第三類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位辦理備案申請(qǐng)相關(guān)表格

1、第三類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位辦理備案申請(qǐng)相關(guān)表格申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)日期:受理編號(hào):受理日期:非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)事項(xiàng)：第一類(lèi)匚 第二類(lèi)匚 第三類(lèi)匚生產(chǎn)匚 經(jīng)營(yíng)匚許可匚備案匚許可證變更口申請(qǐng)單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話傳 真填寫(xiě)日期表1、申請(qǐng)單位基本情況表申 請(qǐng) 單 位 基 本 情 況名稱(chēng)地址郵政編碼電子郵箱原許可證（備案證明）編法定代表人或主要負(fù)責(zé)人企業(yè)類(lèi)型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷(xiāo)售、管理人員人上年固定資產(chǎn)凈值（萬(wàn)元）上年銷(xiāo)售收入（萬(wàn)元）僅經(jīng) 營(yíng) 單經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存能力（噸）申 請(qǐng) 單 位 意 見(jiàn)本單位在申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容是真實(shí)的，并對(duì)此及其后果負(fù)責(zé)。3許可口

2、表2、生產(chǎn)備案申請(qǐng)表序號(hào)產(chǎn)品名稱(chēng)產(chǎn)量（噸/年）主要流向備注現(xiàn)有生產(chǎn)能 力（噸/年）上年度產(chǎn)量（噸）注：第一類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打“”；第二、三類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位,在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打“”表3、經(jīng)營(yíng)備可申請(qǐng)表序號(hào)品名銷(xiāo)售量 （噸 / 年）備案主要流向備注上年度銷(xiāo)售量（噸）經(jīng)營(yíng)方式注：第一類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位，在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打“”；第二、三類(lèi)非藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位,在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打“”。表4、變更申請(qǐng)表內(nèi)容 事項(xiàng)J變更前變更后備注法定代表人或主要負(fù)責(zé)人單位名稱(chēng)地址許可范圍變更序 號(hào)變更前變更后備注品名數(shù)量（噸/年）主

3、要流向品名數(shù)量（噸/年）主要流向6表5、審查意見(jiàn)表審查意見(jiàn)證 書(shū) 頒 發(fā) 部 門(mén)意表6、提交材料清單序號(hào)提交材料名稱(chēng)備注表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表序號(hào)生產(chǎn)條件要素內(nèi)容提交材 料編號(hào)1工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要生產(chǎn)范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編號(hào)及危險(xiǎn)化學(xué)品登記證編號(hào)3環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情況4易制毒化學(xué)品主要生產(chǎn)工藝、設(shè)備及流程方框圖5單位生產(chǎn)組織結(jié)構(gòu)圖，主要生 產(chǎn)、技術(shù)崗位名稱(chēng)、數(shù)量，各 級(jí)、各部門(mén)安全生產(chǎn)責(zé)任制， 崗位安全生產(chǎn)操作管理制度等 情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有安全生產(chǎn)有關(guān)知識(shí)考核情況7法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有易制毒化學(xué)品有關(guān)知識(shí)考核情況8

4、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技 術(shù)、管理人員無(wú)毒品犯罪記錄 的說(shuō)明以及出具證明材料的單 位名稱(chēng)9符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說(shuō)明書(shū)情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的單位，免填第1、5、6項(xiàng)內(nèi)表8經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)條件情況表序號(hào)經(jīng)營(yíng)條件要素內(nèi)容提交材 料編號(hào)1工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要經(jīng)營(yíng)范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)3經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是否固定；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所屬于租賃的，是否有書(shū)面租賃合同4銷(xiāo)售方式（直銷(xiāo)、代銷(xiāo)，批 發(fā)、零售）情況；若存在分 銷(xiāo)機(jī)構(gòu)，說(shuō)明其機(jī)構(gòu)設(shè)置和 管理情況，以及代理商的資 質(zhì)和分布情況5法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和銷(xiāo)售、管理人員具有易制毒化學(xué)品有關(guān)知識(shí)考核情況6法定代表人或主要負(fù)

5、責(zé)人和 銷(xiāo)售、管理人員無(wú)毒品犯罪 記錄的說(shuō)明以及出具證明材 料的單位名稱(chēng)7符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說(shuō)明書(shū)情況注：已取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證的單位，免填第 1項(xiàng)內(nèi)容表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)及規(guī)格型 號(hào)數(shù)量壓力 容器 類(lèi)別設(shè)計(jì)或制造單位情況提交材 料編號(hào)單位名稱(chēng)有無(wú)符 合規(guī)定 的資質(zhì)屬于淘汰設(shè)備的情況主要設(shè)備是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)疋的自我評(píng)價(jià)表10、易制毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提交材 料編號(hào)1庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所建筑面積，儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品名稱(chēng)及數(shù)量2同庫(kù)儲(chǔ)存的其他化學(xué)品名稱(chēng)、數(shù)量3庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所有無(wú)符合 規(guī)定的隔離措施，安全、防 盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲(chǔ)罐（容器）名稱(chēng)、容積、數(shù)量及儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品名稱(chēng)5倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)疋的自我評(píng)價(jià)6其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)表11、污染物處理設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提交材 料編號(hào)1生產(chǎn)易制毒化學(xué)品產(chǎn)生 的主要污染物以及國(guó)家 規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)2污染物處理的工藝流程簡(jiǎn)述3污染物處理的設(shè)施、設(shè)備簡(jiǎn)述4污染物排放時(shí)的實(shí)際濃度5其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)表12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提交 材料 編號(hào)1易制毒化學(xué)品銷(xiāo)售管理制度要點(diǎn)2易