參考區(qū)間及臨界值 如何驗證或建立

1、參考區(qū)間及臨界值：如何驗證或建立？北京大學(xué)人民醫(yī)院 檢驗科夏長勝檢驗報告單的比較：2A院檢驗科院檢驗科B院檢驗科院檢驗科檢驗報告單：需要關(guān)注1. 我們提供的參考區(qū)間、臨界值或臨床決定值我們提供的參考區(qū)間、臨界值或臨床決定值是否合適？是否合適？2. 最好能提供檢驗方法、試劑廠商的信息！最好能提供檢驗方法、試劑廠商的信息！3內(nèi)內(nèi) 容容1 參考區(qū)間的驗證和建立參考區(qū)間的驗證和建立2 臨界值的驗證和建立臨界值的驗證和建立4參考區(qū)間的驗證和建立參考區(qū)間的驗證和建立5 參考文獻(xiàn)1. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Defining,

2、Establishing, and Verifying Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline-Third Edition CLSI Document EP28-A3c (ISBN 1-56238-682-4). Clinical and Laboratory Standards Institute,940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA, 19087-1898, USA, 2010.2. 臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定 WS/T 402-2012.參

3、考區(qū)間：CAP認(rèn)可的要求COM.50000：參考區(qū)間的建立參考區(qū)間的建立/驗證驗證 Phase 實驗室建立或驗證參考區(qū)間。實驗室建立或驗證參考區(qū)間。注：適用時，實驗室對于每個檢測項目及每種樣品類型（如血，尿及腦脊液）均須建立或驗證參考區(qū)間；如果建立或驗證不可行，則需謹(jǐn)慎評估公開發(fā)表的數(shù)據(jù)作為參考區(qū)間。符合性證據(jù)：參考區(qū)間研究記錄或驗證廠商參考區(qū)間的記錄，或?qū)嶒炇抑魅闻鷾?zhǔn)的其他方法。6參考區(qū)間：CAP認(rèn)可的要求COM.50100：參考區(qū)間評價：參考區(qū)間評價 Phase 實驗室評價參考區(qū)間的適宜性，若有必要，采取糾正措施。實驗室評價參考區(qū)間的適宜性，若有必要，采取糾正措施。注：參考區(qū)間需要評價的情

4、況包括：1. 增加新項目；2. 檢測方法發(fā)生改變；3. 患者人群發(fā)生改變。如果確定參考區(qū)間不再適用患者人群，則須采取糾正措施。符合性證據(jù)：評價記錄，適用時糾正措施。7參考區(qū)間：CAP認(rèn)可的要求COM.40620：體液驗證：體液驗證 Phase 體液分析方法已經(jīng)過確認(rèn)或驗證。體液分析方法已經(jīng)過確認(rèn)或驗證。注：對于可能無法獲得“正?！钡捏w液樣品。在這種情況下，結(jié)果必須附有如下注釋?！霸擉w液的參考區(qū)間和其他方法性能尚未確定，檢測結(jié)果必須結(jié)合臨床進(jìn)行解釋?！?參考區(qū)間： CNAS認(rèn)可的要求1. 實驗室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)實驗室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)文件

5、化，并通知用戶。文件化，并通知用戶。 2. 當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群時，應(yīng)當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群時，應(yīng)進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。 3. 如果改變檢驗程序或檢驗前程序，實驗室應(yīng)評審相關(guān)的參考如果改變檢驗程序或檢驗前程序，實驗室應(yīng)評審相關(guān)的參考區(qū)間和臨床決定值（適用時）。區(qū)間和臨床決定值（適用時）。 9參考區(qū)間的驗證和建立前前期期準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：工作：1. 新儀器新項目：儀器校準(zhǔn)、人員培訓(xùn)、熟悉儀器操作；2. 對檢驗程序進(jìn)行驗證：包括精密度、正確度、定量限、分析測量范圍、干擾等；3. 制定參考區(qū)間驗證方案和計劃；4. 提交倫理審

