血液透析病人護理

1、.血液透析患者的護理血液透析患者的護理.復(fù)習(xí)舊課 1.慢性腎衰竭患者的身體狀況有哪些？ 2.慢性腎衰竭患者的治療要點有哪些？.學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.掌握血液透析的概念、適應(yīng)癥及相對禁忌癥、操作前準(zhǔn)備、操作中配合和操作后護理。 2.理解血液透析原理。 3.了解透析機的構(gòu)造。 能準(zhǔn)確安全對腎衰患者進行血液透析，對透析效果進行評價。.教學(xué)內(nèi)容 一、血液透析概述 二、透析裝置 三、適應(yīng)癥和相對禁忌癥 四、操作前準(zhǔn)備 五、操作過程與護理配合 六、操作后的護理 七、護理評價.血液透析室血液透析室.一、血液透析概述一、血液透析概述 血液透析(haemodialysis，HD)簡稱血透，是最常用的血液凈化方法之一。是

2、利用半透膜原理，將病人的血液與透析液同時引進透析器，利用彌散對流作用來清除血液中的毒性物質(zhì)，溶質(zhì)從半透膜濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動，最后達(dá)到膜兩側(cè)濃度的平衡。同時，通過半透膜兩側(cè)壓力差產(chǎn)生的超濾作用來去除體內(nèi)過多的水分。血液透析能部分替代腎臟功能，清除血液中的有害物質(zhì)，糾正體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。.二、透析裝置二、透析裝置 1透析器 又稱為“人工腎”，是血液血液透析溶質(zhì)交換透析溶質(zhì)交換的場所的場所，由半透膜和支撐材料組成。血液進出于空心纖維管內(nèi)，透析液流經(jīng)管外，血液進出于空心纖維管內(nèi)，透析液流經(jīng)管外，透析液和血液由空心纖維的管壁隔開透析液和血液由空心纖維的管壁隔開.二、透析裝置二、透

3、析裝置 膜兩側(cè)溶液中的小膜兩側(cè)溶液中的小分子溶質(zhì)和水分子分子溶質(zhì)和水分子可自由通過，而大可自由通過，而大分子分子(多肽、蛋白質(zhì)、多肽、蛋白質(zhì)、血細(xì)胞、細(xì)菌等血細(xì)胞、細(xì)菌等)則則不能通過不能通過。血液透析時，血液中的尿血液中的尿素氮、肌酐、素氮、肌酐、K+、H+、磷酸鹽等彌散、磷酸鹽等彌散到透析液中，病人到透析液中，病人所需的物質(zhì)如碳酸所需的物質(zhì)如碳酸氫根、醋酸根等從氫根、醋酸根等從透析液彌散到血液透析液彌散到血液中而得到補充中而得到補充。.二、透析裝置二、透析裝置 2.透析液與透析用水 透析液含Na+、Cl、Ca2+、Mg2+、K+、堿基及葡萄糖等，其滲透壓與細(xì)胞外滲透壓與細(xì)胞外液相似液相似。

4、透析用水目前最好的是反滲水，無離子、無有機物、無菌，用于稀釋濃縮透析液。. 3.透析機 包括透析液配制供應(yīng)透析液配制供應(yīng)裝置及透析監(jiān)測系統(tǒng)裝置及透析監(jiān)測系統(tǒng)透析機按一定比例稀釋濃縮的透析液達(dá)到生理要求，按設(shè)定溫度和流量供應(yīng)透析液，通過調(diào)節(jié)透析液一側(cè)的負(fù)壓實現(xiàn)預(yù)定脫水量，用血泵維持血流量，用肝素泵調(diào)節(jié)肝素用量；同時，透析機的監(jiān)護系統(tǒng)可以監(jiān)測透析液的濃度、溫度、流量和壓力，監(jiān)測血流量、血液通路內(nèi)的壓力、透析膜有無破損等。二、透析裝置二、透析裝置.三、適應(yīng)證與相對禁忌證三、適應(yīng)證與相對禁忌證 1適應(yīng)證適應(yīng)證 1）急性腎衰竭 急性腎衰出現(xiàn)明顯的尿毒癥急性腎衰出現(xiàn)明顯的尿毒癥綜合征綜合征，包括心包炎和嚴(yán)

