職業(yè)病記錄表格

1、目 錄一、職業(yè)衛(wèi)生管理臺帳1、臺帳之一 職業(yè)病危害項目申報檔案 2、臺帳之二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度檔案 3、臺帳之三 職業(yè)衛(wèi)生管理實施檔案4、臺帳之四 職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育檔案5、臺帳之五 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測檔案6、臺帳之六 職工健康監(jiān)護檔案臺帳之一 職業(yè)病危害項目申報檔案用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_全部見安環(huán)處目 錄1、 職業(yè)病危害項目申報表和申報回執(zhí)2、 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料和化學品（表1-1）（附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產(chǎn)品檢驗報告等）3、 職業(yè)病防護設施（表1-2）（附：產(chǎn)品合格證明等）4、 建設項目職業(yè)病危害管理資料（包括：建設項目批準文件、圖紙及相關資料、建設項目

2、職業(yè)病危害預評價報告書、建設項目職業(yè)病危害控制效果評價報告書、衛(wèi)生行政部門審查批復文件等）表1-1 可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設備、材料和化學品一覽表設備、材料、化學品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位年使用量生產(chǎn)、供貨單位附：化學品毒性資料及預防策略負責人（簽名）： 日期： 年 月 日表1-2 職業(yè)病防護設施一覽表防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產(chǎn)及安裝單位驗收日期負責人（簽名）： 日期： 年 月 日臺帳之二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度檔案用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_目 錄1、 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標準、文件 周繼 發(fā)2、 職業(yè)衛(wèi)生管理機構或組織 安環(huán)處3、 職業(yè)衛(wèi)生目

3、標管理和責任制 安全環(huán)保管理制度 9頁 4、 職業(yè)衛(wèi)生管理制度（表2-1） 周繼5、 職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程（表2-2） 安環(huán)處6、 職業(yè)病危害事故應急救援預案 安環(huán)處（使用高毒物品作業(yè)的單位應有事故應急救援預案演練記錄）四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團股份有限公司職業(yè)衛(wèi)生管理制度清單制度名稱制訂日期公布方式或地點職業(yè)健康安全生產(chǎn)責任制下發(fā)各部門預防職業(yè)病防治辦法下發(fā)各部門生產(chǎn)作業(yè)場所危害因素檢測制度下發(fā)各部門職業(yè)病防護設施維護管理制度下發(fā)各部門勞動保護用品管理制度下發(fā)各部門公司職業(yè)健康安全教育制度下發(fā)各部門職業(yè)健康安全技術措施編制制度下發(fā)各部門職業(yè)健康安全生產(chǎn)檢查制度下發(fā)各部門職工傷亡事故報告示制度下發(fā)各

4、部門生產(chǎn)現(xiàn)場職業(yè)健康安全獎罰暫行規(guī)定下發(fā)各部門關于防止環(huán)境污染的措施下發(fā)各部門負責人（簽名）：干皓敏 日期：2009年 1 月 10日四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團股份有限公司職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程一覽表操作規(guī)程名稱工種或崗位公布方式或地點硝甲安全健康操作技術規(guī)程硝甲分公司下發(fā)各崗位尿素安全健康操作技術規(guī)程尿素分公司下發(fā)各崗位合成氨安全健康操作技術規(guī)程合成氨分公司下發(fā)各崗位雙氧水安全健康操作技術規(guī)程雙水分公司下發(fā)各崗位叉車安全駕駛操作規(guī)程叉車工下發(fā)叉車崗位焊工安全健康操作技術規(guī)程焊工下發(fā)各焊工崗位降壓站安全健康技術操作規(guī)程電工下發(fā)電儀崗位氣焊工安全健康操作規(guī)程氣焊工下發(fā)氣焊工崗位行車工安全健康技術操作規(guī)程

5、行車工下發(fā)行車崗位鉗工安全健康技術操作規(guī)程鉗工下發(fā)鉗工崗位粉塵防爆安全健康操作規(guī)程復合肥車間下發(fā)各崗位分析室安全健康技術操作規(guī)程質(zhì)檢處下發(fā)各分析組氧氣及相關氣體安全健康技術操作規(guī)程化機分公司下發(fā)相關崗位注：對存在職業(yè)病危害的主要工種或崗位制定相應的安全衛(wèi)生操作規(guī)程。負責人（簽名）： 日期： 年 月 日臺帳之三 職業(yè)衛(wèi)生管理實施檔案 年度用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_目 錄1、 年度職業(yè)病防治計劃與實施方案 李亞華（附：職業(yè)病危害控制實施表，表3-1）2、 職業(yè)病防治經(jīng)費（表3-2） 全公司王學智+工傷保險（附：工傷社會保險憑證及其他費用支出發(fā)票）3、 職業(yè)病危害防護設施維護和檢修記錄

6、（表3-3） 王馮馮4、 個人防護用品的發(fā)放使用記錄（表3-4） 王馮馮5、 用人單位自身職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表3-5） 安環(huán)處6、 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實情況資料（表3-6） 政府未檢查、未處罰（包括：現(xiàn)場監(jiān)督筆錄、衛(wèi)生監(jiān)督意見書、獎勵、處罰等資料）四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團股份有限公司_ _年度職業(yè)病危害控制實施表危害種類可能造成損害管理意義（是/否）消除隔離限制治理措施完成期限檢查人員實施結果負責部門： 負責人（簽名）： 日期： 年 月 日_ 2009 _年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費（元）備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構的組織工作經(jīng)費生產(chǎn)車間改造生產(chǎn)工藝改進防護設施建設與維護個人勞動防護用