6、查申請。生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）10參考區(qū)間的驗證和建立參考個體參考個體：1.方法選擇: 有先驗性方法和后驗性方法。先驗性方法適用于有較好研究基礎(chǔ)并建立了完善檢測程序的項目。使用該方法選擇參考個體前，需要制定排除標(biāo)準(zhǔn)和分組標(biāo)準(zhǔn)。后驗性方法是在抽取樣品及測試分析后進(jìn)行排除和分組。適用于新的檢驗項目或較少開展的檢驗程序。2.填寫生物參考區(qū)間驗證人群篩查問卷及知情同意書11生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗證和建立參考個體參考個體：3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：常見的排除標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于以下內(nèi)容：禁食或非空腹、吸煙、

7、飲酒、服用處方/非處方藥物、血壓異常，有嚴(yán)重心、腦、腎臟疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史，處于外傷、手術(shù)、感染等急性反應(yīng)期。4. 入選受試者：獲取臨床資料，主要包括：年齡、性別、身高、體重、血壓、心率、性別、吸煙，心電圖檢查結(jié)果，實驗室檢測指標(biāo)等。入選受試者各項相關(guān)實驗室指標(biāo)無異常，保留受試者體檢結(jié)果。12生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗證和建立參考個體參考個體：5. 分組標(biāo)準(zhǔn)：原則上根據(jù)試劑說明書進(jìn)行分組。對于參考范圍不受年齡和性別影響的項目：年齡范圍可包括：1870歲；性別：男女各占一半。驗證時每組至少20例，建立時每組一般至少120例

8、。6. 特殊情況：若通過招募受試者來選擇參考個體有困難，則可從查體人群中選擇臨床診斷基本正常者作為參考個體。13生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗證和建立標(biāo)本采集、運輸、標(biāo)本采集、運輸、檢測和檢測和存儲：存儲：按按SOP操作操作。14生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗證和建立 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析： 首先檢查看有無離群值，即最大值和次大值或次小值和最小值的差值是否超過1/3極差，如有離群值，須先去除離群值，再選擇參考個體，補齊20例（驗證）或120例（建立），且無離群值。15生物參考區(qū)間和臨床決定值

9、評價程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）參考區(qū)間的驗證和建立數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析：驗證：驗證1620個結(jié)果個結(jié)果22個個結(jié)果超出結(jié)果超出待驗證區(qū)間待驗證區(qū)間3個或個或4個結(jié)果個結(jié)果超出待驗證區(qū)間超出待驗證區(qū)間55個個結(jié)果超出結(jié)果超出待驗證區(qū)間待驗證區(qū)間22個個結(jié)果超出結(jié)果超出待驗證區(qū)間待驗證區(qū)間3個結(jié)果個結(jié)果超出待驗證區(qū)間超出待驗證區(qū)間20個結(jié)果個結(jié)果生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）PassPass檢查分析程序檢查分析程序，參考，參考人群差異，自行建立人群差異，自行建立參考區(qū)間的驗證和建立 數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析：建立：建立 按性別或年齡分組，進(jìn)行Z檢驗，

10、以確定是否需要分組建立參考區(qū)間。以非參數(shù)方法確定參考區(qū)間如2.5th-97.5th 或0-95th 。17參考區(qū)間驗證及定期評審1819202122參考區(qū)間建立案例血清血清IgG亞類測定現(xiàn)狀：亞類測定現(xiàn)狀：1.不同的檢測方法，相同的方法不同廠家試劑其參考區(qū)間有差異。2. 目前國際上使用最多的方法為免疫散射比濁法，使用的試劑主要為英國的The Binding Site試劑及德國的SIEMENS試劑。23參考區(qū)間建立案例 血清血清IgG亞類：亞類： 參考個體：122例，男女各半，年齡范圍20-65歲。24Reference intervals2.5th-97.5th percentile (mg/

