病例討論上消化道出血

1、病歷特點(diǎn)：患者張XX,男，15歲，以“排黑便4次，歷5天”為主訴于2010 年11月12日 11:00 步行入院。入院前5天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排成形黑便， 量約20ml ,無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、頭暈等。入院前 4天再次排 少量成形黑便,量約 20ml。 3天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周隱痛,伴 惡心、嘔吐 3次,嘔吐物為非咖啡色胃內(nèi)容物,未見膽汁,排少量成 形黑便，量約30ml,就診于*醫(yī)院，查生化示：尿素8.1mmolL ,血 淀粉酶正常；心電圖示：1.竇性心動(dòng)過(guò)速，HF為130次/分；2.不定型 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。予補(bǔ)液等對(duì)癥治療（具體不詳）后,腹痛有所好轉(zhuǎn), 無(wú)再惡心、嘔吐。2天前患者再次排少量

2、成形黑便，量約 30ml。入院 前1天就診于我院急診，查血常規(guī)示：WBa1.5 × 109L，Ne 63.5%,HGB73gL，PLT 230 × 109/L。予奧西康、止血敏靜滴，吉福士口服 處理后腹痛緩解,無(wú)再排黑便。入院前 1小時(shí)復(fù)查血常規(guī)示： WBa9.8 × 10八9兒，Ne41.9%，HGB66gL，PLT224× 109/L。為進(jìn)一步診治， 急診擬"上消化道出血？"收入院。入院體檢：T 38 C, P 128次/分， R22次/分，BP12067mmHg神志清楚，貧血外觀，全身皮膚較蒼白， 無(wú)黃染及出血點(diǎn),鎖骨上等淺表淋

3、巴結(jié)未觸及。結(jié)膜蒼白,鞏膜無(wú)黃 染，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。雙肺未聞及啰音。心率128次 /分,律齊,未聞及雜音。 腹平坦, 未見胃腸型、 胃腸蠕動(dòng)波。 全腹軟, 左上腹輕壓痛,無(wú)反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未捫及,墨氏征陰 性，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音 3次/分。直腸指診未觸 及包塊，指套退出無(wú)染血。雙下肢無(wú)水腫。入院診斷：消化道出血待 查，中度貧血，發(fā)熱待查。二 病例分析：章* 主治醫(yī)師分析病歷示：患者為青少年男性，排黑便 4次，歷 時(shí)5天，查體可見貧血外觀，心率快，左上腹壓痛，血常規(guī)示 HB筆至 66g/l ，則消化道出血、中度貧血診斷可成立。入院時(shí)考慮患者上消 化道出血

4、原因考慮： 1. 消化性潰瘍：為消化道出血常見病因，患者年 齡輕，無(wú)其他疾病史，需考慮改病可能性大。可行胃鏡協(xié)助診斷。 2. 急性胃黏膜病變：患者發(fā)病前無(wú)用藥時(shí)，無(wú)精神應(yīng)激史，該病可能性 小。3. 消化系腫瘤：患者年齡輕，起病急，無(wú)明顯消瘦、發(fā)熱等腫瘤 惡病質(zhì)表現(xiàn)，該病可能性小，可查胃鏡及腫瘤標(biāo)志物協(xié)診。 4. 食管胃 底靜脈曲張：患者無(wú)乙肝病史，無(wú)腹水、蜘蛛痣、肝掌，該病可能性 小，可行胃鏡排除。診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)檢查，予制酸、止血、營(yíng)養(yǎng) 支持等治療，申請(qǐng)急輸血，并備血，患者血色素低、心率快，出血量 較大，若保守治療效果不佳，可行急診胃鏡檢查。現(xiàn)在我們結(jié)合該病 歷復(fù)習(xí)下上消化道出血。三、疾病

5、講授：上消化道出血 定義 ：上消化道出血是指自食道起始部至十二指腸屈氏 （Treih） 韌帶 以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指腸及 Treih 韌帶以上的空 腸、胰腺、膽道的出血，以及胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其以上空腸的 出血。成人上消化道出血的常見病 （1）最常見?。合詽?（ 十二措腸球部潰瘍、胃潰瘍 ）；食管靜 脈曲張破裂 （肝硬化） ；胃癌、食管癌；急性胃粘膜病變；食管責(zé)門粘 膜撕裂傷綜合癥。（2）次常見?。撼鲅晕秆住⒚訝€性胃炎；食管炎；術(shù)后吻合口潰 瘍；胃、食管、十二指腸息肉；食管潰瘍； Dieuldoy ?。粴埼赴?、殘 胃炎；十二指腸壺腹癌；十二指腸乳頭癌；白血病；血小板

6、減少性紫 癜；流行性出血熱；鉤端螺旋體??；膽道出血等。（3）少見?。喝鏑rohn病食管炎；Barrett食管；血友??；過(guò)敏性紫 癜等。臨床表現(xiàn)： 1. 嘔血與黑糞： 一般來(lái)說(shuō)幽門以下出血易致黑糞， 而幽門 以上出血常為嘔血。但如出血量少，血液在胃內(nèi)末引起惡心、嘔吐， 則全部自下排出呈黑糞。反之，如出血量大，在幽門以下的血液反流 到胃內(nèi)引起惡心、嘔吐，亦可產(chǎn)生嘔血。有黑糞病例可無(wú)嘔血，但有 嘔血的病人， 均有黑糞。 嘔出血液的性質(zhì)主要取決于血液在嘔出前是 否經(jīng)過(guò)酸性胃液的作用。 如出血量多且血液在胃內(nèi)滯留時(shí)間短， 則呈 暗紅色血塊甚至為鮮血，如食管靜脈曲張破裂。反之，經(jīng)胃酸充分作 用后，則呈咖啡

