病例分型標(biāo)準(zhǔn)

1、病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的根底為什么要進(jìn)展病例分型 .病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)展醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià) 的根底。在病例分型根底上進(jìn)展病種病例組合是建立質(zhì)量、 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借 鑒國(guó)外同類(lèi)研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)， 根據(jù)醫(yī)院管理目標(biāo)，確定分類(lèi)及軸心。下面就病例分型技術(shù) 方法和特點(diǎn)作簡(jiǎn)要介紹。一、病例分型特點(diǎn)1. 分型方法簡(jiǎn)便易掌握： " 四型三線(xiàn)分型法的優(yōu)點(diǎn)是從診療行為 角度判別病情，把判斷病情與規(guī)醫(yī)療行為結(jié)合在一起，易理解、易 掌握。比 "要素分型法更易操作，不易混淆 。2. 各病例組的同質(zhì)性好： 同組病例具有一樣的診斷，

2、 相似的病情、 療程、診療措施和衛(wèi)生資源消費(fèi)需求；從統(tǒng)計(jì)學(xué)分析各型病例組變 異小，各組間的差異大。慢支并 據(jù)組合病例中 C 型和 D 型病例所占比例判定病種病例復(fù)雜性和 病情嚴(yán)重度就比較客觀。4. 病例組合方法可以滿(mǎn)足不同的管理需求： 對(duì)效勞對(duì)象的評(píng)價(jià)比 方軍隊(duì)和地方病人、手術(shù)和非手術(shù)病人、自費(fèi)和勞保病人、大病統(tǒng) 籌病人和醫(yī)療保險(xiǎn)病人均可以分別組合， 到達(dá)同類(lèi)病例相比的要求。 對(duì)效勞單位的評(píng)價(jià)比方醫(yī)院、科室、醫(yī)生，也可以根據(jù)需要任意查5. 有利于制定病例質(zhì)量、 費(fèi)用指標(biāo)： 醫(yī)療單位病例組合方法的延續(xù)性為病種質(zhì)量、費(fèi)用的縱向管理奠定了根底，上一年度病種病例 分型質(zhì)量、效率、費(fèi)用中位值、上限值，按

3、" 總量控制、構(gòu)造調(diào)整的政策規(guī)定加權(quán)后可成為下一年度的指標(biāo)值。6. 在分型指標(biāo)的選擇上，有意地剔除了診斷、住院日、醫(yī)療費(fèi)3個(gè)與病情相關(guān)的結(jié)果性指標(biāo) 。選用其它原始變量指標(biāo)判別病情，主 要是為了到達(dá)管理目的，即根據(jù)判定的病情分析評(píng)價(jià)住院日長(zhǎng)短、 醫(yī)療費(fèi)上下是否與疾病、病情相符。二、技術(shù)要點(diǎn)1. 病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多專(zhuān)科疾病都有"分型，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型 概念不同、目的不同、方法也不同。疾病分型的目的是辨證施治和愈后評(píng)估，屬于生物醫(yī)學(xué)疇；病 例分型的目的是規(guī)醫(yī)療行為、合理評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用本錢(qián)，屬于 管理科學(xué)疇。2. 病案首頁(yè)和

4、醫(yī)囑的填寫(xiě)要正規(guī)不漏項(xiàng)： 病例單元病情變量的選 擇，主要從病案首頁(yè)和醫(yī)囑中選取變量。誤填和漏填都會(huì)影響分型 結(jié)果。3. 關(guān)于病情變化問(wèn)題 ：分型以病人住院時(shí)的病情為準(zhǔn)， 住院期間 病例可能發(fā)生病情變化。 病例分型的目的 就是要提示臨床醫(yī)生注意 這個(gè)變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措施，無(wú)視變化可能會(huì)貽誤 救治時(shí)機(jī)。 另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因 ，首先要 分析病情變化有無(wú)醫(yī)源性原因，如醫(yī)療過(guò)失、事故、醫(yī)院感染等， 這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的疇，是要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)歷 教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，那么提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總 結(jié)經(jīng)歷，今后對(duì)類(lèi)似病例要預(yù)先采取防措施。4. 計(jì)算機(jī)