11、dL or ratio)Median (mg/dL or ratio)IgG1457-1177762IgG2133-736420IgG311-9534IgG48-18851IgG802-18751286IgG1/IgG0.447-0.7800.595IgG2/IgG0.140-0.4910.329IgG3/IgG0.008-0.0670.027IgG4/IgG0.006-0.1300.040參考區(qū)間建立案例 血清血清IgG亞類：亞類： 25Males (n=61)Females (n=61)Median (2.5th-97.5th percentile) Median (2.5th-97.5t

12、h percentile)P value(mg/dL or ratio)(mg/dL or ratio)IgG1758 (455-1158)772 (452-1219)0.741IgG2368 (119-674)461 (167-750)0.001IgG334 (11-98)34 (9-99)0.647IgG460 (10-206)42 (6-181)0.120IgG1264 (796-1788)1320 (793-1987)0.181IgG1/IgG0.615 (0.463-0.804)0.582 (0.440-0.803)0.016IgG2/IgG0.293 (0.129-0.442)0.

13、345 (0.157-0.498)0.001IgG3/IgG0.027 (0.010-0.072)0.027 (0.007-0.066)0.864IgG4/IgG0.047 (0.009-0.137)0.036 (0.004-0.114)0.041參考區(qū)間建立案例血清血清IgG亞類：參考區(qū)間（亞類：參考區(qū)間（2.5th-97.5th）IgG1(mg/dL)IgG2(mg/dL)IgG3(mg/dL)IgG4(mg/dL)The Binding Site廠商提供382-929242-70022-1764-87SIEMENS廠商提供405-1011169-78611-853-201本實驗室使用SI

14、EMENS試劑建立457-1177133-73611-958-188SIEMENS：選擇279個參考個體（中歐）The Binding Site：IgG1IgG2IgG3IgG4SIEMENS： IgG1IgG2IgG4IgG326臨界值的驗證和建立臨界值的驗證和建立27參考文獻(xiàn)1. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Approved Guideline-Second Edition. CLSI docu

15、ment EP12-A2 (ISBN 1-56238-654-9). Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suit 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898 USA, 2008. 2. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) Assessment of the Diagnostic Accuracy of Laboratory Tests Using Receiver Operating Characte

16、ristic Curves; Approved GuidelineSecond Edition. CLSI document EP24-A2. 臨界值：CAP認(rèn)可的要求CHM.13750及及IMM.33905 定性臨界值定性臨界值 Phase II 對于依據(jù)臨界值區(qū)分陽性和陰性結(jié)果的定性實驗，在對于依據(jù)臨界值區(qū)分陽性和陰性結(jié)果的定性實驗，在最初使用時應(yīng)確定臨界值，并在此后每最初使用時應(yīng)確定臨界值，并在此后每 6 個月驗證一次。個月驗證一次。注：此要求僅適用于某些實驗，即在定量測定的基礎(chǔ)上報告定性結(jié)果，使用閾值（臨界值）區(qū)分陽性和陰性臨床解釋。（CHM.13750）注：此要求不適用于按照預(yù)定臨界

17、值報告定性結(jié)果的 FDA 認(rèn)證/批準(zhǔn)的體外診斷實驗。僅適用于某些實驗，即在定量測定的基礎(chǔ)上報告定性結(jié)果，使用自行建立的閾值（臨界值）區(qū)分陽性和陰性臨床解釋。 （IMM.33905 ）28臨界值：CAP認(rèn)可的要求 在初次運行檢驗時，應(yīng)確定區(qū)分陽性結(jié)果與陰性結(jié)果的臨界值，并且此后每六個月驗證一次。如果校驗品或校準(zhǔn)驗證材料的值位于臨界值附近，則校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗證的過程符合本核查表的要求。如果實驗室不能從儀器中獲得實際數(shù)值，則該核查表要求不適用。 在分析用關(guān)鍵試劑的批次發(fā)生更改時也應(yīng)驗證臨界值（除非實驗室主任確定這類更改不會影響臨界值）；在更換主要儀器元件、對儀器進(jìn)行大的保養(yǎng)以及當(dāng) QC 出現(xiàn)不尋常的趨勢

