心肺腦復(fù)蘇搶救常規(guī)

1、心肺腦復(fù)蘇搶救常規(guī)【概述】心跳呼吸驟停屬最危重的臨床疾病狀態(tài),必須分秒必爭(zhēng)進(jìn)行搶救 ,采用急救手段恢復(fù)已中斷的呼吸循環(huán)稱心肺復(fù)蘇 （Cardiopulmonary resuscitation, CPR） °CPR 最早始于 1958 年， 1960 年將其標(biāo)準(zhǔn)化并廣泛用于臨床， 最新的國(guó)際 心肺復(fù)蘇 及心血管急救指南于 2010 年重新修訂。新指南對(duì)復(fù)蘇程 序進(jìn)行了較大的修改，將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒 ）的基礎(chǔ)生命支持程序從 A-B-C（ 開(kāi)放氣道、 人工呼吸、 胸外按 壓）更改為 C-A-B ?！驹\斷】一、病因 兒童呼吸心跳驟停多由于氣道阻塞和缺氧，先引起呼吸 驟停，繼而心

2、搏驟停，呼吸道感染是兒童最常見(jiàn)疾病，由呼 吸道分泌物堵塞而致的窒息成為小兒呼吸心跳驟停的主要 直接因素。兒童呼吸心跳驟停的病因如下：1. 呼吸系統(tǒng)疾?。荷蠚獾雷枞?（異物、反流、喉痙孿、喉水腫等 ）、下氣道疾病 （繼發(fā)于呼吸衰竭或呼吸停止的疾?。?。2感染：敗血癥、腦膜炎。 3中毒與藥物過(guò)敏：麻醉性抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、抗心律不齊藥中毒、青霉素過(guò)敏4循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、先天性心臟病、心肌炎、心包炎、心律紊亂。5嬰兒猝死綜合征。6中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：顱腦外傷、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出 血、顱內(nèi)腫瘤、腦疝等。7創(chuàng)傷和意外：窒息、溺水。8代謝性疾?。核釅A和電解質(zhì)紊亂。二、臨床表現(xiàn)呼吸心跳驟停常有如下臨床表現(xiàn)：1突然出

3、現(xiàn)昏迷，部分患兒有一過(guò)性抽搐。2瞳孔散大。3大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。4心音消失及心動(dòng)過(guò)緩。5呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難。6心電圖顯示等電線或極緩慢心律。如能早期掌握心跳驟停前的先兆，及時(shí)判斷并盡早實(shí)施 心肺復(fù)蘇術(shù)?？商岣呋純捍婊盥?，臨床上迅速而準(zhǔn)確的診斷 依據(jù)是：1. 突然出現(xiàn)昏迷。2. 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。3. 呼吸停止。與成人相比，小兒心搏驟停很少原發(fā)于心臟疾病，而多 為嚴(yán)重疾病的終末結(jié)果，在兒科多因呼吸停止造成的嚴(yán)重低 氧血癥和高碳酸血癥所致， 先引起呼吸驟停， 繼而心搏驟停， 因此保持呼吸道通暢是復(fù)蘇成敗的關(guān)鍵措施之一?！局委煛繕?biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇程序內(nèi)容包括 1.基本生命支持 (Basic life sup

4、port， BLS)2. 進(jìn)一步生命支持 (Advanced life support ， ALS)3. 延續(xù)生命支持 (Prolonged life support, PLS) 。一、基本生命支持 (Basic life support， BLS) ：是心肺復(fù) 蘇的第一階段，主要目的是建立人工循環(huán)，保持呼吸道通暢 和人工呼吸，即心肺復(fù)蘇 CAB 。其中包括胸外按壓 (circulation,C) ， 開(kāi) 放 氣 道 (airway,A) ， 建 立 人 工 呼 吸 (breathing,B) 。1. 胸外按壓 (circulation,C) ：在保持呼吸道通暢同時(shí)， 積極建立循環(huán)保證供給重要

5、生命器管的血液,如果未觸到脈搏或心率小于60次/min ,即開(kāi)始胸外按壓。如果無(wú)呼吸但脈 搏存在， 則單作人工呼吸， 成人 10-12 次 /min 、兒童 12-20 次/min。小兒胸外按壓要求應(yīng)注意 (圖 2-1，圖 2-2，圖 2-3) ：(1) 用力壓：胸骨下陷深度至少為胸部前后徑的1/3 (嬰兒約為 4 cm，兒童約為 5 cm，成人至少 5cm)。2快速壓：按壓頻率至少100次/min(新生兒120次/min), 且讓胸廓充分回復(fù)。(3) 盡量減少中斷按壓的頻率和時(shí)間。(4) 若未建立高級(jí)人工氣道，按壓 /通氣比：新生兒3: 1;單人施救30： 2;雙人施救15： 2。高級(jí)氣道建