5、判斷 "失誤問(wèn)題：首先應(yīng)該找的原因是醫(yī)生采集病人 信息資料有無(wú)失誤，資料誤填或采取的治療措施有誤，都會(huì)導(dǎo)致分 型"不準(zhǔn)確，問(wèn)題的原因不在計(jì)算機(jī)，而在醫(yī)生醫(yī)療行為不規(guī)，要 求規(guī)醫(yī)療行為正是實(shí)行病例分型管理要到達(dá)的主要目的。5. 增強(qiáng)質(zhì)量管理透明度的問(wèn)題： 擔(dān)憂(yōu)增強(qiáng)病例質(zhì)量管理透明度的 方法，會(huì)給自己帶來(lái)麻煩。實(shí)際麻煩并不在這里，實(shí)行雙向監(jiān)視是 醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展的必然趨勢(shì)， 醫(yī)療單位沒(méi)有透明度很高 的、可靠的質(zhì)量管理措施和信譽(yù)保證，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)將不會(huì)與醫(yī)療 單位簽約，病人也不會(huì)選擇就醫(yī)。醫(yī)院的生存和開(kāi)展將面臨嚴(yán)峻考 驗(yàn)。三、病情相關(guān)性分析"病情是臨床醫(yī)生每天在病

6、人身邊巡診、觀察的主要工作容。 規(guī)醫(yī)生對(duì)病情的判斷， 有利于對(duì)醫(yī)療行為作出正確的抉擇。醫(yī)院管 理人員熟悉和掌握病例分型方法，有利于在日常工作中更好地進(jìn)展 醫(yī)療管理協(xié)調(diào)、反響和評(píng)價(jià)。為了防止管理者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病例分 型概念的混淆，需要進(jìn)一步從三個(gè)方面來(lái)進(jìn)展診斷、病情、轉(zhuǎn)歸相 關(guān)性分析。1.從醫(yī)生角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性： 醫(yī)生習(xí)慣在接診病 人時(shí)考慮患者得的是什么病 "給病人作出診斷，并依據(jù)第一診斷的 疾病將病人收入相關(guān)專(zhuān)科治療。對(duì)患者的病情判斷，憑醫(yī)生的經(jīng)歷 和觀察分析，很容易作出輕、重、緩、急的判定，如果醫(yī)生判斷是 急癥的病人 ，會(huì)采取緊急措施處理；如果是危重的病人，會(huì)采取搶

7、救的措施；如果是復(fù)雜疑難的病人會(huì)很快組織會(huì)診。這就是醫(yī)生判 斷病情和醫(yī)療行為的相關(guān)作用。醫(yī)生對(duì)病情判斷失誤，往往貽誤診 療時(shí)機(jī)，也是造成醫(yī)療糾紛的主要原因。2.從病人的角度分析病情與醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性： 患者的第一診斷 一樣，但病情會(huì)有個(gè)體差異，如年齡、身體安康狀況、發(fā)病時(shí)限、 就診時(shí)機(jī)、隨同疾病等都可能影響疾病的轉(zhuǎn)歸。不分析病情因素對(duì) 治療結(jié)果的影響，就無(wú)法解釋一樣疾病住院日長(zhǎng)短、醫(yī)療費(fèi)上下差 距很大的原因。 如果將病人病情和第一診斷疾病結(jié)合起來(lái)綜合分析、 評(píng)價(jià)治療結(jié)果和醫(yī)療費(fèi)用，更趨科學(xué)合理，也有說(shuō)服力。3. 從醫(yī)學(xué)和管理的不同角度分析轉(zhuǎn)歸與病情和診斷的相關(guān)性。從醫(yī)學(xué)角度，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)家要 關(guān)

8、注具體疾病診斷與病情的相關(guān)性，這 樣有利于分析病情，辨證施治，評(píng)估預(yù)后。而管理者要關(guān)注的是一 樣的第一診斷疾病為什么會(huì)出現(xiàn)不同的診療結(jié)果，如同樣診斷是肺 炎的病人， 為什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些結(jié)果與 診斷和病情相關(guān)，哪些結(jié)果與診斷和病情不相關(guān)。臨床有的病例死 亡，屬于病情危重救治無(wú)效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致非 正常死亡。凡與診斷和病情相關(guān)的轉(zhuǎn)歸屬于自然的、正常的，否那 么就要從診療行為和其它方面分析原因。這就是管理者研究轉(zhuǎn)歸與 疾病診斷和病情相關(guān)性的意義。管理者采取的對(duì)策是針對(duì)不同的病 情，對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為提出不同的規(guī)要求； 同時(shí)還要對(duì)醫(yī)生采取的醫(yī) 療行為進(jìn)展評(píng)估，合理評(píng)

