南指南醫(yī)院操作相關(guān)性感染疑診疑診HAPHAP、VAP VAP 或或 HCAP(HCAP(所有嚴重度所有嚴重度) )20052005年年ATSATS指南指南遲發(fā)遲發(fā)(5(5天天) )或或MDRMDR病原菌危險因素病原菌危險因素?zé)o無有有一組，有限抗菌譜抗生一組，有限抗菌譜抗生素治療素治療二組，覆蓋二組，覆蓋MDRMDR菌的菌的廣譜廣譜 抗生素治療抗

20、生素治療醫(yī)院操作相關(guān)性感染無無MDRMDR危險因素早發(fā)性危險因素早發(fā)性HAPHAP(1(1組組) )初始經(jīng)驗治療初始經(jīng)驗治療 病原菌病原菌推薦抗生素推薦抗生素肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌頭孢曲松頭孢曲松流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌或或MSSAMSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或環(huán)丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或環(huán)丙沙星抗生素敏感腸道抗生素敏感腸道G G- -桿菌桿菌或或 大腸桿菌大腸桿菌氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌或或 腸桿菌屬腸桿菌屬厄他培南厄他培南 變形桿菌變形桿菌 粘質(zhì)沙雷桿菌粘質(zhì)沙雷桿菌醫(yī)院操作相關(guān)性感染有有MDRMDR危險因素晚發(fā)性危險因素晚發(fā)性HAPHAP（2 2

21、組）初始經(jīng)驗治療組）初始經(jīng)驗治療病原菌病原菌推薦抗生素推薦抗生素前表的病原菌前表的病原菌抗綠膿頭孢菌素抗綠膿頭孢菌素( (吡肟、他啶吡肟、他啶) )MDRMDR病原菌病原菌或或 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌抗綠膿碳青霉烯類抗綠膿碳青霉烯類( (亞胺、美羅亞胺、美羅) ) 或或 產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌 不動桿菌不動桿菌 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ / - -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑( (頭孢頭孢哌酮哌酮/ /舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦) ) + +抗綠膿氟喹諾酮類抗綠膿氟喹諾酮類( (環(huán)丙、左氧環(huán)丙、左氧) )或氨基或氨基糖苷類糖苷類( (阿米

22、卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）+ +MRSAMRSA利奈唑胺或萬古霉素（替考拉寧）利奈唑胺或萬古霉素（替考拉寧）嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌大環(huán)內(nèi)酯類和大環(huán)內(nèi)酯類和/ /或氟喹諾酮類或氟喹諾酮類20052005年年ATSATS指南指南醫(yī)院操作相關(guān)性感染新指南的主要方針新指南的主要方針 強調(diào)早期、適當(dāng)、強調(diào)早期、適當(dāng)、 足量抗生素治療；采用降足量抗生素治療；采用降階梯療法以避免過多應(yīng)用抗生素；選藥基于臨床階梯療法以避免過多應(yīng)用抗生素；選藥基于臨床反應(yīng)和微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果；縮短療程至必要的最反應(yīng)和微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果；縮短療程至必要的最短時段；強調(diào)選藥結(jié)合本地區(qū)及本醫(yī)院的微生物短時段；強調(diào)選藥結(jié)合本地

23、區(qū)及本醫(yī)院的微生物學(xué)資料學(xué)資料Am 20052005年年ATSATS指南指南醫(yī)院操作相關(guān)性感染降階梯治療（降階梯治療（De-Escalation TherapyDe-Escalation Therapy） 對病區(qū)和對病區(qū)和ICUICU中的院內(nèi)感染，特別是重癥感染，中的院內(nèi)感染，特別是重癥感染，在未獲細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時，起始就應(yīng)用在未獲細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果時，起始就應(yīng)用足夠廣足夠廣譜的抗生素譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌。所選藥物，以覆蓋所有可能的致病菌。所選藥物應(yīng)具有快速殺菌作用，以阻斷感染的進展及由此引應(yīng)具有快速殺菌作用，以阻斷感染的進展及由此引起的多器官功能不全。一旦明確病原菌，即起的

