天津出臺最新醫(yī)保辦理規(guī)定

1、    天津出臺最新醫(yī)保辦理規(guī)定         9月1日，天津?qū)⒄絾映青l(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險，為了做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理，8月29日，市人力資源和社會保障局公布了天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理辦法。對參保覆蓋的范圍、參保人員的身份核定及繳費核定與結(jié)算管理等做了詳細(xì)規(guī)定。該辦法自今年9月1日起施行。 參保人群 覆蓋三大類 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋具有天津戶籍或?qū)W籍的三大類人群：1.在天津各級各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)就讀的全日制非在職在校學(xué)生、兒童(包

2、括港、澳、臺地區(qū)及外國籍學(xué)生、兒童)；在外省市學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)就讀的全日制非在職在校學(xué)生、兒童；其他未成年人(截至結(jié)算年度的1月1日未滿18周歲，下同)。2.年滿18周歲(截至結(jié)算年度的1月1日，下同)，非在校就讀，且未參加天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)村(農(nóng)業(yè)戶籍)居民。3.年滿18周歲，非在校就讀，且未參加天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的下列城鎮(zhèn)(非農(nóng)業(yè)戶籍)居民：男不滿60周歲、女不滿50周歲(截至結(jié)算年度的12月31日，下同)，未就業(yè)或靈活就業(yè)人員；男滿60周歲、女滿50周歲(截至結(jié)算年度的12月31日，下同)，不具備領(lǐng)取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險金資格的老年人。 身份核定 分為四類人 依據(jù)參保人

3、員籌資補(bǔ)助來源渠道的不同，核定為4類人員。 1.院校學(xué)生：包括各類普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校等大中專院校全日制非在職在校學(xué)生；畢業(yè)當(dāng)年未實現(xiàn)就業(yè)，經(jīng)教育部門認(rèn)定在畢業(yè)當(dāng)年申報繳費期(9至12月)內(nèi)按學(xué)生身份參保的人員。依據(jù)單位申報或城鎮(zhèn)居民家庭提供的學(xué)生證或院校出具的學(xué)籍證明核定。 2.高中以下學(xué)生、兒童：包括在高級中學(xué)以下學(xué)校就讀的在校學(xué)生、兒童及其他不滿18周歲未成年人。依據(jù)單位申報或城鎮(zhèn)居民家庭提供的戶口簿學(xué)生證或?qū)W校出具的學(xué)籍證明核定。 3.成年居民：18周歲以上，非在校就讀，符合參保條件的城鄉(xiāng)居民。依據(jù)單位申報或城鎮(zhèn)居民家庭提供的戶口簿核定。 4.新生兒：

4、在申報繳費期出生并參保次年，或在上年9月至當(dāng)年8月出生并參保當(dāng)年的嬰兒，依據(jù)戶口簿核定。 籌資補(bǔ)助 標(biāo)準(zhǔn)各不同 各類別人員中，依據(jù)籌資及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的不同，分為8種類型。 1.重度殘疾人員：殘疾等級標(biāo)準(zhǔn)為一至二級的殘疾人員，依據(jù)中華人民共和國殘疾人證或市殘聯(lián)部門申報核定。 2.享受低保人員：享受最低生活保障待遇的人員，依據(jù)天津市最低生活保障金領(lǐng)取證和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))出具的享受最低生活保障證明核定，或依據(jù)市民政部門申報核定。 3.特困救助人員：享受特困救助待遇的人員，依據(jù)天津市城鄉(xiāng)居民特困救助卡和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))出具的享受特困救助證明核定，或依據(jù)市民政部門申報核定。 4.低收入家庭60周歲以上人員：家庭人均

