外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

1、外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案。一、 科室開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目:1、 為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目任務(wù)，必須：（1）科室全體有不斷提高專業(yè)技術(shù)水平的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到提高專業(yè)技術(shù)水平是科室發(fā)展的靈魂、是科室管理的同樣基本任務(wù)。（2）加強(qiáng)科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)；不斷學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平，把科室打造成學(xué)習(xí)型的科室（有科室學(xué)習(xí)記錄

2、，每2周1次）；（3）堅(jiān)持以人帶科的原則，達(dá)到人有專長，重點(diǎn)培訓(xùn)有發(fā)展前途的人才，搞好專業(yè)技術(shù)骨干隊(duì)伍的建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)科帶頭人，使專業(yè)人才結(jié)構(gòu)保持合理狀態(tài)（有科室各技能專業(yè)組）；（4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開展技術(shù)項(xiàng)目的過程中，要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做到技術(shù)開展與人才配備、知識(shí)儲(chǔ)備、設(shè)施設(shè)備到位、技術(shù)操作規(guī)范、規(guī)章制度健全及工作任務(wù)質(zhì)量評價(jià)同步進(jìn)行；（5）醫(yī)療工作中嚴(yán)格把好診斷、治療、手術(shù)、急危重癥搶救、開展技術(shù)業(yè)務(wù)水平五個(gè)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)十四項(xiàng)核心制度，嚴(yán)防醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。（6）以人為本，以病人為中心，為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好的醫(yī)療

3、水平，同樣要有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，深入細(xì)致的溝通機(jī)制，作好出院病人的隨訪工作，使病人生理和心理上都得到優(yōu)良的服務(wù)，達(dá)到被服務(wù)者主觀上的滿意；（7）在配合醫(yī)院提升整體形象的同時(shí)，切實(shí)加強(qiáng)科室的宣傳，打造科室品牌，以品牌帶動(dòng)科室的效益。（8）作為科室的整體，門診質(zhì)量同樣反映科室醫(yī)療水平，作為科室窗口，更能體現(xiàn)品牌效應(yīng)，同時(shí)能提高科室病人的收治質(zhì)量，因而，應(yīng)加強(qiáng)值診醫(yī)生的力量，科主任定期門診，每個(gè)主任和副主任醫(yī)師以上必須每周一天門診。 2、 各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對療效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評價(jià)，反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。二、 病歷質(zhì)量的控制1、 依據(jù)醫(yī)院要求：（1）住院病歷及時(shí)書寫

4、，甲級(jí)病歷率90%，無丙級(jí)病歷。（2）病歷歸檔及時(shí)、完全，在醫(yī)院100份連號(hào)病歷抽查中，本科無1份缺號(hào)病歷。2、 要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求，（1）科室學(xué)習(xí)并落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則及醫(yī)院對病歷管理的有關(guān)規(guī)定，在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行。（2）抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理：科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練，尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師，要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育，規(guī)定書寫普通病歷的時(shí)間及份數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成）。（3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級(jí)醫(yī)師結(jié)合查房、會(huì)診、病歷討論等過程，對住院醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行檢查指導(dǎo)

5、，尤其注意診斷、治療、用藥是否合理正確。嚴(yán)格檢查病歷記錄完成的及時(shí)性。（4）住院病例嚴(yán)格按照上海市住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，尤其是單項(xiàng)否決指標(biāo)，要加以嚴(yán)格控制。（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)對運(yùn)行病歷的檢查，對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責(zé)令立即修改、補(bǔ)充。（6）科主任、主治醫(yī)師對下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷記錄及時(shí)審簽。（7）出院病歷 ，按醫(yī)院規(guī)定時(shí)限交科主任，科主任審簽后，作好每份病歷歸檔登記，有評價(jià)、評分，對于低于90分的病歷，限期整改。（8）病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失。3、 科室質(zhì)控小組每個(gè)月對本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評價(jià)

6、，檢查結(jié)果作為科室職工一項(xiàng)成績記錄，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級(jí)病歷者，待崗接受病歷書寫培訓(xùn)。三、 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。1、 醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十二項(xiàng)核心制度（首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度制度、臨床用血審核制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度），并落實(shí)在日常醫(yī)療行為過程中。2、 在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實(shí)各項(xiàng)核心制度：（1）首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時(shí)，應(yīng)根據(jù)病

7、情進(jìn)行病史詢問和必要處置，病情需要時(shí)應(yīng)請相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。（2）三級(jí)醫(yī)師查房制度：住院醫(yī)師每天查房2次以上，主治醫(yī)師每天1次，副高以上醫(yī)師每周2次以上，新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時(shí)要進(jìn)行查房，查訪時(shí)應(yīng)注意查房質(zhì)量。（3）疑難病例討論制度：入院3天未確診的病例全科討論，全科討論仍未確診的及時(shí)組織全院會(huì)診，討論結(jié)果應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（4）會(huì)診制度：急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診記錄應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時(shí)報(bào)告科主任，重大搶救上報(bào)醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁

8、記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)上海市手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（試行）針對本科手術(shù)特點(diǎn)，明確相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級(jí)手術(shù)，跨等級(jí)手術(shù)有上級(jí)醫(yī)師上臺(tái)指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報(bào)審批制度：類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，類手術(shù)由治療組討論，類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與

9、交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實(shí)行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時(shí)記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進(jìn)行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術(shù)、護(hù)理、藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、放射等查對制度，確?；颊甙踩＃?1）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實(shí)、客觀，反映病人的真實(shí)情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要有重點(diǎn)、有分析、完整的記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級(jí)醫(yī)師對下級(jí)醫(yī)師書寫

