抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)(更新版)課件

1、抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí) (2012年更新版)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)l大量臨床研究已證實(shí)抗血小板治療對(duì)血栓栓塞性疾病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的益處l抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”,一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡 背景背景抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治

2、療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)共識(shí)推出的宗旨共識(shí)推出的宗旨抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)旨在告誡和敦促臨床醫(yī)生在抗血小板治療同時(shí)注意預(yù)防消化道損傷，通過(guò)心臟科醫(yī)生與消化科醫(yī)生協(xié)作，防患于未然，使更多心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益。抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合

3、應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長(zhǎng)期隨訪抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長(zhǎng)期隨訪抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)流行病學(xué)流行病學(xué)抗血小板藥物使用的現(xiàn)狀美國(guó)約5000萬(wàn)患者服用阿司匹林，

4、每年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈 介入治療(PCI)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者120萬(wàn)中國(guó)因PCI而需要雙聯(lián)抗血小板治療的患者，2005年登 記數(shù)量為10萬(wàn)，2008年約為16萬(wàn)，2011年超過(guò)30萬(wàn)抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)流行病學(xué)流行病學(xué)抗血小板藥物的消化道不良反應(yīng)研究表明，阿司匹林可使消化道損傷危險(xiǎn)增加24倍14項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究的薈萃分析顯示，阿司匹林導(dǎo)致嚴(yán)重消化道出血的 絕對(duì)危險(xiǎn)為每年0.12%，并與劑量相關(guān)一級(jí)預(yù)防薈萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的發(fā)生率增加1.37倍一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究提示，氯吡格雷(75mg/

5、d)與阿司匹林(100m/d) 導(dǎo)致消化道出血的危險(xiǎn)相似，相對(duì)危險(xiǎn)度分別為2.7和2.8幾項(xiàng)臨床研究均證實(shí)，當(dāng)阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，消化道出血 發(fā)生率明顯高于單用1種抗血小板藥物，其風(fēng)險(xiǎn)增加23倍抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)流行病學(xué)流行病學(xué)本節(jié)要點(diǎn)抗血栓藥物廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病防治，即使小劑量阿抗血栓藥物廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病防治，即使小劑量阿司匹林也可能增加消化道損傷危險(xiǎn)，氯吡格雷可加重消化司匹林也可能增加消化道損傷危險(xiǎn)，氯吡格雷可加重消化道損傷，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性更高。道損傷，阿司匹林

6、與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性更高?？寡“蹇寡“逅幩幬锵牢锵罁p損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長(zhǎng)期隨訪抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制1局部作用：對(duì)消化道黏膜有直接刺激

7、作用，可直接作用于胃黏膜的 磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而刺 激并損傷胃黏膜；也可損傷腸黏膜屏障。 2全身作用：阿司匹林可使環(huán)氧化酶(COX)活性中心的絲氨酸乙?；种莆葛つさ腃OX-1和COX-2活性，導(dǎo)致前列腺素(PG)生成減少。PG主要調(diào)控胃腸道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起胃腸道黏膜損傷的主要原因。（一）阿司匹林抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制該類藥物通過(guò)阻斷血小板膜上的AD

8、P受體發(fā)揮抗血小板 作用。與阿司匹林不同，ADP受體拮抗劑并不直接損傷 消化道黏膜可抑制血小板衍生的生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮 生長(zhǎng)因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合ADP受體拮抗劑可加重已存在的胃腸道黏膜損傷，包括 阿司匹林、NSAIDs以及幽門螺桿菌(Hp)感染導(dǎo)致的消化 道損傷。(二)ADP受體拮抗劑抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制阿司匹林導(dǎo)致消化道損傷的機(jī)制包括局部作用和全身作用ADP受體拮抗劑可阻礙已受損消化道黏膜的愈合本節(jié)要點(diǎn)

9、抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長(zhǎng)期隨訪抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 阿司匹林的不良反應(yīng)以消化系統(tǒng)為主，其中以上消化道