9、價(jià)醫(yī)生的檢診質(zhì)量、效率、效益， 鼓勵(lì)醫(yī) 務(wù)人員安心臨床工作，盡心盡 力的為病人效勞。綜上所述，為便于醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員理解、掌握和記憶病 例分型的方法，我們將分型原那么簡(jiǎn)化為四句口訣：" 單純病例 AB型，復(fù)雜病例 CD 型；急需處理是 B 型，需要搶救是 D 型。 各類(lèi) 醫(yī)務(wù)人員人員在理解掌握的根底上，很容易掌握這項(xiàng)管理技術(shù)，促 進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平的提高。病例分型的方法 ： 依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的根本醫(yī)療行為特征，將病例劃 分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危 重病例四個(gè)類(lèi)型；A 型 單純普通病例 ：中青年患者居多、普通、 單 純 、慢性病為多，病種單純，診斷

10、明確，病情較穩(wěn)定， 不 需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。B 型 單純急癥病例 ：中青年患者居多， 病種 單純 、 病情較急而需緊急處理 ，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危 重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。C 型 復(fù)雜疑難病例 ：中老年病人居多， 病情 復(fù)雜 ， 診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的 疑難病例。 住院時(shí)沒(méi)有生命危險(xiǎn)， 不需要搶救 ，住院日長(zhǎng)， 費(fèi)用消耗較多。D 型 復(fù)雜危重病例 ：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn)， 生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭， 有循環(huán)、 呼吸、肝、 腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需

11、要積極搶救，住院日 較 C 型短，費(fèi)用消耗多。根據(jù) "四型三線(xiàn)分型法，劃為單純病例 AB 型、復(fù)雜病 例 CD 型。對(duì)正在住院的病例，主管醫(yī)師依據(jù)每天病情變化，在疾 病的動(dòng)態(tài)演變中隨時(shí)分型。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤病例分型管理，提 高醫(yī)療效勞質(zhì)量。"四型三線(xiàn)病例分型法 第一步：病人住院后，相關(guān)科室的主管醫(yī)師根據(jù)病人的 病情和根本醫(yī)療行為特征進(jìn)展病例分型。 按照 "四型三線(xiàn)理 論采用先劃中線(xiàn)的原那么初步劃分為 AB 型和 CD 型病例。根據(jù)衛(wèi)生部 "住院病歷首頁(yè) " 規(guī)，可采用首頁(yè)分類(lèi)法。分型取用的主要變量是：年齡、入院情況、入院方式、診斷個(gè) 數(shù)、輸血與否、

12、會(huì)診與否、搶救成功與否、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、 切口愈合情況、入院次數(shù)、出院診斷。(1) 年齡70歲或新生兒均為 CD型病例；(2) 入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、 臟器功能衰竭、 復(fù)合創(chuàng)傷、 急性重癥傳染病均為 CD 型病例；(3) 入院時(shí)情況： 入院時(shí)情況為危重急癥的均為 CD 型病例；(4) 出院診斷同入院診斷不符、 多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例；(5) 入院后確診日期：確診時(shí)間7天者為CD型病例；(6) 病理診斷：惡性腫瘤改變者為 CD 型病例；(7) 搶救：凡經(jīng)搶救者為 CD 型病例；(8) 手術(shù)操作：急診手術(shù)者為 B 、 D 型，三級(jí)以上手術(shù)均為 CD 型病例；(9) 會(huì)

13、診情況：院級(jí)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為 CD 型病例；(10) 護(hù)理等級(jí)： I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為 CD型病例。(11) 有三個(gè)以上診斷多為 CD 型病例。(12) 承受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12 項(xiàng)指標(biāo)中任何 1 項(xiàng)條件，均劃分為 CD 型病例，對(duì)于不能分型的病例那么根據(jù)診療過(guò)程決定分型。第二步：在第一步分型分出 CD 、 AB 型的根底上，再 根據(jù) A、B、C、 D 型的特點(diǎn)進(jìn)一步分型。(1) 首先根據(jù)首頁(yè)分類(lèi)法分出 CD 型病例， AB 型病例那 么根據(jù)入院時(shí)情況即可簡(jiǎn)單分型。(2) CD 型病例可根據(jù)病情的危重程度， 有否循環(huán)、 呼吸、 肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭之一者