10、的病歷及時(shí)檢查修改。（12）分級(jí)護(hù)理制度：分級(jí)標(biāo)識(shí)清楚、明確，護(hù)理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。（14）實(shí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開展的技術(shù)項(xiàng)目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致；開展的技術(shù)項(xiàng)目與診療科目相一致；技術(shù)項(xiàng)目符合倫理學(xué)原則；醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)相一致；新技術(shù)有報(bào)批和備案手續(xù)，新技術(shù)檔案完整。3、 執(zhí)行落實(shí)核心制度是科室整個(gè)臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點(diǎn)，上級(jí)醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實(shí)情況，適時(shí)予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)。科室質(zhì)控小組每月評價(jià)核心制度落實(shí)情況，向科

11、室反饋，進(jìn)行整改，并落實(shí)獎(jiǎng)懲，四、 質(zhì)量目標(biāo)的分解1、 根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率 低于8%；（5）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率90%以上；（6）開展新技術(shù)項(xiàng)目12項(xiàng)。2、 要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個(gè)具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分解，以確保每一項(xiàng)目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：每一個(gè)員工意識(shí)到自己的角色，就是進(jìn)全力為人民服務(wù)，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？

12、我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時(shí)我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。每月開展公休座談會(huì)，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進(jìn)、提高。抓好知情同意的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務(wù)，對患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實(shí)施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)性等，填寫好知情同意書，充分作好醫(yī)患之間的溝通。抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費(fèi)、私自購進(jìn)和推銷藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、

13、推”現(xiàn)象。每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進(jìn)今后的工作。（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：杜絕濫用抗生素，有針對性的使用抗生素。按醫(yī)院規(guī)定對病房、治療室定期紫外線消毒。科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療污物和其他污物分開管理和焚燒。建立院內(nèi)感染登記并及時(shí)上報(bào)院感染科。及時(shí)分析院感原因，控制院感進(jìn)一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：對診斷不明的患者動(dòng)員家屬及時(shí)完成各項(xiàng)必要的輔助檢查。詳細(xì)反復(fù)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對病人進(jìn)行綜合分析，利于診斷治療。堅(jiān)持三級(jí)查房制度，充分發(fā)揮主任

14、、主治及醫(yī)師三級(jí)醫(yī)生的作用。必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診及市內(nèi)專家或外援專家會(huì)診，以便及時(shí)明確診斷?？苾?nèi)隨時(shí)根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對疾病的診斷水平。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)制度（4）保證危重病人搶救成功率大于85%，措施如下：工作五年以上的住院醫(yī)師值急診班。搶救病人時(shí)要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。及時(shí)充分利用ICU、麻醉科急救設(shè)備，并及時(shí)請麻醉科插管、ICU醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同搶救。對搶救的病人，醫(yī)生做好搶救記錄，開好醫(yī)囑。醫(yī)護(hù)密切配合，維持好保證生命的各種通道的通暢。建立搶救登記本，以便統(tǒng)計(jì)分析。（5）為保證特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率大于90%，規(guī)定如下：

15、特護(hù)和一級(jí)護(hù)理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。填寫的護(hù)理記錄內(nèi)容真實(shí)、與醫(yī)囑相符。護(hù)理人員要密切觀察病人病情變化，及時(shí)巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。護(hù)士長對記錄的材料要及時(shí)認(rèn)真審查，不合格的重寫。值班護(hù)士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。特護(hù)和一級(jí)護(hù)理按醫(yī)院護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項(xiàng)目。（5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、新進(jìn)展，參加新知識(shí)學(xué)術(shù)研討會(huì)，采用請進(jìn)來的辦法，積極開展新技術(shù)項(xiàng)目：具體措施見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。3、 科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析評價(jià)，反饋到科室，找出存在的原因，以適時(shí)改進(jìn)提高，對改進(jìn)不力者落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。五、 醫(yī)療安

16、全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生1、 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生?？剖抑贫?年無醫(yī)療事故目標(biāo)。2、 明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故隱患的地方，不加以控制或防范，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛或形成醫(yī)療事故，因而，找出醫(yī)療差錯(cuò)隱患并加以防范，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。3、 易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時(shí)追回；住院過程中，病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)處理；三級(jí)查房未按要求進(jìn)行或上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯(cuò)誤，其他

17、疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級(jí)或未及時(shí)會(huì)診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時(shí)送檢或錯(cuò)誤報(bào)告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯(cuò)誤（種類和劑量），藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時(shí)診斷喪失搶救時(shí)機(jī)；診斷錯(cuò)誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對象、部位、術(shù)式錯(cuò)誤；術(shù)中錯(cuò)作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護(hù)環(huán)節(jié)：發(fā)生電擊、燙傷、墜床等。（9）知情同

18、意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財(cái)物等。4、 防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時(shí)刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、查對制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護(hù)患者的知情同意權(quán)，如實(shí)告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，實(shí)施各種診療項(xiàng)目時(shí)，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實(shí)施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實(shí)施麻醉；開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實(shí)驗(yàn)性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實(shí)施化療、放療、抗癆治療；尸檢；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級(jí)衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動(dòng)。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。5、 科室質(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時(shí)反饋信息，在科室交班會(huì)上做到日議、周評、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴，防患于未然。對出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。六、 單病種質(zhì)控和科室前5種病種質(zhì)量控制1、 按醫(yī)院要求“腦出血