聚焦老年心臟手術(shù)體外循環(huán)的臨床實(shí)踐

1、聚焦老年心臟手術(shù)體外循環(huán)的臨床實(shí)踐         07-11-16 15:24:00     作者：文其祥    編輯：studa20【關(guān)鍵詞】  心臟手術(shù)    關(guān)鍵詞：老年人;心臟手術(shù)；體外循環(huán)在歐美等西方國(guó)家因人口出生率的下降與人們壽命的延長(zhǎng)，人口老化早已成為突出的問題。在上世紀(jì)90年代中期美國(guó)80歲以上人口已達(dá)690萬人，占總?cè)丝诘?，而法國(guó)為210萬，占其總?cè)丝诘?.7，且40患有有癥

2、狀的心臟病1-3。而我國(guó)人口老齡化速度更快于西方國(guó)家，人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)開始進(jìn)入老年型，據(jù)民政部資料，目前我國(guó)65歲以上人口超過9,400萬，占總?cè)丝诘?以上，近年80歲以上的高齡老人以年均4.7的速度增長(zhǎng)，已達(dá)1,300萬，約占老年總?cè)丝诘?.7，同樣約40患有心臟病，老年人口的絕對(duì)數(shù)量及需要接受心臟手術(shù)治療的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于任何一個(gè)國(guó)家。20世紀(jì)90年代初在西方國(guó)家70歲以上老人體外循環(huán)（CPB）下的心臟直視手術(shù)已經(jīng)很普遍，80歲以上乃至90歲的病例也不鮮見。而我國(guó)在一些大的心臟手術(shù)單位近年也開始關(guān)注70歲以上老年患者的CPB，阜外醫(yī)院報(bào)告19982000年70歲以上患者心臟手術(shù)已占同期CPB心

3、臟手術(shù)的1.24。我院2003年970例心臟手術(shù)70歲以上患者占8.4，其中31是在CPB下進(jìn)行，是1998年的5倍。不難看出，正像小兒CPB一樣，關(guān)注老年心臟手術(shù)的CPB在我國(guó)已經(jīng)提到議事日程。老年心臟疾病多以缺血性心臟病與瓣膜鈣化退行性改變所致的瓣膜病為主。心臟手術(shù)70以上為冠狀動(dòng)脈移植術(shù)(CABG)，25為瓣膜置換手術(shù)或瓣膜置換+CABG，其他占5%3，6。我們19982000年的94例65歲以上病例，CABG占87。高齡患者除了心臟疾患常有各臟器功能的減退及其他合并癥，如高血壓、腦血管及外周血管疾病、糖尿病、肺動(dòng)脈高壓及腎功能不全等均較常見。Katz7報(bào)告628例70歲以上病例，術(shù)前有

4、高血壓病占58，糖尿病占23，左室射血分值(LVEF)<0.5占43，0.3占10，級(jí)心功能占58，緊急手術(shù)為9。臨床資料表明高齡老年患者病情較復(fù)雜，心功能較差，年齡越大手術(shù)死亡率越高，70歲以上病人手術(shù)死亡率一般在5左右，而80歲以上的CABG死亡率是7080歲病人的2倍5，高齡患者常因病情拖延，相對(duì)在不利于術(shù)的緊急情況下接受緊急手術(shù)，此類手術(shù)死亡率增加3倍2。LVEF低與肺動(dòng)脈高壓是手術(shù)死亡的主要危險(xiǎn)因素3，老年心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥是低心排綜合征、腎衰、中風(fēng)及機(jī)械輔助呼吸的較長(zhǎng)依賴。故心臟手術(shù)CPB中如何加強(qiáng)心、腦、腎及肺等重要臟器的保護(hù)，減少并發(fā)癥是我們要面對(duì)的主要課題。1 心

5、肌保護(hù)老年人常有不同程度的心肌萎縮，心肌細(xì)胞的退行性變及數(shù)量減少，心室順應(yīng)性降低及冠狀動(dòng)脈病變使得心肌儲(chǔ)備能力下降，手術(shù)死亡23以上均為心臟因素，術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)至關(guān)重要。心臟操作阻斷升主動(dòng)脈時(shí)應(yīng)用心臟停搏液保護(hù)缺血心肌的研究已有數(shù)十年歷史，方法也多種多樣，目前常用的方法有間斷灌注晶體停搏液、一次性晶體停搏液、間斷冷血晶體停搏液灌注、間斷或持續(xù)溫血停搏液灌注。停搏液灌注方式有冠狀竇正灌、逆灌及正灌加逆灌交替。1.1 4:1 冷血晶體停搏液正灌己廣泛用于成人心肌保護(hù)，但因老年人多有冠狀動(dòng)脈病變，單純正灌有礙停搏液的均勻分布，易致局部心肌保護(hù)不良。早在1955年Lillehei等人就成功應(yīng)用冠狀竇