24、多器官功能不全。一旦明確病原菌，即降級進降級進行目標(biāo)治療行目標(biāo)治療，減輕廣譜抗生素誘導(dǎo)細菌耐藥的壓力，減輕廣譜抗生素誘導(dǎo)細菌耐藥的壓力，提高效益提高效益- -成本比成本比醫(yī)院操作相關(guān)性感染經(jīng)驗性抗菌治療經(jīng)驗性抗菌治療初始經(jīng)驗性治療初始經(jīng)驗性治療是影響是影響HAPHAP預(yù)后最重要的因素。初始經(jīng)預(yù)后最重要的因素。初始經(jīng)驗治療不足或不合理病死率明顯增高驗治療不足或不合理病死率明顯增高及時診斷及時診斷HAPHAP，盡早開始經(jīng)驗性治療，盡早開始經(jīng)驗性治療，起病起病8 8 12 12h h內(nèi)內(nèi)用藥可明顯提高治愈率，用藥可明顯提高治愈率，4h4h內(nèi)用藥病死率最低。內(nèi)用藥病死率最低。 HAPHAP的嚴重度的嚴

25、重度是經(jīng)驗性用藥的重要依據(jù)。是經(jīng)驗性用藥的重要依據(jù)。熟知所在熟知所在醫(yī)院及科室細菌學(xué)流行趨勢和耐藥譜醫(yī)院及科室細菌學(xué)流行趨勢和耐藥譜是經(jīng)驗是經(jīng)驗性選擇藥物的重要依據(jù)性選擇藥物的重要依據(jù)醫(yī)院操作相關(guān)性感染晚發(fā)性及重度晚發(fā)性及重度HAPHAP的經(jīng)驗性治療的經(jīng)驗性治療 避免起始時不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟罕苊馄鹗紩r不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟褐钢肝次词褂糜行У目咕幬?，包括未使用抗特異使用有效的抗菌藥物，包括未使用抗特異性病原菌的藥物，或使用了病原菌耐藥的性病原菌的藥物，或使用了病原菌耐藥的藥物，或延遲了有效的治療藥物，或延遲了有效的治療醫(yī)院操作相關(guān)性感染抗生素治療的主要觀點和建議（抗生素治療的主要觀點和建議

26、（1 1）vHAP(VAP)HAP(VAP)的經(jīng)驗治療須用的經(jīng)驗治療須用最佳劑量最佳劑量，以保證最大，以保證最大療效；所有病例起始均應(yīng)靜脈給藥，反應(yīng)良好且療效；所有病例起始均應(yīng)靜脈給藥，反應(yīng)良好且胃腸功能正常者可轉(zhuǎn)為口服用藥胃腸功能正常者可轉(zhuǎn)為口服用藥v疑為疑為MDRMDR病原菌時應(yīng)病原菌時應(yīng)聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥，但尚無資料表明優(yōu)，但尚無資料表明優(yōu)于單藥治療于單藥治療v未證實霧吸抗生素對未證實霧吸抗生素對HAP(VAP)HAP(VAP)有益，但對有益，但對MDR GMDR G- -菌全身治療無效時，可作為輔助治療菌全身治療無效時，可作為輔助治療 醫(yī)院操作相關(guān)性感染抗生素治療的主要觀點和建議（抗生素

27、治療的主要觀點和建議（2 2）v 含含氨基糖苷類氨基糖苷類的聯(lián)合治療有效時，的聯(lián)合治療有效時，氨基糖苷類氨基糖苷類藥應(yīng)在藥應(yīng)在5 5 7 7天天后停用后停用v 適當(dāng)治療的適當(dāng)治療的療程療程不宜長，對無并發(fā)癥的不宜長，對無并發(fā)癥的 HAPHAP應(yīng)從傳統(tǒng)的應(yīng)從傳統(tǒng)的1414 2121天縮短至天縮短至7-107-10天，天，以減少細菌選擇性耐藥；更多選以減少細菌選擇性耐藥；更多選用組織濃度高、抗菌力強及不良反應(yīng)少的藥物；用組織濃度高、抗菌力強及不良反應(yīng)少的藥物；但對綠但對綠膿桿菌、不動桿菌、膿桿菌、不動桿菌、MRSAMRSA、真菌等感染，需較長療程、真菌等感染，需較長療程1414天天（短療程治療組有

