醫(yī)學(xué)專題—白三烯受體拮抗劑在哮喘中的重要性之--小氣道課件

1、小氣道在哮喘小氣道在哮喘(xiochun)(xiochun)治療中的重要性治療中的重要性第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。5047.4020406080100控制(kngzh)或ACT25分未控制(kngzh)或ACT19分患者比例（%）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010Presented from ERS07, ATS07, ATS08一項(xiàng)全球范圍的調(diào)查研究顯示：第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。Goal Study顯示，顯示，即使在嚴(yán)格的試驗(yàn)即使在嚴(yán)格的試驗(yàn)條件下：條件下：ICS組只有組只有(zhyu)28%的患的患者達(dá)到完全控制者達(dá)到完全控制聯(lián)合制劑組只有聯(lián)合制劑

2、組只有41%的患的患者達(dá)到完全控制者達(dá)到完全控制現(xiàn)行治療下仍有許多病人(bngrn)癥狀未達(dá)到完全控制1. Bateman ED, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study.Am J Respir Crit Care Med. 2004 Oct 15;170(8):836-44Ref 1, P836, Par 1, L13-1420%40%60%80%100%041%28%沙美特羅/ 氟替卡松 氟替卡松*Goal 研究(ynji)顯示：哮喘完

3、全控制患者比例（%） 一項(xiàng)在44個(gè)國(guó)家326個(gè)醫(yī)學(xué)中心3421例輕中度哮喘患者中進(jìn)行的為期1年的多中心、隨機(jī)、雙盲、分層、平行組對(duì)照研究。研究分為3層、2個(gè)階段：I階段評(píng)估并比較沙美特羅/氟替卡松組和氟替卡松組達(dá)到哮喘良好控制所需的時(shí)間，II階段評(píng)估達(dá)到完全控制的患者累計(jì)比例，吸入皮質(zhì)激素的劑量和首次達(dá)到良好控制所需的時(shí)間，達(dá)到完全控制患者比例和用藥劑量等。*P0.01 vs. 氟替卡松Goal 研究：沙美特羅/ 氟替卡松治療1年后患者哮喘完全控制的比例 第三頁(yè)，共二十六頁(yè)?，F(xiàn)行治療下仍有許多病人癥狀未達(dá)到完全現(xiàn)行治療下仍有許多病人癥狀未達(dá)到完全(wnqun)控控制制可能的原因可能的原因哮喘患

4、者合并過(guò)敏性鼻炎哮喘患者合并過(guò)敏性鼻炎, AR導(dǎo)致哮喘控制不佳導(dǎo)致哮喘控制不佳ICS+LABA治療不能使所有的哮喘患者達(dá)到完全控制，治療不能使所有的哮喘患者達(dá)到完全控制，ICS不能不能達(dá)到所有氣道（如上氣道和小氣道）達(dá)到所有氣道（如上氣道和小氣道）有些患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不敏感，加大有些患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不敏感，加大ICS劑量或口劑量或口服激素都不能抑制白三烯的生成服激素都不能抑制白三烯的生成 因此因此(ync)，僅用現(xiàn)行治療方案不能達(dá)到哮喘的充分控制，僅用現(xiàn)行治療方案不能達(dá)到哮喘的充分控制第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。關(guān)注小氣道對(duì)哮喘治療關(guān)注小氣道對(duì)哮喘治療(zhlio)的影響的影響哮喘時(shí)近

5、端和遠(yuǎn)端氣道的炎癥與重塑是否不同？哮喘時(shí)近端和遠(yuǎn)端氣道的炎癥與重塑是否不同？哮喘時(shí)的小氣道病變究竟如何？哮喘時(shí)的小氣道病變究竟如何？哮喘時(shí)的小氣道改變對(duì)治療哮喘時(shí)的小氣道改變對(duì)治療(zhlio)的影響如何？的影響如何？第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。正常(zhngchng)哮喘(xiochun)致命(zhmng)的哮喘哮喘的氣道阻塞Courtesy of Bruce Rubin, M.D.第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。哮喘(xiochun)小氣道壁增厚慢性重癥哮喘急性(jxng)致命正常第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。支氣管哮喘患者經(jīng)支氣管肺活檢（a）和外科手術(shù)活檢組織(zzh)（b）均顯示小氣道細(xì)胞數(shù)量明顯高于大中氣道和肺泡