5、重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過重對利尿劑治療無效者都是透析治療的指征。 2）慢性腎衰竭 當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率10ml/min，血肌酐高于，血肌酐高于707mol/L，并出現(xiàn)，并出現(xiàn)明顯尿毒癥的臨床表現(xiàn)明顯尿毒癥的臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時。 3）急性藥物或毒物中毒：凡分子量小、水溶性高、與組織蛋白結(jié)合率低、能通過透析膜析出的毒物所致的中毒，可采取透析治療。 4）其他疾?。喝鐕?yán)重的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，常規(guī)治療難以糾正者。 2禁忌證禁忌證 血透無絕對禁忌證，相對禁忌證有嚴(yán)重休克或低血壓、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、嚴(yán)重出血或感染、惡性腫瘤晚期、極度衰竭病人，

6、以及精神病不合作者.四、操作前準(zhǔn)備四、操作前準(zhǔn)備 1病人準(zhǔn)備 評估 維持性透析病人一般每周透析23次，透析前后要測量體重、生命體征、檢查出凝血時間、腎功能和血清電解質(zhì)。以便了解透析的效率及兩次透析之間病情控制狀況。.四、操作前準(zhǔn)備四、操作前準(zhǔn)備 血液通路的準(zhǔn)備 又稱血管通路，即血液從人體內(nèi)引出至透析器，進行透析后再返回到體內(nèi)的通道。它是進行血液透析的必要條件。血液通路可分為臨時性（動-靜脈外瘺）和永久性（動-靜脈內(nèi)瘺）兩類。 2. 用物準(zhǔn)備 血液透析設(shè)備及用物、急救藥品和器械。.五、操作過程與護理配合五、操作過程與護理配合1. 穿刺 消毒瘺管處，穿刺血管要嚴(yán)格無菌操作穿刺血管要嚴(yán)格無菌操作。穿

7、刺部位應(yīng)經(jīng)常更換，以免形成假性動脈瘤或血栓。2. 調(diào)節(jié)控制系統(tǒng) 透析開始時血流速度要從慢逐漸增快，約15分鐘左右才能使血流量達(dá)到200ml/min。血流量穩(wěn)定后，設(shè)定好各種報警閾值。靜脈穿刺點靜脈穿刺點動脈穿刺點動脈穿刺點調(diào)節(jié)流速調(diào)節(jié)流速. 3. 注意事項 一次透析約需56h，應(yīng)定時協(xié)助病人翻身，以增加舒適度和防止壓瘡。透析期間可根據(jù)病人脫水情況，適可根據(jù)病人脫水情況，適度飲水度飲水，通常在每次透析中可給予300500ml水分。透析過程中進食應(yīng)注意避進食應(yīng)注意避免過飽，以免引起嘔吐或腹部不適免過飽，以免引起嘔吐或腹部不適。病人的血液及其污染物應(yīng)小心處理，以防肝炎等傳染病的傳播。 4. 監(jiān)測 透

8、析過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化；觀察血流量、透析液流量、溫度、濃度、壓力等各項透析指標(biāo)是否正常；準(zhǔn)確記錄透析時間、脫水量、肝素用量等；注意透析機監(jiān)護系統(tǒng)的報警，及時排除故障。五、操作過程與護理配合五、操作過程與護理配合. 5. 常見透析并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1）低血壓低血壓 是常見并發(fā)癥之一是常見并發(fā)癥之一。病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至一過性意識喪失等。其發(fā)生可能與超濾水分過多過快、血容量不足、過敏反應(yīng)、醋酸鹽對心肌及外周血管張力的抑制等有關(guān)。處理措施包括：立即減慢血流速度立即減慢血流速度，協(xié)助病人平躺，抬高床尾，并給予吸氧。在血液通路輸注50葡萄糖4060ml或10氯