5、收入高于低保標(biāo)準(zhǔn)、低于低保標(biāo)準(zhǔn)兩倍的城鎮(zhèn)居民家庭中60周歲以上人員(截至結(jié)算年度的12月31日年滿60周歲，下同)，依據(jù)街鎮(zhèn)勞服中心出具的低收入家庭證明及戶口簿核定。 5.離休干部配偶：離休干部無固定收入的配偶或遺孀，依據(jù)市老干部管理部門申報核定。 6.助學(xué)學(xué)生：享受國家助學(xué)貸款的大中專院校學(xué)生，依據(jù)學(xué)生本人國家助學(xué)貸款借款合同或?qū)W校申報核定。 7.民政優(yōu)撫對象：享受天津撫恤補(bǔ)助的重點優(yōu)撫對象，依據(jù)市民政部門申報核定。 8.一般人員：不屬于以上類型的人員，按一般人員核定。 住院、門特、門(急)診標(biāo)準(zhǔn)不同 (一)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)： 一類標(biāo)準(zhǔn)：2010年度按照100元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的學(xué)生兒童待遇標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)

6、籌基金最高支付限額為18萬元；一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為0元、300元和500元；報銷比例分別為65%、60%和55%。 二類標(biāo)準(zhǔn)：2010年度按照560元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的成年居民待遇標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金最高支付限額為11萬元；一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)同一類待遇標(biāo)準(zhǔn)：報銷比例分別為65%、60%和55%。 三類標(biāo)準(zhǔn)：2010年度按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的成年居民待遇標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金最高支付限額為9萬元；一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)同一類待遇標(biāo)準(zhǔn)；報銷比例分別為60%、55%和50%。 四類標(biāo)準(zhǔn)：2010年度按

7、照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)參保的成年居民待遇標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬元；一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)同一類待遇標(biāo)準(zhǔn)；報銷比例分別為55%、50%和45%。 參保人員在一個年度內(nèi)住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 (二)門特待遇標(biāo)準(zhǔn)： 門特醫(yī)療費年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，最高支付限額和報銷比例按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，分別發(fā)生住院和門診特殊病治療的，門診特殊病和住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照就高不就低的原則，合并執(zhí)行一個起付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生兩種以上門診特殊病種醫(yī)療費的，合并執(zhí)行一個起付標(biāo)準(zhǔn)。 (三)門(急)診待遇標(biāo)準(zhǔn)： 在一個年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在

8、一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生符合報銷規(guī)定的800元以上3000元以下的門(急)診醫(yī)療費用，二類待遇標(biāo)準(zhǔn)的報銷比例為40%，三類待遇標(biāo)準(zhǔn)的報銷比例為35%，一類和四類待遇標(biāo)準(zhǔn)的報銷比例為30%。 住院當(dāng)日辦登記手續(xù) 在已實現(xiàn)住院聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院住院(含家庭病床)就醫(yī)，參保人員持本人社會保障卡(或其他憑證)和定點醫(yī)院開具的住院證，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))，在定點醫(yī)院指定窗口刷卡。參保前已經(jīng)住院，參保后仍繼續(xù)住院治療的參保人員，應(yīng)由個人將參保前的住院費用結(jié)清后，及時辦理住院登記手續(xù)。 因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院。參保人員或委托人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院填寫

9、的天津市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表等登記材料，到其參保繳費地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記手續(xù)，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，方可轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法指定的外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。需轉(zhuǎn)往非指定外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，還需經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。 對于具有天津戶籍的已參保學(xué)生、兒童在外地就讀期間，應(yīng)按照天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外地就醫(yī)管理辦法的規(guī)定進(jìn)行異地安置登記。參保人員選擇當(dāng)?shù)匾?、二、三級及?？漆t(yī)院各一所，在其參保繳費地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險異地安置人員登記表進(jìn)行備案。在備案醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費予以支付。在天津?qū)W校就讀的已參保外地學(xué)生、兒童在原籍期間發(fā)生

10、的住院醫(yī)療費用，應(yīng)于就醫(yī)結(jié)束返校后一個月內(nèi)，由學(xué)校經(jīng)辦人員將申報材料連同學(xué)校開具的回原籍治療的證明材料申報至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。 門診特殊病登記到定點醫(yī)院 參保人員進(jìn)行門特登記時，應(yīng)在按規(guī)定確定的門特診斷定點醫(yī)院，由?？瓶剖业闹付ㄡt(yī)師按照確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)提供符合門特病種的診斷，然后由參保人員進(jìn)行門特登記。在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)辦理門特登記的醫(yī)院，參保人員持社會保障卡、檢查結(jié)果、相關(guān)就診記錄及定點診斷醫(yī)院的指定診斷醫(yī)師開具的天津市基本醫(yī)療保險門診特殊病種登記審批表(津社保醫(yī)支字18號，以下簡稱門特登記表)，直接在診斷醫(yī)院的醫(yī)?？仆ㄟ^網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)門特登記。醫(yī)院所在區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的受理登記人員在72小時內(nèi)對網(wǎng)