6、逆行灌注于鈣化的主動(dòng)脈縮窄手術(shù)治療。1988年Gundry、Buckberg等許多作者開始采用盲視下插管行冠狀靜脈竇逆行灌注(RCSP)來解決這一問題。正灌使心臟停搏比逆灌迅速，但逆灌可驅(qū)出進(jìn)入冠狀動(dòng)脈末梢的微氣泡和異物，但對(duì)右冠狀靜脈直接開口在右房的心肌保護(hù)不利，因此許多作者3，4，6均強(qiáng)調(diào)正灌與逆灌含血心臟停搏液的聯(lián)合或交替應(yīng)用對(duì)老年心肌保護(hù)有利。1.2 常溫心臟停搏后其氧需較工作心臟減少90，而低溫僅減少另外5的氧需，不過低溫卻影響了細(xì)胞膜的完整性及酶的功能和能量的產(chǎn)生?；谶@樣的認(rèn)識(shí)，Salemo、Lichtenstein12，13等1991年提出可以通過100200mlmin持續(xù)逆行

7、灌注含鉀與鎂的溫血使心臟停搏，對(duì)心功能很差的病人的確有明顯好處，自動(dòng)復(fù)跳率高、心律紊亂少、心功能恢復(fù)較快、很少需要IABP。但其缺點(diǎn)也是顯而易見的，術(shù)中必須對(duì)鉀鎂濃度及時(shí)監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)腎功能差者。由于低溫所提供的安全喪失，一旦溫血中斷，心臟易致缺血性損傷。對(duì)腦保護(hù)也不利，必須要保證足夠的壓力與流量。因此此種心肌保護(hù)方法在國(guó)內(nèi)使用并不普遍。1.3 此外像一些特殊配方的晶體停搏液，如HTK液、Assistance Publieque-Hopitaux de Paris液3，因其使用簡(jiǎn)單、不用復(fù)灌、效果好，在老年心肌保護(hù)上也有很好前景，我們對(duì)個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件較好的重癥老年心臟手術(shù)應(yīng)用HTK液的確收到與小

8、兒應(yīng)用相似的良好心肌保護(hù)效果。1.4 我國(guó)許多單位開展的淺低溫心臟不停跳直視手術(shù)的CPB，使心臟得到最佳心肌保護(hù)，尤其是對(duì)一些危重的級(jí)心功能的病例有較大臨床意義10，此種方法對(duì)外科醫(yī)師手術(shù)技巧要求較高。也有報(bào)導(dǎo)經(jīng)股動(dòng)脈和股靜脈穿刺方法在左右心置入微型軸流泵進(jìn)行雙心室輔助下不停跳CABG，用于高危病人代替常規(guī)CPB11。老年病人CPB后并行時(shí)間應(yīng)稍長(zhǎng)，以利缺血心肌的功能恢復(fù)。重癥應(yīng)有IABP的準(zhǔn)備或及時(shí)應(yīng)用。通過系統(tǒng)的心肌保護(hù)與支持可以使術(shù)后低心排綜合征發(fā)生率降低。2 預(yù)防腦并發(fā)癥與中風(fēng)CPB術(shù)后腦并發(fā)癥隨年齡增加而增加。有統(tǒng)計(jì)1470歲以上者為2.5，6070歲為1.6，40歲以下為0。Hogue認(rèn)為中風(fēng)是老年心臟手術(shù)最糟糕的并發(fā)癥之一。70歲以上CABG患者并發(fā)癥高達(dá)5，不但生存質(zhì)量下降，死亡率達(dá)41%9，15。術(shù)前有中風(fēng)史、升主動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄和高血壓者，CPB術(shù)后早期易有中風(fēng)、房顫合并低心排，糖尿病患者均增加了術(shù)后晚期中風(fēng)的危險(xiǎn)。2.1 為防止主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致栓塞，術(shù)中可應(yīng)用食道超聲查明主動(dòng)脈硬化斑塊，指導(dǎo)改變主動(dòng)脈插管、升主動(dòng)脈阻斷及近端吻合上側(cè)壁鉗的位置。對(duì)重度的主動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)膜增厚3.0mm伴彌漫性不規(guī)則粥樣粉瘤、形成潰瘍