7、品工作場所衛(wèi)生檢測評價職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓職工健康監(jiān)護職業(yè)病人診療警示標識工傷保險合 計負責人（簽名）： 日期： 年 月 日表3-3 職業(yè)病危害防護設施檢修、維護記錄表車間名稱車間負責人防護設備名稱檢修時間檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：驗收意見負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 _ _年度個人防護用品的發(fā)放使用記錄車間名稱個人防護用品名稱型號數(shù)量領發(fā)人領發(fā)日期附：個人防護用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說明和產(chǎn)品合格證明負責人（簽名）： 日期： 年 月 日四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團股份有限公司職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車間名稱車間負責人檢查地點檢查情況記錄：1、 生產(chǎn)車間的

8、總體衛(wèi)生狀況： ； 2、 生產(chǎn)車間警示標識： ；3、 防護設施運行情況： ；4、 應急救援設施、通訊報警裝置運行情況： ；5、 工人個人防護用品使用情況： ；6、 工人操作規(guī)程執(zhí)行情況： ；7、 工人規(guī)章制度執(zhí)行情況： ；8、 其他： 。檢查人員（簽名）： 日期： 年 月 日 時 分- 時 分整改意見：負責人（簽名）： 日期： 年 月 日落實情況車間負責人（簽名）： 日期： 年 月 日 四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團股份有限公司職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督意見和落實情況記錄表上級檢查部門檢查日期發(fā)現(xiàn)的問題以及提出的整改意見（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：有關職能部門提出的落實措施建議 年 月 日企業(yè)領導審批意見落實情況 負責

9、人（簽名）： 日期： 年 月 日臺帳之四 職業(yè)衛(wèi)生宣傳教育檔案 年度用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_目 錄1、 職業(yè)病危害因素信息卡（附：毒物信息卡MSDS）2、 用人單位負責人職業(yè)衛(wèi)生培訓證明3、 勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓（表4-1）（附：培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4、職業(yè)病危害告知 （包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動合同中職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結果等的告知憑證四川金象化工產(chǎn)業(yè)集團股份有限公司職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表車間名稱： 培訓講師： 培訓日期：姓名崗位培訓內(nèi)容考試成績?nèi)藛T簽名負責人（簽

10、名）： 日期： 年 月 日臺帳之五 職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測檔案 年度用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_目 錄1、 職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖2、 工作場所職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測資料（用人單位自身監(jiān)測）3、 職業(yè)病危害檢測與評價報告書（包括：職業(yè)病危害因素監(jiān)測結果的公告記錄或照片存檔）4、 職業(yè)病危害因素檢測與評價結果的報告(注：于每年9月30日前報告) 樣例 職業(yè)病危害因素檢測與評價結果的報告*衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我廠委托*機構（已取得相應資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構名稱），于*年*月*日對我廠工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不

11、符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位，我們已采取相應的治理措施（應詳細列舉具體措施），治理后的效果我廠將委托*機構重新檢測評價后上報。附：檢測評價報告書 廠（蓋章） 年 月 日臺帳之六 職工健康監(jiān)護檔案 年度用 人 單 位：_職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：_目 錄1、 接觸職業(yè)病危害作業(yè)工人健康檢查結果（表6-1）（附：工人上崗前、在崗、離崗時職業(yè)健康檢查表）2、 職業(yè)病病例診療、康復和定期檢查（表6-2、表6-3）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）3、 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告(注：在接到體檢結果、診斷結果5日內(nèi)報告)4、 職業(yè)病危害事故處理和報告記錄（表6-4） 表6-1 年度接觸有毒有

12、害作業(yè)工人健康檢查結果一覽表體檢類別：崗前（ ）、崗中（ ）、離崗（ ）、應急（ ）姓名性別年齡車間上/離崗時間體檢結論處理意見落實情況職業(yè)健康檢查表（編號）負責人（簽名）： 日期： 年 月 日表6-2 職業(yè)病病例一覽表姓名車間、崗位職業(yè)病名診斷部門診斷時間處理情況負責人（簽名）： 日期： 年 月 日表6-3 疑似職業(yè)病病例一覽表姓名車間、崗位疑似職業(yè)病名體檢機構體檢時間處理情況負責人（簽名）： 日期： 年 月 日樣例 職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告*衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我廠于*年*月*日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在XXXX機構進行了職業(yè)健康檢查（體檢機構具有相應資質(zhì)），體檢結果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人*人。經(jīng)職業(yè)診斷機構診斷后確診職業(yè)病職業(yè)病*人（診斷機構有相應資質(zhì)），現(xiàn)上報（見名單）。對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我廠已按照處理意見妥善處理。附：1、疑似職業(yè)病人名單及處理情況 2、職業(yè)病人名單及處理情況 廠（蓋章） 年 月 日表6-4 職業(yè)中毒事故報告與處理