9、化鈉10ml，或輸注生理鹽水、碳酸氫鈉、林格液或鮮血。監(jiān)測血壓變化，必要時加用升壓藥，若血壓仍不能上升，應(yīng)停止透析。對醋酸鹽透析液不能耐受者改為碳酸氫鹽透析液。五、操作過程與護理配合五、操作過程與護理配合. 5. 常見透析并發(fā)癥的預(yù)防及處理 2）失衡綜合征 易發(fā)生于嚴(yán)重高尿素氮血癥病人開始透析時，主要是由于血液透析后血液中的毒素濃度迅速下降，血漿滲透壓降低，而由于血腦屏障使腦脊液中的毒素下降較慢，以致腦脊液的滲透壓大于血腦脊液的滲透壓大于血液的滲透壓液的滲透壓，水分由血液進入到腦脊液中水分由血液進入到腦脊液中形成腦水腫形成腦水腫。臨床表現(xiàn)輕者為頭痛、嘔吐、血壓升高，重者抽搐、昏迷等。 預(yù)防與處

10、理措施包括：最初幾次透析時間應(yīng)短，不超過4h。發(fā)生失衡綜合征時，遵醫(yī)囑靜注高滲糖、高滲鈉，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等。五、操作過程與護理配合五、操作過程與護理配合. 5. 常見透析并發(fā)癥的預(yù)防及處理 3）致熱原反應(yīng) 由于內(nèi)毒素進入體內(nèi)所致，多于透析開始1h左右發(fā)生。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。預(yù)防與處理措施包括：嚴(yán)格的無菌操作，作好透析管道和透析器的消毒。一旦發(fā)生致熱原反應(yīng)，應(yīng)立即停止透析，給予異丙嗪25mg肌注，地塞米松5mg靜注，并注意保暖。 4）出血 多由于肝素應(yīng)用、高血壓、血小板功能不良等所致。 5）其他 過敏反應(yīng)、心絞痛、心律失常、栓塞(如空氣栓塞、血栓栓塞)、溶血等。五、操作過程與護理配合五、操作過

11、程與護理配合.六、操作后護理六、操作后護理 1.檢查生命體征、體重，留取血標(biāo)本查腎功能、血清電解質(zhì)等，與透析前進行比較，以便了解透析效果。 2.透析結(jié)束后，拔出導(dǎo)管，壓迫止血。止血后消毒穿刺部位，用輔料覆蓋以防感染。 3.透析間期生活指導(dǎo) 以下主要是針對維持性透析病人的指導(dǎo)。 1）根據(jù)健康狀況適當(dāng)參與社會活動和力所能及的工作，盡可能地提高生存質(zhì)量。保護好血液通路、學(xué)會自我監(jiān)測病情變化。.六、操作后護理六、操作后護理 2）飲食指導(dǎo) 血液透析病人的營養(yǎng)問題直接影響病人的長期存活及生存質(zhì)量，因此要加強飲食指導(dǎo)，合理調(diào)配飲食。 熱量 透析病人在輕度活動狀態(tài)下，能量供給為147167kJ/ (kgd)，即3540kcal/ (kgd)。其中碳水化合物占6065，以多糖為主；脂肪占3540。 蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)攝人量為1.21.4g/ (kgd)為宜，其中其中50以上為優(yōu)質(zhì)蛋白以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。.六、操作后護理六、操作后護理 控制液體攝人 兩次透析之間，體重增加以體重增加以不超過不超過45為宜為宜。每天水的攝入量一般每天水的攝入量一般為前為前1日尿量加日尿量加500ml。 限制鈉、鉀、磷的攝入限制鈉、鉀、磷的攝入 給予低鹽飲食，無尿時應(yīng)控制在12g/d。少食