6、立后，呼吸 頻率8-10次/min，期間不停止胸外心臟按壓，按壓頻率約100次/min。(5) 胸外心臟按壓有效的指征：每次按壓均可觸及脈搏搏動(dòng)。圖1-18新生兒和小嬰兒雙指按壓法圖1-19新生兒和小嬰兒雙手拇指環(huán)抱按壓法圖1-20 1-8歲兒童單手心臟按壓法2. 開(kāi)放氣道（airway,A）:保持呼吸道通暢是復(fù)蘇成敗的 關(guān)鍵措施之一，只有呼吸道通暢其它復(fù)蘇程序才能發(fā)揮作用。開(kāi)放氣道的手法是：病人體位平臥硬板床，伸展頸部，氣道平直，避免舌根后墜，同時(shí)清理口、咽、鼻分泌物和異物， 具體方法有壓額抬頦法和下頜牽拉法（圖1-21，圖1-22）。圖 1-22圖1-21壓額抬頦法下頜牽拉法3. 人工呼吸

7、(breathing,B):在保持呼吸道通暢后，仍無(wú)自 主呼吸的患兒要積極做輔助呼吸，保證供給重要生命器官的 氧氣。輔助呼吸的方法有：(1) 口對(duì)口人工呼吸法：口對(duì)口人工呼吸法是最簡(jiǎn)單最有 效最易于施行的現(xiàn)場(chǎng)急救措施，要點(diǎn)是：保持氣道開(kāi)放位;每次送氣時(shí)間11. 5秒；胸部抬起。對(duì)存在脈搏但呼 吸停止的無(wú)反應(yīng)患兒僅行人工呼吸，無(wú)需胸外按壓，成人10-12 次 /min、兒童 12-20 次/min(圖 1-23)。圖1-23 口對(duì)口人工呼吸法(2) 呼吸氣囊人工呼吸法：使用時(shí)將呼吸氣囊的面罩蓋緊病兒的口鼻，同時(shí)用呼吸氣囊的皮球給病兒送氣，但應(yīng)注意避免引起胃脹氣(圖1-24)。圖1-24呼吸氣囊人

8、工呼吸法（3）氣管內(nèi)插管法：氣管內(nèi)插管是最有效建立輔助呼吸首 選方法、有條件應(yīng)盡早使用（圖3-8），導(dǎo)管內(nèi)徑的選擇為足月 新生兒、小嬰兒3mm或3.5mm； 1歲以內(nèi)4mm;1-2歲5mm。 2歲以上兒童還可以按以下公試計(jì)算；管腔內(nèi)徑=4+年齡/4（無(wú)囊導(dǎo)管）,管腔內(nèi)徑=3+年齡/4（有囊導(dǎo)管）。氣管插管位置的判 斷：隨病人呼吸氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)霧氣，上腹無(wú)彭脹，胸廓起伏好，兩則呼吸音相等，缺氧改善，X線導(dǎo)管尖端位于1,2胸椎水平或氣管分叉上 2-4cm。圖1-25氣管內(nèi)插管法（4）氣管切開(kāi)法：緊急狀態(tài)下可行環(huán)甲膜穿刺法或環(huán)甲膜 造口術(shù)，環(huán)甲膜穿刺法采用 16或18號(hào)粗針與注射器相連， 當(dāng)吸入空氣

9、時(shí)表明已進(jìn)入氣管。兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟見(jiàn)表 1-27表1-27兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)而生命支持步驟內(nèi)容成人兒童嬰兒無(wú)反應(yīng)（所有年齡）沒(méi)有呼吸或不識(shí)別能正常呼機(jī)（即不呼吸及僅僅是喘息僅僅是喘息）對(duì)于所有年齡、在10秒鐘內(nèi)未捫及脈搏（僅限醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇程序C-A-B按壓速率每分鐘至少100次至少1/3前后至少1/3前后按壓幅度至少5厘米徑徑大約5厘米大約4厘米胸廓回彈保證每次按壓后的中斷醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé)盡可能減少胸外按壓的中斷按壓中斷盡可能將中斷控制在10秒鐘以內(nèi)仰頭提顱法（醫(yī)務(wù)人員懷疑有外傷：推舉下頜氣道法）按壓一通氣30: 2比率30： 2單人施救者（置入高級(jí)1或

10、2名施救者15： 2氣道之前）2名義務(wù)人員施救者通氣：在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過(guò)培單純胸外按壓訓(xùn)但不熟練的情況下每6至8秒鐘1次呼吸（每分鐘8至10次呼吸）。 使用高級(jí)氣與胸外按壓不同步道通氣（醫(yī)大約每次呼吸1秒時(shí)間務(wù)人員）明顯的胸廓隆起盡快連接并使用AED，盡可能縮短點(diǎn)擊前后的 除顫胸外按壓中斷；每次點(diǎn)擊后立即從按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇。二、進(jìn)一步生命支持（Advanced life support ，ALS）:經(jīng)過(guò)BLS后應(yīng)采取進(jìn)一步生命支持，是CPR的第二階段，主要目的努力恢復(fù)自主心律和自主呼吸，以保證生命體征基本 穩(wěn)定，其中包括心肺復(fù)蘇藥物的使用。給藥途徑首選靜脈給 藥，上腔靜脈系統(tǒng)給藥最好，以中