10、損傷更常見。近年發(fā)現(xiàn)，接受雙聯(lián)抗血小板治療并且多數(shù)聯(lián)合應(yīng)用PPI的患者，下消化道出血的發(fā)生率明顯高于上消化道出血。1常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。2常見病變：消化道黏膜糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔， 以及較少見的腸狹窄等。 阿司匹林所致潰瘍的臨床特點(diǎn)包括：用藥史，老年女性多見，多為無(wú)痛性，胃潰瘍較二指腸潰瘍更多見，易發(fā)生出血及穿孔。（一）臨床表現(xiàn)抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)發(fā)生時(shí)間：服藥后1

11、2個(gè)月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個(gè)月時(shí)達(dá)高峰。與劑量的關(guān)系：在一定范圍內(nèi)阿司匹林的抗血栓作用并不隨劑量增加而 增加，因此，建議長(zhǎng)期使用阿司匹林時(shí)應(yīng)選擇最低有效劑量(75100 mg/d)3.與劑型的關(guān)系：目前尚無(wú)泡騰片或腸溶片較平片明顯降低阿司匹林消化 道損傷危險(xiǎn)的臨床證據(jù)。 (二)抗血小板藥物與消化道損傷抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)4.與年齡的關(guān)系：老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡 越大，危險(xiǎn)越大。5.與HP

12、感染的關(guān)系：HP感染可加重阿司匹林的消化道損傷作用。在開始長(zhǎng) 期抗血小板治療之前，建議有條件的患者應(yīng)檢測(cè)并根除HP。6.聯(lián)合用藥：抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用或抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用 會(huì)使上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加27倍。 (二)抗血小板藥物與消化道損傷抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版) 阿司匹林所致消化道損傷的初期癥狀易被忽視，故一旦出血危險(xiǎn)較高，對(duì)于有用藥史的患者，不應(yīng)忽視任何癥狀及體征變化。阿司匹林導(dǎo)致的消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)隨患者年齡和藥物劑量增加而明顯增加，合并Hp感染和聯(lián)合用藥也增加其危險(xiǎn)性。本節(jié)要點(diǎn)抗血小板藥物所致的消

13、化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長(zhǎng)期隨訪抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防 標(biāo)準(zhǔn)化的篩查流程圖HP

14、：幽門螺桿菌；PPI：質(zhì)子泵抑制劑；H2 RA：H2受體拮抗劑抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防1規(guī)范抗血小板治療的適應(yīng)證：一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防心血管病危險(xiǎn)分層心血管病危險(xiǎn)分層：中高?；颊咧懈呶；颊咧袊?guó)心血管病預(yù)防指南中國(guó)心血管病預(yù)防指南：有適應(yīng)證的患者有適應(yīng)證的患者應(yīng)合理控制抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間應(yīng)合理控制抗血栓藥物聯(lián)合應(yīng)用的時(shí)間減少抗血栓藥物的長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用減少抗血栓藥物的長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)

15、(更新版更新版)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防2識(shí)別消化道損傷的高危人群：年齡大于65歲低劑量阿司匹林(100mg/d)既往消化道疾病的患者雙聯(lián)抗血小板治療的患者合用抗凝藥的患者合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者HP感染、吸煙、飲酒等抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防3合理聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物： 長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物華法林及抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量，即阿司匹林為75100mg/d，氯吡格雷為75 mg/d，華法林劑量將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(I

16、NR)目標(biāo)值定在2.02.54篩查與根除Hp：目前推薦的篩查方法為13C或14 C呼氣試驗(yàn)、糞便Hp抗原檢測(cè)。檢測(cè)前 需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周，停用PPI至少7 d。建議在長(zhǎng)期抗血小板治療前檢測(cè)Hp，陽(yáng)性者應(yīng)根除。抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防5應(yīng)用H2受體拮抗劑(H2RA)預(yù)防消化道損傷：H2RA的療效優(yōu)于安慰劑，但比PPI差優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較低，對(duì)不能使用PPI的患者可考慮應(yīng)用法莫替丁與氯吡格雷之間無(wú)藥物相互作用，且同時(shí)有保護(hù)胃黏膜 的作用應(yīng)避免使用西咪替丁，因其為CY