6、組織。Eur Respir J 2002; 20: 254259氣道炎性反應(yīng)哮喘患者(hunzh)小氣道的炎性細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)要比大氣道重。Corren J. Small airways disease in asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2008 Nov;8(6):533-9 第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。小小 結(jié)結(jié)支氣管哮喘時(shí)小氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)較重，并且炎性表現(xiàn)與大氣道支氣管哮喘時(shí)小氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)較重，并且炎性表現(xiàn)與大氣道存在差異；存在差異；支氣管哮喘時(shí)外周氣道的阻力明顯增加。支氣管哮喘時(shí)外周氣道的阻力明顯增加。問(wèn)題：我們目前的治療是否到達(dá)小氣道？

7、問(wèn)題：我們目前的治療是否到達(dá)小氣道？ 重癥哮喘也存在小氣道炎癥，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘、夜間重癥哮喘也存在小氣道炎癥，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘、夜間(y jin)哮喘哮喘急哮喘哮喘急性發(fā)作都與小氣道炎癥相關(guān)，這些臨床特征對(duì)白三烯受體拮抗劑治療有效性發(fā)作都與小氣道炎癥相關(guān)，這些臨床特征對(duì)白三烯受體拮抗劑治療有效，控制小氣道炎癥是哮喘治療的重要組成部分，控制小氣道炎癥是哮喘治療的重要組成部分第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。白三烯受體分布白三烯受體分布(fnb)在大小氣道在大小氣道中央(zhngyng)氣道外周氣道Adapted from Evans J, Figueroa DJ Clin Exp Allergy Rev 2001第

8、十頁(yè)，共二十六頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑的基礎(chǔ)及臨床白三烯調(diào)節(jié)劑的基礎(chǔ)及臨床(ln chun)(ln chun)研究研究第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑孟魯司特孟魯司特( (白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑) )已不是新產(chǎn)品，但是有新的數(shù)據(jù)顯示已不是新產(chǎn)品，但是有新的數(shù)據(jù)顯示其作用能達(dá)到遠(yuǎn)端氣道其作用能達(dá)到遠(yuǎn)端氣道孟魯司特在輕度哮喘可以減少孟魯司特在輕度哮喘可以減少(jinsho)氣氣道陷閉和改善哮喘癥狀道陷閉和改善哮喘癥狀第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)?？诜萧斔咎刂委熀笈c哮喘癥狀相關(guān)口服孟魯司特治療后與哮喘癥狀相關(guān)(xinggun)的遠(yuǎn)端氣道肺功能的改善的遠(yuǎn)端氣道肺功能的改善Kraft et a

9、l. Chest 2006;130;1726-32第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)?？诜萧斔咎刂委熀笈c哮喘癥狀口服孟魯司特治療后與哮喘癥狀(zhngzhung)相相關(guān)的肺功能的改善關(guān)的肺功能的改善Kraft et al. Chest 2006;130;1726-32FEV1自基線(jxin)改變（L）-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰劑孟魯司特第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑可以白三烯調(diào)節(jié)劑可以(ky)(ky)改善氣體陷閉改善氣體陷閉 并與哮喘癥狀的改善有關(guān)并與哮喘癥狀的改善有關(guān)Kraft et al. Chest 2006;130;1726-32sGaw(L/s/cm H2 O/L

10、)RV（L）-0.16-0.13-0.1-0.07-0.04-0.010.020.05安慰劑孟魯司特第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。孟魯司特改善氣道陷閉從而孟魯司特改善氣道陷閉從而(cng r)改善哮喘改善哮喘癥狀癥狀肺殘氣容積改善大約肺殘氣容積改善大約200ml(P=0.043)FEV1改善大約改善大約160ml (p = 0.008)RV改善，改善， Kraft et al. Chest 2006;130;1726-32第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)小氣道開(kāi)放性的改善白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)小氣道開(kāi)放性的改善(gishn)作作用用研究方法：研究對(duì)象研究對(duì)象：20例18-65歲輕-中度哮喘患者，研究前2個(gè)