7、樣或黑褐色。上消化道內(nèi)血液通過(guò)腸道時(shí)，經(jīng)過(guò)腸道 細(xì)菌的作用，血液中的鐵變成硫化鐵故排出時(shí)呈黑糞。但在有些病 例，由于突然大量出血，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，病人可排出暗紅液糞便甚至相 當(dāng)新鮮的血液。糞便的顏色主要取決于血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng) 短。2.出血量和休克的估計(jì)：一般失血量的估計(jì)成人消化道出血IOmL可出現(xiàn)大便潛血陽(yáng)性，出血達(dá)到 60 100m1.可發(fā)生黑糞。上 消化迫短時(shí)間內(nèi)出血達(dá)250一300m1,可以引起嘔血。出血量不超過(guò)400m1循環(huán)血容量的減少可被肝脾貯血和組織液所補(bǔ)充，故無(wú)臨床 癥狀，出血量超過(guò)400 500m3寸，可出現(xiàn)臨床癥狀。中等量失血（占 全身血容量的15%左右，約700m1）均

8、可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈、 軟弱無(wú)力、突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低。大量 出血達(dá)全身血量的30%一50% （約15002500m1即可產(chǎn)生休克，臨床 表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)組、呼吸 困難、血壓降低（收縮壓V 80mmHg脈壓差變窄（V 25 30mmH及脈 搏快而弱（脈率120次/分）等?？嗵幚聿划?dāng)，可導(dǎo)致死亡。3.血象 變化：大出血后有用圍血管收縮與RBCt新分布等生理調(diào)節(jié)，HbRBC HCt數(shù)值可無(wú)變化。不久，大量組織液（包括水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)等） 滲入血管內(nèi)以補(bǔ)充失去的血漿容量，此時(shí)Ht和RBe因稀釋而數(shù)值降低。 這種補(bǔ)償作用一般在出血

9、后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)完成平均出血后 32h， Ht可稀釋到最大程度。4.可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、貧血及低熱。檢查方法： 糞便常規(guī)、急診胃鏡檢查、小腸鏡、選擇性腹腔臟器動(dòng)脈 造影、雙重對(duì)比胃腸鋇餐造影、放射性核素 99mT標(biāo)記紅細(xì)胞掃描法 等。治療：（一） 一般治療： 1. 臥床休息，密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意病情變化。必 要時(shí)給吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療。 補(bǔ)充血容量糾正酸堿平衡失調(diào) 病人如為 大出血，應(yīng)立即輸液。已經(jīng)出現(xiàn)低血容量性休克者，最好輸血。一般 應(yīng)將HCt提到30%以上，Hb隹持高于70gL。注意記錄出入量。2.飲 食 在休克狀態(tài)或惡心情況下， 應(yīng)禁食。對(duì)消化性潰瘍出血而無(wú)嘔血 者可進(jìn)流質(zhì)，有嘔血者，在嘔血停

10、止I 224h就可進(jìn)流質(zhì)，并逐步過(guò) 渡到半流。若為食管靜脈曲張破裂出血，一般在出血停止后 23d， 僅給低蛋白流質(zhì)飲食為妥。（二）藥物治療：（1）止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 一般止血藥物：維生素Kl ,常 用劑量10mg2 4/d肌注或靜推。安絡(luò)血：可降低毛細(xì)血管滲透性， 促進(jìn)已破裂的毛細(xì)血管端的回縮， 而不影響血壓和心率， 有精神病和 癲癇史者慎用。 抗纖溶藥物：如6氨基乙酸，止血環(huán)酸等。（2） 制酸劑 H 2受體拮抗劑：法莫替丁有較強(qiáng)的抑制胃酸分泌作用。 H- K ATF酶阻滯劑：如奧美拉唑、泮托拉唑等，其作用機(jī)制為選擇性 抑制壁細(xì)胞中H-K ATF酶，阻斷酸分泌最終步驟，產(chǎn)生抑制酸分泌作 用。 （3） 生長(zhǎng)抑素及其衍生物：如奧曲肽、施他寧，除了能抑制生長(zhǎng) 激敏素、胰島素、胰高血糖和胃酸、胃蛋白酶的分泌外，還具有通過(guò) 收縮內(nèi)臟血管， 降低門脈壓力相減少門脈血流量， 使副奇靜脈及曲張 穿脈內(nèi)的壓力降低和血流量減少， 從而達(dá)到治療食道胃底靜脈曲張破 裂出血目的。也可用于消化性潰瘍及急性胃粘膜病變等非門靜脈高壓 所致的消化道出血。（ 三） 內(nèi)鏡治療：如內(nèi)鏡下噴灑止血藥、止血夾治療、硬化劑等