14、， 需要積極搶救與否 ， 再劃分為C或D型。AB型再根據(jù)有否需要緊急處理劃分A或 B 型；(3) 判斷病情和診斷的時(shí)間界定原那么上以入院時(shí)的情 況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，那么應(yīng)檢查是否 因診療處置不當(dāng)所致。 因診療處置不當(dāng)所致， 不能更改分型， 如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型；(4) 醫(yī)院在以上根本分型標(biāo)準(zhǔn)的根底上，根據(jù)我院診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以利于 A 、 B 、型病例的診治。D 型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)那么必須有反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。(5) 病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在病人入院 時(shí)完成， 在首頁(yè)上做出標(biāo)記。 入院以后出現(xiàn)的病情加重變化， 如實(shí)屬病情自

15、然變化，可更改分型。病例歸檔后由科室質(zhì)控 員和病案管理人員根據(jù)首頁(yè)資料對(duì)分型病例進(jìn)展復(fù)核。(6) 病案室每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類(lèi)報(bào)表；容包括各型 病例總數(shù)、百分率、 CD 型病例率、平均住院日、平均費(fèi)用、費(fèi)用超標(biāo)率、各型死亡率。(7) 醫(yī)教科根據(jù)每月統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)展病例分型質(zhì)量分析及 考核。4 、計(jì)算機(jī)病例分型方法 :有條件以后醫(yī)院信息科可在醫(yī)院 HIS 根底上安裝病例 分型質(zhì)量管理程序和 CC-DRGs 系統(tǒng)， 對(duì)病例分型及費(fèi)用進(jìn) 展實(shí)時(shí)控制。實(shí)現(xiàn)分型自動(dòng)化、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)化、評(píng) 價(jià)智能化。應(yīng)用病例分型質(zhì)量管理信息系統(tǒng)后醫(yī)院要有如下評(píng)價(jià)指 標(biāo)： CD 率、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率、住院日超限率、醫(yī)療費(fèi)超

16、限 率、出院患者滿(mǎn)意度、病例質(zhì)量綜合值、每病床綜合值、本 錢(qián)和毛利潤(rùn)。醫(yī)務(wù)科對(duì)病例分型的每月評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及 病例分型的實(shí)時(shí)質(zhì)量進(jìn)展分析及考核。5 、分型費(fèi)用監(jiān)控通過(guò)病例分型管理，可以采取設(shè)置同病種同型病例的醫(yī) 療費(fèi)用上限方式控制費(fèi)用的增長(zhǎng)。即能夠到達(dá)控制醫(yī)療質(zhì)量 的目的，又能取得降低醫(yī)療費(fèi)用的效益。(1) 各型病例人均費(fèi)用： A、 B 型病例人均費(fèi)用較 C、D 型 病例醫(yī)療費(fèi)用低、其中單純急癥的 B 型病例醫(yī)療費(fèi)最低，復(fù) 雜危重病例的 D 型費(fèi)用最高， C 型病例人均費(fèi)用較 AB 型 多， D 型病例人均費(fèi)用是 C 型的三倍。(2) 藥費(fèi)： AB 型人均藥費(fèi)比例占 2333% ， CD 型

17、人均藥費(fèi)占 38% 。(3) 檢查費(fèi)： AB 型病例撿查占 1112% ， CD 型病例檢查 費(fèi)占 7 10% ，病情越重檢查費(fèi)所占比例越低。(4) 治療費(fèi)： A 型病例治療費(fèi)占 64% ，B、C、 D 型病例占 5154% ，藥費(fèi)比例降低，治療費(fèi)比例將提高。病例分型質(zhì) 量管理引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療，解決看病 貴的問(wèn)題。6 、病例分型質(zhì)量管理目標(biāo)：(1) CD率三級(jí)醫(yī)院 45%、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率 80% 。(2) A 型：診斷不能出現(xiàn) " 待查 " ，初確診符合率要到達(dá) 100% ；2 周重復(fù)住院率為 0 ；藥費(fèi)超限率低于 20% ； 住院日超限率低于 20% 。(3) B 型：三日確診率 100%； 初確診符合率到達(dá) 90% 以 上 ；住院日超限率低于 15% ；藥費(fèi)超限率低于 15% ；治 療費(fèi)超限率低于 15%；治愈率到達(dá) 95%以上；術(shù)前住院日少 于 3 天。(4) C 型：待查病例有會(huì)診紀(jì)錄單； 三日確診率達(dá) 80%以上 ； 初確診符合率到達(dá) 85% 以上； 2 周重復(fù)住院率低于 20% ； 初確診符合率到達(dá) 30% ；住院日超限率低于 30