11、月未使用過(guò)ICS， FEV1預(yù)計(jì)值60%的哮喘患者參與了研究?；颊逷C20 FEV1 4 mg/mL。研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)：為期10周的隨機(jī)雙盲安慰劑交叉對(duì)照研究主要終點(diǎn)：乙酰甲膽堿激發(fā)前后(qinhu)，在殘氣量時(shí)高分辨率CT(HRCT)測(cè)量的局部氣體陷閉情況。次要終點(diǎn)：閉合容量的改變；肺活量指標(biāo)；生活質(zhì)量等Eur Respir J 2006; 27:307-315第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)小氣白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)小氣(xio qi)道開(kāi)放性的改善作用道開(kāi)放性的改善作用結(jié)論：本研究證實(shí)孟魯司特治療可通過(guò)增加小氣道的開(kāi)放性，減少局部(jb)氣體陷閉。Eur Respir J 2006; 27:

12、307-315Lung attenuation HU-1000-200-400-600-800第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)氣道重塑的影響白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)氣道重塑的影響(yngxing)Respiratory Research 2006, 7:63n 研究對(duì)象：n 29例4-15歲，需進(jìn)行(jnxng)支氣管鏡檢查的持續(xù)性哮喘患兒n 患兒平均癥狀持續(xù)時(shí)間為10年，平均FEV1為預(yù)計(jì)值的80%。n 其中21例在活檢前使用過(guò)全身激素，14例使用過(guò)孟魯司特。n 研究設(shè)計(jì)：橫斷面觀察性研究，患兒進(jìn)行肺活量檢查，采集EBC以檢測(cè)cysLTs水平(EIA)；并在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行支氣管鏡檢查和支氣管粘膜活

13、檢。第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)氣道重塑的影響白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)氣道重塑的影響(yngxing)孟魯司特治療孟魯司特治療(zhlio)可顯著降低可顯著降低哮喘患者哮喘患者EBC中中cysLTs水平水平在未接受孟魯司特治療在未接受孟魯司特治療(zhlio)的患者中，的患者中， EBC中中cysLTs水平與網(wǎng)狀基底膜增厚明顯相關(guān)水平與網(wǎng)狀基底膜增厚明顯相關(guān)結(jié)論：在未使用孟魯司特治療的哮喘患者中，EBC中cysLTs水平與網(wǎng)狀基底膜增厚相關(guān)。Respiratory Research 2006, 7:63第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。吸煙(x yn)患者 n=39非吸煙(x yn)患者 n=44治療(zh

14、lio)1治療2洗脫期6w評(píng)估治療1：吸入倍氯米松160ug bid + 孟魯司特安慰劑治療2：口服孟魯斯特10mg qd + 倍氯米松安慰劑Lazarus SC et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:783-90. 白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)吸煙哮喘患者的影響-SMOG 研究治療1治療28w8w第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。p=0.26p=0.0003p=0.090.200.150.100.050倍氯米松非吸煙者 吸煙者FEV1變化(binhu) (L)ICS對(duì)吸煙(x yn)的哮喘患者作用有限SMOG研究Lazarus SC et al. Am J Respi

15、r Crit Care Med. 2007;175:783-90. 第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。孟魯司特對(duì)吸煙孟魯司特對(duì)吸煙(x yn)(x yn)的哮喘患者的療效的哮喘患者的療效SMOGSMOG研究研究p=0.0019p=0.19p=0.02151050孟魯司特非吸煙者 吸煙者清晨(qngchn) PEF變化 (L/M)Lazarus SC et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:783-90. 第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。是否有病理生理和臨床是否有病理生理和臨床(ln chun)的數(shù)據(jù)支持哮喘的近端的數(shù)據(jù)支持哮喘的近端 和遠(yuǎn)端氣道是不同的？和遠(yuǎn)端氣道是不同的？ 是 是否有證據(jù)顯示(xinsh)近端和遠(yuǎn)端氣道炎癥是不同的？是-有研究證據(jù)支持，但需要(xyo)大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)束語(yǔ) 白三烯受體調(diào)節(jié)劑（孟魯司特納）是否對(duì)遠(yuǎn)端小氣道炎癥有效？第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。謝 謝！第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題白三烯受體拮抗劑在哮喘中的重要性