28、較高的復(fù)發(fā)率）（短療程治療組有較高的復(fù)發(fā)率）醫(yī)院操作相關(guān)性感染抗菌藥應(yīng)給予足夠劑量抗菌藥應(yīng)給予足夠劑量第第2 2組經(jīng)驗治療的成人組經(jīng)驗治療的成人IVIV用藥劑量用藥劑量頭孢吡肟頭孢吡肟 1-2g 1/8-12h1-2g 1/8-12h頭孢他定頭孢他定 2g 1/8h2g 1/8h亞胺培南亞胺培南 0.5g 1/6h0.5g 1/6h；1g 1/8h1g 1/8h美羅培南美羅培南 1g 1/8h1g 1/8h哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 4.5g 1/6h 4.5g 1/6h 頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 2.0g 1/8h2.0g 1/8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d2

29、0mg/kg/d，國內(nèi)，國內(nèi)600mg/d600mg/d左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 1/d750mg 1/d，國內(nèi)，國內(nèi)500mg/d500mg/d萬古霉素萬古霉素 15mg/kg 1/12h15mg/kg 1/12h利耐唑胺利耐唑胺 600mg 1/12h600mg 1/12h肝、腎功能正常者肝、腎功能正常者醫(yī)院操作相關(guān)性感染院內(nèi)感染的目標(biāo)治療院內(nèi)感染的目標(biāo)治療綠膿桿菌綠膿桿菌不動桿菌不動桿菌產(chǎn)產(chǎn)ESBLsESBLs和和AmpCAmpC（BushBush）G G- -桿菌桿菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌嗜麥牙窄食單胞菌嗜麥牙窄食單胞菌真菌真菌醫(yī)院操作

30、相關(guān)性感染衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)(Mohnarin)2006-20072006-2007年度報告年度報告醫(yī)院操作相關(guān)性感染1372013720株銅綠假單胞菌的耐藥率株銅綠假單胞菌的耐藥率21.325.328.829.932.333.239.70 02020404060608080100100耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺亞胺培南培南頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴他唑巴坦坦頭孢頭孢他啶他啶環(huán)丙環(huán)丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星頭孢頭孢吡肟吡肟醫(yī)院操作相關(guān)性感染如何應(yīng)對綠膿桿菌的挑戰(zhàn)如何應(yīng)對綠膿桿菌的挑戰(zhàn)u所有抗生素對綠膿桿菌敏感性

31、逐年下降所有抗生素對綠膿桿菌敏感性逐年下降, ,大家共同面對的大家共同面對的問題問題u綠膿桿菌耐藥機制復(fù)雜綠膿桿菌耐藥機制復(fù)雜, ,有待深入研究有待深入研究u綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關(guān)綠膿桿菌爆發(fā)流行與醫(yī)院管理有關(guān), , 非完全藥物問題非完全藥物問題, , 應(yīng)應(yīng)考慮：考慮： 是否定植菌，而非病原菌是否定植菌，而非病原菌？ 是否克隆株傳播是否克隆株傳播？ 是否需加強科室感染管理是否需加強科室感染管理, ,如洗手，隔離等如洗手，隔離等u較好的治療方法是聯(lián)合用藥較好的治療方法是聯(lián)合用藥 抗綠膿抗綠膿 - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +氨基糖苷類氨基糖苷類是較好的配伍，也可是較好的配伍，也可+ +環(huán)丙沙