17、P2C19強(qiáng)效抑制劑，可影響氯吡 格雷的活化6應(yīng)用PPI預(yù)防消化道損傷：PPI是預(yù)防抗血小板藥物相關(guān)消化道損傷的首選藥物高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個(gè)月聯(lián)合使用PPI，6個(gè)月后改為 H2RA或間斷服用PPI抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防本節(jié)要點(diǎn)為減少抗血小板藥物的消化道損傷，應(yīng)規(guī)范使用抗血栓藥物，并按流程 對(duì)高?；颊哌M(jìn)行評(píng)估和篩查2.嚴(yán)格掌握長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗血栓藥物的適應(yīng)證，并調(diào)整至最低有效劑量3.建議對(duì)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者篩查并根除Hp，對(duì)高危患者同時(shí)給 予有

18、效抑酸藥物，首選PPI，不能耐受PPI者，可給予H2RA抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長(zhǎng)期隨訪抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用近年氯吡格雷與PPI的藥物相互作用引起廣泛關(guān)注氯吡格雷與

19、不同PPI藥代動(dòng)力學(xué)之間相互作用差異 與臨床導(dǎo)致心腦血管事件結(jié)果不同研究發(fā)現(xiàn)5種PPI對(duì)CYP2C19均具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用， 其中雷貝拉唑的抑制作用最低。抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用（一）PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響PPI干擾氯吡格雷抗血栓作用的證據(jù)主要來(lái)自藥代動(dòng) 力學(xué)的體外研究和血小板活性的檢測(cè)以血小板聚集力為替代終點(diǎn)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，奧 美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用減弱抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更

20、新版)PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用（二）PPI對(duì)服用氯吡格雷患者心血管事件的影響1 1氯吡格雷聯(lián)用氯吡格雷聯(lián)用PPIPPI增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)：增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)：納入13項(xiàng)研究共48 674例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，PPI與心血管病事件發(fā)生和死亡危險(xiǎn)增加相關(guān)，但是僅限于高?；颊摺Ｔ贐ASKET研究中，PCI術(shù)后氯吡格雷和PPI聯(lián)合應(yīng)用的患者3年后心肌梗死發(fā)生率升高1倍，校正后，聯(lián)合應(yīng)用PPI仍然為獨(dú)立的預(yù)后因素。2 2氯吡格雷聯(lián)用氯吡格雷聯(lián)用PPIPPI不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)：不增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)：COGENT研究是目前評(píng)價(jià)PPI在雙聯(lián)抗血小板治療的冠心病患者獲益和風(fēng)險(xiǎn)的惟

21、一大規(guī)模前瞻性隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究。盡管該研究提前終止，但是對(duì)人選的3761例患者的分析顯示，預(yù)防性使用奧美拉唑使6個(gè)月時(shí)的消化道事件減少66，而兩組的心血管事件沒(méi)有明顯差異。但PPI對(duì)接受雙聯(lián)抗血小板治療患者心血管事件的影響還需更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步提供證據(jù)。抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用（二）PPI對(duì)服用氯吡格雷患者心血管事件的影響 3 3PPIPPI作為心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素的證據(jù)：作為心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素的證據(jù)：PLATO研究的回顧性分析提示，無(wú)論是氯吡格雷組還是替格瑞洛組，PP

22、I組終點(diǎn)事件發(fā)生率均高于無(wú)PPI組(氯吡格雷+PPI組，HR=1.29；替格瑞洛+PPI組，HR=1.30)，提示PPI是ACS患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kwok等對(duì)23項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，并沒(méi)有證據(jù)表明不同PPI與氯吡格雷合用，其心血管事件的危險(xiǎn)不同；使用除氯吡格雷以外的其他抗血小板藥物治療時(shí)，聯(lián)合PPI也可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(0R=128)，提示PPI為心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用 綜上所述，盡管PPI與氯吡格雷在藥代動(dòng)力學(xué)上存在相互作用，并且體外血

23、小板功能研究證實(shí)PPI減弱氯吡格雷的抗血小板作用。但是，目前并沒(méi)有大規(guī)模臨床研究證實(shí)PPI增加服用氯吡格雷的心血管病患者心血管病事件和死亡率。對(duì)于消化道出血高?；颊呷孕杪?lián)合PPI，但應(yīng)充分考慮不同PPI對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對(duì)CYP2C19抑制作用強(qiáng)的PPI，如奧美拉唑和埃索美拉唑。抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用藥理學(xué)上，不同PPI與氯吡格雷的相互作用存在差異；氯吡格雷聯(lián)合PPI可顯著減少消化道不良反應(yīng)，臨床研究并未發(fā)現(xiàn)心血管病事件上的顯著差異，但實(shí)驗(yàn)室研究表明某些PPI