11、絡(luò)傳輸?shù)拈T特登記表進(jìn)行審批確認(rèn)。在未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)辦理門特登記的醫(yī)院，參保人員持社會保障卡、檢查結(jié)果、相關(guān)就診記錄，及定點診斷醫(yī)院的指定診斷醫(yī)師開具的門特登記表，到其參保繳費地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門特登記。 參保人員需變更治療醫(yī)院的，由參保人員持社會保障卡到其參保繳費地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。參保人員填寫天津市基本醫(yī)療保險門診特殊病種治療醫(yī)院變更表，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登錄城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付系統(tǒng)，修改原登記信息。 醫(yī)療費實行定期社會化發(fā)放 街鎮(zhèn)勞服中心工作人員接收參保人員申報的墊付醫(yī)療費材料(包括費用單據(jù)、費用明細(xì)、處方、出院小結(jié)、病歷或醫(yī)囑復(fù)印件、就診記錄、相關(guān)檢查結(jié)果等)后，將單據(jù)按照日期、費用類別(外地住

12、院、門特、急診留觀、門急診、其他住院等)分別粘貼到天津市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費個人申報交接表上。 參保人員申報全額墊付醫(yī)療費時，經(jīng)辦人員應(yīng)在系統(tǒng)中查詢是否給其發(fā)放過社會保障卡，如已發(fā)放，其報銷的醫(yī)療費則發(fā)放至社會保障卡中。對于沒有社發(fā)賬戶信息的參保人員(或委托人)，經(jīng)辦人員打印開戶確認(rèn)通知書，通知其到代發(fā)機(jī)構(gòu)營業(yè)網(wǎng)點確認(rèn)或開立賬戶。經(jīng)辦人員留存參保人員本人或委托人身份證復(fù)印件及其他憑證資料復(fù)印件。 各代發(fā)機(jī)構(gòu)營業(yè)網(wǎng)點均可為參保人員確認(rèn)開立社發(fā)賬戶。代發(fā)機(jī)構(gòu)為已持有本機(jī)構(gòu)存折或卡的人員辦理開戶確認(rèn)手續(xù)；為無本機(jī)構(gòu)存折或卡的人員開立存折或卡后，每月將當(dāng)月新增社發(fā)賬戶信息按照規(guī)定格式歸集匯總后，通過數(shù)據(jù)專線

13、傳遞到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。代發(fā)機(jī)構(gòu)于每月約定日期將醫(yī)療費劃撥到各參保人員的社發(fā)賬戶中。 生育支付管理單獨明確規(guī)定 對于符合計劃生育政策的生育子女或孕28周以上終止妊娠的住院醫(yī)療費用，由參保人員全額墊付。出院后持身份證明、嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明有關(guān)票據(jù)明細(xì)及生育服務(wù)證向街鎮(zhèn)勞服中心申報。區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇審核崗審核、復(fù)核，匯總后將符合規(guī)定的費用匯總上報市中心。市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一匯總生成發(fā)放數(shù)據(jù)，與加蓋公章的紙質(zhì)匯總表一并傳遞給代發(fā)機(jī)構(gòu)。同時，于發(fā)放日前兩個工作日將發(fā)放資金足額劃撥入代發(fā)機(jī)構(gòu)。生育補(bǔ)助金也在報銷生育住院費用時予以支付。如生育期間合并其他疾病，于結(jié)束妊娠2-5日后仍需進(jìn)一步治療的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將生育、治療疾病的費用分開票據(jù)及明細(xì)。治療疾病的相關(guān)登記、申報手續(xù)及待遇標(biāo)準(zhǔn)與普通疾病住院相同。 發(fā)放 墊付費打入社保卡 參保人員申報全額墊付醫(yī)療費時，經(jīng)辦人員應(yīng)在系統(tǒng)中查詢此人