32、星環(huán)丙沙星醫(yī)院操作相關(guān)性感染76137613株鮑曼不動桿菌的耐藥率株鮑曼不動桿菌的耐藥率13.423.445.848.85054.259.70 02020404060608080100100耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺亞胺培南培南頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦頭孢頭孢他啶他啶環(huán)丙環(huán)丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星頭孢頭孢吡肟吡肟醫(yī)院操作相關(guān)性感染不動桿菌的問題不動桿菌的問題v 院內(nèi)肺炎常見病因院內(nèi)肺炎常見病因(3-5%)(3-5%)，環(huán)境中普遍存在環(huán)境中普遍存在, , 抵抗力強，抵抗力強， 在干燥的物體表面存活在干燥的物體表面存活1313天，遠遠超過其他天，

33、遠遠超過其他G G- -桿菌桿菌( (幾小幾小 時到時到3 3天天) ) v醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離到的G G桿菌桿菌v 對抗菌素耐藥日趨嚴重，耐藥機制復(fù)雜對抗菌素耐藥日趨嚴重，耐藥機制復(fù)雜v不動桿菌對三、四代頭孢的敏感率迅速下降不動桿菌對三、四代頭孢的敏感率迅速下降v 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦是治療的選擇，耐藥率最低是治療的選擇，耐藥率最低v 亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南仍然保持較高的敏感率仍然保持較高的敏感率醫(yī)院操作相關(guān)性感染31473147株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率14.71720.838.646.55398.40 0202

34、0404060608080100100耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺亞胺培南培南頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦頭孢頭孢他啶他啶環(huán)丙環(huán)丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星頭孢頭孢吡肟吡肟醫(yī)院操作相關(guān)性感染嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌v喹喏酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）喹喏酮類（左氧氟沙星、莫西沙星）+ + 含酶抑含酶抑 制劑的制劑的 - -內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/ /舒巴坦，替卡舒巴坦，替卡 西林西林/ /克拉維酸克拉維酸 ）或氨曲南）或氨曲南v復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素 + + 頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦醫(yī)院操作相關(guān)性感染產(chǎn)產(chǎn)

35、ESBLs ESBLs 與與 AmpC AmpC 酶細菌的比較酶細菌的比較n編碼基因主要位于質(zhì)粒編碼基因主要位于質(zhì)粒n常見于常見于大腸、克雷伯桿菌等腸桿大腸、克雷伯桿菌等腸桿菌科細菌，綠膿、不動桿菌菌科細菌，綠膿、不動桿菌n酶抑制劑部分有效酶抑制劑部分有效n頭酶素類常有效頭酶素類常有效n碳青酶烯類最有效碳青酶烯類最有效n三、四代頭孢等三、四代頭孢等 - -內(nèi)酰胺類多無內(nèi)酰胺類多無效效n編碼基因主要位于染色體編碼基因主要位于染色體n常見于常見于腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣）、腸桿菌屬（陰溝、產(chǎn)氣）、沙雷、假單胞、吲哚陽性變形、沙雷、假單胞、吲哚陽性變形、 枸枸櫞酸菌屬櫞酸菌屬n酶抑制劑、頭酶素類無效酶抑

36、制劑、頭酶素類無效n碳青酶烯類最有效碳青酶烯類最有效n四代頭孢有效，高產(chǎn)酶株效差四代頭孢有效，高產(chǎn)酶株效差醫(yī)院操作相關(guān)性感染3232家醫(yī)院家醫(yī)院1994-20031994-2003年大腸桿菌及肺炎克雷伯年大腸桿菌及肺炎克雷伯菌產(chǎn)菌產(chǎn)ESBLsESBLs百分率百分率0 01010202030304040505060607070199419941995199519961996199819981999199920002000200120012002200220032003年份年份百分比百分比大腸桿菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌CHINET報告報告 2006年產(chǎn)年產(chǎn)ESBLs大腸、克雷伯、奇異變形