18、、偏移或超出實驗室允許限，以及采取其他手段評估和糾正失控還無法識別和糾正問題時應(yīng)驗證臨界值。 29臨界值：CAP認(rèn)可的要求 用以確定和驗證臨界值的材料要與推薦的校準(zhǔn)驗證材料一致。 注意：如果質(zhì)控品是方法制造商專門設(shè)計用于校準(zhǔn)驗證，那么 QC 材料可接受。符合性證據(jù)： 1. 初次確定并驗證臨界值的書面程序，以及 2. 初次確定臨界值和按照規(guī)定頻率驗證臨界值的記錄 30臨界值： CNAS認(rèn)可的要求1. 實驗室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)實驗室應(yīng)規(guī)定生物參考區(qū)間或臨床決定值，將此規(guī)定的依據(jù)文件化，并通知用戶。文件化，并通知用戶。 2. 當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群

19、時，應(yīng)當(dāng)特定的生物參考區(qū)間或決定值不再適用服務(wù)的人群時，應(yīng)進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。進(jìn)行適宜的改變并通知用戶。 3. 如果改變檢驗程序或檢驗前程序，實驗室應(yīng)評審相關(guān)的參考如果改變檢驗程序或檢驗前程序，實驗室應(yīng)評審相關(guān)的參考區(qū)間和臨床決定值（適用時）。區(qū)間和臨床決定值（適用時）。 31臨界值的驗證和建立 方法首次使用時須驗證廠商提供的臨界值方法首次使用時須驗證廠商提供的臨界值。驗證方法驗證方法： 可通過稀釋陽性樣品獲得臨界濃度樣品，分為20份。按操作規(guī)程進(jìn)行檢測，要求陽性結(jié)果的個數(shù)為6-14，否則表明濃度配制不準(zhǔn)確，需重新配制臨界濃度再行檢測，直至達(dá)到要求。 再分別配制高于臨界濃度20%和低于臨

20、界濃度20%的標(biāo)本，分別為20份。 臨界濃度20%：依據(jù)方法學(xué)而定，或為臨界濃度30%等。如果廠商提供了灰區(qū)，則使用灰區(qū)上限和下限濃度標(biāo)本各20份。 32生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序（PKUPHL-2-PF-033-V2）臨界值的驗證和建立判斷標(biāo)準(zhǔn)： 高于臨界濃度20%的樣品檢測結(jié)果要求19次為陽性，低于臨界濃度20%的樣品檢測結(jié)果要求19次陰性，則驗證通過。驗證不通過時，確定20%臨界濃度是否正確，可調(diào)整濃度后重新驗證。 驗證頻率： 以后每6個月使用接近臨界值的校準(zhǔn)品或校準(zhǔn)驗證物質(zhì)進(jìn)行校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗證，若校準(zhǔn)或校準(zhǔn)驗證通過，則滿足要求。33生物參考區(qū)間和臨床決定值評價程序（PKUPHL-2

21、-PF-033-V2）臨界值的驗證和建立臨界值的建立臨界值的建立 ： 實驗室一般直接采用試劑商或國內(nèi)、國際行業(yè)最新指南等提供的臨界值，不需自行建立。 可通過臨床確診病例的檢測結(jié)果進(jìn)行ROC分析，建立臨界值。3435臨界值建立案例IgG4相關(guān)性疾?。ㄏ嚓P(guān)性疾?。↖gG4-RD）：）：(1) 1個或多個器官或組織腫脹，似腫瘤性；(2) IgG4陽性淋巴細(xì)胞大量增生而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞增生性浸潤和硬化；(3) 血清lgG4水平顯著增高(135 mg/dL)，IgG4陽性淋巴細(xì)胞在組織中浸潤(IgG4陽性淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞的40以上)；(4) 大多數(shù)患者對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。36臨界值建立案例臨界值：臨界值：國際標(biāo)準(zhǔn)：血清IgG4135 mg/dL是診斷IgG4-RD指標(biāo)之一文獻(xiàn)報道