脊柱側(cè)凸SRS-22問卷表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上脊柱側(cè)凸SRS-22病人問卷姓名： 出生日期： 年 月 日填表日期： 年 月 日 年齡： 病歷號：提示：我們正在仔細研究你背部的情況，因此問卷上的每一條問題必須由你親自回答。請在每一條問題所提供的選項中，圈出你認為最合理的一個答案。一. 以下哪一項能夠最準確描述你在過去六個月所感受到的疼痛：無疼痛 輕微 中等 中等至嚴重 嚴重二以下哪一項能夠最準確描述你在過去一個月所感受到的疼痛：無疼痛 輕微 中等 中等至嚴重 嚴重三總體來說，在過去六個月期間你感到十分焦慮嗎？ 完全沒有 小部分時間 有時 大部分時間 全部時間四如果你必須在背部維持現(xiàn)狀不變的情況下繼續(xù)生活，你會有什么

2、感受？ 十分愉快 某種程度上愉快 沒有愉快或不愉快 某種程度不愉快 十分不愉快五你現(xiàn)時的活動能力如何？ 只限于床上 基本上不活動 輕度的運動及勞動，如家務(wù)活 中度的運動及勞動，如騎車 活動不受限制六你在穿上衣服后的外觀如何？ 很好 好 可以接受 差勁 十分差勁七在過去六個月期間你曾感到十分沮喪以至于任何事物也不能讓你開心嗎？ 總是 經(jīng)常 有時 很少數(shù)時間 完全沒有八你在休息時背部有疼痛嗎？ 總是有 經(jīng)常有 有時有 很少數(shù)時間有 完全沒有九你現(xiàn)階段在工作單位/學校的活動能力為多少？ 正常的100% 正常的75% 正常的50% 正常的25% 正常的0%十以下哪一項最能夠描述你軀干的外觀？（軀干的定

3、義為人的身體除去頭部及四肢） 很好 好 可以接受 差勁 十分差勁十一下列哪一項最能準確地描述你因背部疼痛而所需要服用的藥物？ 無 一般止痛藥（每星期服用一次或更少） 一般止痛藥（天天服用） 特效止痛藥（每星期服用一次或更少） 特效止痛藥（天天服用）其他 藥物名稱 使用程度（每星期或更少或天天）十二你的背部疼痛是否影響你做家務(wù)的能力？ 沒有影響 少許影響 有時有影響 經(jīng)常有影響 總是有影響十三總體來說，你在過去六個月期間感到安寧和平靜嗎？ 一直 大多數(shù)時間 有時 很少數(shù)時間 完全沒有十四你是否感到你背部的狀況對你的人際關(guān)系構(gòu)成影響？ 沒有影響 少許影響 某種程度上有影響 很大程度上有影響 非常有

4、影響十五你以及/或你家人是否因為你背部的問題而在經(jīng)濟方面遇到困難？ 極有 很大程度上有 某種程度上有 少許 沒有十六總體來說，在過去六個月時間你是否感到失落和灰心/ 完全沒有 很少數(shù)時間 有時 經(jīng)常 絕大多數(shù)時間十七在過去三個月時間你是否因背痛而向?qū)W校/公司請假？如有，共有多少天？ 零天 一天 兩天 三天 四天或以上十八你背部的狀況是否阻礙你和家人/朋友外出？ 從來沒有 很少數(shù)時間 有時 經(jīng)常 總是十九你現(xiàn)在背部的狀況是否讓你覺得自己仍有吸引力？ 是，很有吸引力 是，某種程度上有吸引力 可能有，也可能沒有否，沒有什么吸引力 否，完全沒有吸引力二十總體來說，你在過去的六個月里感到愉快嗎？完全沒有 很少數(shù)時間 有時 大多數(shù)時間 所有時間二十一你對你背部治療的成效感到滿意嗎？十分滿意 滿意 滿意，也可能不滿意 不滿意 非常不滿意二十二如果你的背部再次遇到同類情況你是否