37、各占大腸、克雷伯、奇異變形各占51.7%、45.2%及及18.1%醫(yī)院操作相關(guān)性感染2098720987株大腸埃希菌的耐藥率株大腸埃希菌的耐藥率0.46.17.628.855.3 56.362.363.167.271.30 02020404060608080100100耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺亞胺培南培南頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦頭孢頭孢曲松曲松環(huán)丙環(huán)丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星頭孢頭孢吡肟吡肟頭孢頭孢呋辛呋辛頭孢頭孢唑啉唑啉醫(yī)院操作相關(guān)性感染1053310533株肺炎克雷伯菌的耐藥率株肺炎克雷伯菌的耐藥率0.7

38、8.61519.329.53240.945.445.950.30 02020404060608080100100耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺亞胺培南培南頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦頭孢頭孢曲松曲松環(huán)丙沙環(huán)丙沙星星左氧左氧沙星沙星頭孢吡頭孢吡肟肟頭孢頭孢呋辛呋辛頭孢頭孢唑啉唑啉醫(yī)院操作相關(guān)性感染41574157株陰溝腸桿菌的耐藥率株陰溝腸桿菌的耐藥率1.113.722.224.233.4 34.253.968.376.992.50 02020404060608080100100耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺亞胺培南培南頭

39、孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦頭孢頭孢曲松曲松環(huán)丙環(huán)丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星頭孢吡頭孢吡肟肟頭孢呋頭孢呋辛辛頭孢頭孢唑啉唑啉醫(yī)院操作相關(guān)性感染853853株弗勞地枸櫞酸桿菌的耐藥率株弗勞地枸櫞酸桿菌的耐藥率1.47.917.919.23134.451.86162.879.10 02020404060608080100100耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺亞胺培南培南頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦氨芐西林氨芐西林/ /舒舒巴坦巴坦頭孢頭孢曲松曲松環(huán)丙沙環(huán)丙沙星星左氧左氧沙星沙星頭孢頭

40、孢吡肟吡肟頭孢頭孢呋辛呋辛頭孢唑頭孢唑啉啉醫(yī)院操作相關(guān)性感染772772株粘質(zhì)沙雷桿菌的耐藥率株粘質(zhì)沙雷桿菌的耐藥率5.57.389.814.419.337.282.985.396.90 02020404060608080100100耐藥率耐藥率(%)(%)亞胺培亞胺培南南頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦頭孢頭孢曲松曲松環(huán)丙環(huán)丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星頭孢吡頭孢吡肟肟頭孢頭孢呋辛呋辛頭孢頭孢唑啉唑啉醫(yī)院操作相關(guān)性感染2626株黃桿菌的藥敏結(jié)果株黃桿菌的藥敏結(jié)果抗菌素抗菌素 菌株數(shù)菌株數(shù) 耐藥株數(shù)（耐藥株數(shù)（% %）阿米卡

41、星阿米卡星 26 2126 21（81%81%）妥布霉素妥布霉素 23 1723 17（74%74%）頭孢唑啉頭孢唑啉 22 222 2（100%100%）頭孢他啶頭孢他啶 26 1726 17（65%65%）頭孢西丁頭孢西丁 24 1924 19（79%79%）頭孢哌酮頭孢哌酮 23 1723 17（74%74%）哌拉西林哌拉西林 24 924 9（38%38%）亞胺培南亞胺培南 24 1524 15（63%63%）抗菌素抗菌素 菌株數(shù)菌株數(shù) 耐藥株數(shù)（耐藥株數(shù)（% %）慶大霉素慶大霉素 25 2125 21（84%84%）頭孢噻吩頭孢噻吩 21 2021 20（95%95%）頭孢呋辛頭孢呋辛 23 1823 18（78%78%）頭孢噻肟頭孢噻肟 24 1824 18（75%75%）頭孢曲松頭孢曲松 26 1826 18（69%69%）特美丁特美丁 21 1621 16（76%76%）環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 26 626 6（23%23%）CoSMZ 22 7CoSMZ 22 7（32%32%）馮加喜等，中華結(jié)核和