24、可影響氯吡格雷的抗血小板作用；在抗血小板藥物治療的同時(shí)如需聯(lián)合PPI，應(yīng)盡量避免使用奧關(guān)拉唑或埃索關(guān)拉唑。本節(jié)要點(diǎn)抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長(zhǎng)期隨訪抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)抗血小板藥物消化道損傷的

25、處理抗血小板藥物消化道損傷的處理1.停用抗血小板藥物：低血栓風(fēng)險(xiǎn)低血栓風(fēng)險(xiǎn)高血栓風(fēng)險(xiǎn)高血栓風(fēng)險(xiǎn)： ACS、植入裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)低出血風(fēng)險(xiǎn)低出血風(fēng)險(xiǎn)(臨床表現(xiàn)僅為消化不良臨床表現(xiàn)僅為消化不良)可不停用抗血小板藥物而給可不停用抗血小板藥物而給予予PPI盡量避免完全停用抗血小板盡量避免完全停用抗血小板藥物藥物高出血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)性出血甚活動(dòng)性出血甚至出血威脅生至出血威脅生命時(shí)命時(shí)需停用抗血小板藥物直至出需停用抗血小板藥物直至出血穩(wěn)定，同時(shí)給予血穩(wěn)定，同時(shí)給予PPI和和(或或)內(nèi)鏡止血治療。然后重新開內(nèi)鏡止血治療。然后重新開始抗血小板治療，但需與始抗血小板治療，但需與PPI

26、聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合使用多種聯(lián)合使用多種抗血小板和抗抗血小板和抗凝藥物凝藥物減少抗栓藥物的種類和劑量減少抗栓藥物的種類和劑量抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理 2.關(guān)于替代治療：對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司 匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療目前沒(méi)有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹 林，尤其是作為心血管病一級(jí)預(yù)防抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版

27、)抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理 3.消化道損傷的治療：應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。 4.Hp根除治療：所有需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者建議檢測(cè)并根除Hp。目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程1014 d。抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板藥物消化道損傷的處理(1)發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需權(quán)衡患者的血栓和 出血風(fēng)險(xiǎn)；(2)對(duì)于阿司匹林導(dǎo)致的消化道潰瘍、出血患者，不

28、建議氯吡格雷 替代阿司匹林，建議阿司匹林聯(lián)合PPI；(3)發(fā)生潰瘍、出血的患者，應(yīng)積極給予抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑， 首選PPI，并根除Hp，必要時(shí)輸血。本節(jié)要點(diǎn)抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)共識(shí)主要內(nèi)容共識(shí)主要內(nèi)容流行病學(xué)阿司匹林和氯吡格雷致消化道損傷的機(jī)制抗血小板藥物所致的消化道損傷的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)長(zhǎng)期抗血小板藥物治療患者消化道損傷的篩查與預(yù)防PPI與氯吡格雷的聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物消化道損傷的處理抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療長(zhǎng)期隨訪抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療療中中國(guó)專國(guó)專家共家共識(shí)識(shí)(更新版更新版)抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療抗血小板治療患者的內(nèi)鏡治療使用抗血小板藥物內(nèi)鏡下治療時(shí)，明確適應(yīng)癥，評(píng)價(jià)患者疾病及內(nèi)鏡操作出血危險(xiǎn)心血管疾病心血管疾病出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)方法方法低低高高至少停用抗血小板藥物至少停用抗血小板藥物5d高高高高內(nèi)鏡檢查，避免取活檢或內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡檢查，避免取活檢或內(nèi)鏡治療高高低低不停用抗血小板藥物不停用抗血小板藥物本節(jié)要點(diǎn)評(píng)估心血管疾病及消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡利弊，進(jìn)行內(nèi)鏡下檢查或治療。抗血小板抗血小板藥藥物消化道物消化道損損傷傷的的預(yù)預(yù)防和治防和治療