11、心靜脈最佳（鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈），在靜脈通道建立困難時(shí)， 如已行氣管插管，可氣 管內(nèi)給藥，新指南強(qiáng)調(diào)并推薦骨髓給藥，若靜脈穿刺失敗或 未能建立可靠的靜脈通道，可使用骨髓給藥。1兒科常用復(fù)蘇藥物見(jiàn)表 1-28。表1-28兒科常用復(fù)蘇藥物藥物劑量適應(yīng)癥備注腎上腺I(mǎi)V/IO : 0.01mg/kg為心肺復(fù)蘇首選藥腎上腺素不能素(1:10 000 ，物與堿性液在同0.1ml/kg)；一管道輸注；藥ET:物不能滲出，易0.1mg/kg(1:1000，致局部皮膚壞0.1ml/kg)死、潰瘍形成。3-5 min后可重復(fù)。腺苷首劑：0.1mg/kg有癥狀的室上性心在連續(xù)心電監(jiān)重復(fù)：0.2mg/kg動(dòng)過(guò)速治療

12、的首選護(hù)下用藥。（最大單劑12mg）藥物。必須注意，腺快速推注并用苷不得用于非規(guī)則生理鹽水沖洗。寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速。胺碘酮 5mg/kg(IV/IO),各種室上性或室性監(jiān)測(cè)心電圖和重復(fù)達(dá)15mg/kg ,心律失常血壓；注意調(diào)整最大劑量300mg注射速度，出現(xiàn)灌注心率時(shí)給 藥要慢(20-60分 鐘);謹(jǐn)慎合用其 它可引起QRS 間期延長(zhǎng)的藥 物。阿托品IV/IO : 0.02mg/kg/心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)有機(jī)磷農(nóng)藥中次阻滯伴室率緩慢的毒可大劑量使病兒。用；新指南不冉g/次建議在治療無(wú)最小單次劑量：脈性心電活動(dòng)0.1mg，(PEA)/心搏停止最大單次劑量：時(shí)常規(guī)性地使0.5mg用阿托品。如果需要

13、，可重復(fù)使用氯化鈣20mg/kg(即 10%低鈣血癥、高鉀血緩慢給藥；對(duì)于(10%)氯化鈣 0.2ml/kg），癥、高鎂血癥和鈣通心臟驟?；純鹤畲髥未蝿┝康雷铚┲卸?。不要常規(guī)性地2.0g/ 次。給予鈣劑。葡萄糖0.5-1g/kg(IV/IO)低血糖心肺復(fù)蘇不常5- 10ml/kg(D10W)規(guī)使用。利多卡負(fù)何量：1mg/kg，復(fù)發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)心輸出量低或因可重復(fù)，速、心室纖顫或顯著肝、腎功能衰竭維持量 ：性的異位節(jié)律（頻發(fā)時(shí)發(fā)生毒性反20-50 g/kg/min室性早博）應(yīng)的危險(xiǎn)性增加，包括引起心 肌、循環(huán)系統(tǒng)的 抑制和中樞神 經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。碳酸氫1mmol/kg（IV/IO）,只有在進(jìn)行有

14、效的心肺復(fù)蘇不常鈉緩慢給藥通氣給氧、腎上腺素規(guī)使用；注意監(jiān)和胸外按壓，心跳仍測(cè)血?dú)夥治觥?末恢復(fù)者，可考慮使 用碳酸氫鈉；高鉀、 三環(huán)抗抑郁藥導(dǎo)致 心臟毒性可用堿性 藥物.注：IV/IO靜脈/骨髓內(nèi)注射，ET:氣管內(nèi)給藥2. 除顫:強(qiáng)調(diào)只除顫1次,立即行5次CPR(2min),因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間，導(dǎo)致胸外有效按壓中斷，首次2-4J /kg，若無(wú)效，需進(jìn)行第二、三次，劑量為 4J/kg。對(duì)于嬰兒，應(yīng)首選使用手 動(dòng)除顫器而不是 AED 進(jìn)行除顫。如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，則 優(yōu)先使用裝有兒科劑量衰減器的 AED 。三、延續(xù)生命支持 (Prolonged life support, PLS):在保 證生命體征基本穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，積極開(kāi)展腦復(fù)蘇，主要目的 防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。CPR的對(duì)象是各種原因引起的呼吸心臟驟?；純?，經(jīng)過(guò)基本生命支持和進(jìn)一步生命支 持后， 患兒呼吸心跳恢復(fù)， 并不意味著 CPR 成功， 小兒腦復(fù) 蘇是 CPR 最終達(dá)到的目的， 只有腦功能得到完全恢復(fù)， 才能 說(shuō)是 CPR 成功，因此腦功能在 CPR 中是否能完全恢復(fù)，