手部肌腱損傷

1、第三章 手部肌腱損傷第一節(jié) 指屈肌腱損傷一、新鮮指屈肌腱損傷新鮮指屈肌腱損傷是手外科急診最常見的病癥之一。常見病因有銳器傷（玻璃切割傷和刀傷）和機器傷（電鋸傷和電刨傷）。前者多為單純肌腱損傷，后者多為皮膚、骨關節(jié)、神經(jīng)、血管等組織的復合傷。【臨床表現(xiàn)】1.指間關節(jié)的主動屈曲活動喪失。（1）指深屈肌腱損傷：傷指的遠側指間關節(jié)不能主動屈曲；近惻指間關節(jié)能主動屈曲。（2）指淺屈肌腱損傷：被動控制其他手指在伸直位時，傷指的近側指間關節(jié)不能主動屈曲。（3）拇長屈肌腱損傷：拇指指間關節(jié)不能主動屈曲。2.傷指呈自然仲直位?！驹\斷要點】1.根據(jù)受傷部位組織受損的情況，結合指深、淺屈肌腱及拇長屈肌腱的解剖走行特

2、點進行判斷。2.根據(jù)指屈肌腱損傷的臨床表現(xiàn)進行判斷。3.兒童肌腱損傷的診斷，可根據(jù)傷口的部位、手指的活動情況、安靜或睡眠時傷指的姿勢等做出判斷?！局委熢瓌t】1.指屈肌腱損傷的處理原則（1）修復時機：新鮮指屈肌腱損傷，應在全身情況及技術條件允許下，進行一期修復。如不宜進行一期修復，或因種種原因未做一期修復者，可在傷后 1個月內(nèi)做延遲一期修復。（2）肌腱的縫合：為了減少術后肌腱粘連，適應術后早期功能練習，肌腱的縫合要力求方法簡便、可靠，有一定的抗張能力，并能減少腱端縫合部位的肌腱血管絞窄。目前常用的肌腱縫合法有：改良Kessler法、Klcinert法和津下套圈法等縫合法。（3）鞘管的處理：鞘管的

3、完整可以促進肌腱愈合，還可以減少肌腱粘連。較為完整的鞘管不應切除，應予修復；破損嚴重的鞘管應該切除，但要保留重要的環(huán)形滑車，如A2、A4等。（4）早期功能練習：條件允許時，可進行早期練習。條件不具備時，應采用制動方法。不論是早期功能練習，還是術后制動，這兩種情況下均可能發(fā)生肌腱粘連和肌腱斷裂。早期功能練習應在嚴格的監(jiān)督指導下進行，避免發(fā)生肌腱斷裂等并發(fā)癥。2.不同分區(qū)肌腱損傷的修復方法（1）I區(qū)指屈肌腱損傷的修復：1）I區(qū)指深屈肌腱和拇長屈肌腱損傷，斷裂處距止點在1cm或以內(nèi)，或指深屈肌腱和拇長屈肌腱從止點處撕脫，末節(jié)指骨未骨折者采用肌腱前移術。 2）I區(qū)指深屈肌腱和拇長屈肌腱損傷，斷裂處距止

4、點在1cm以上者采用肌腱端端縫合術。（2）II區(qū)指屈肌腱損傷的修復：1）II區(qū)遠端為指淺屈肌腱骨附著點（止點），多為指深屈肌腱單獨損傷，采用肌腱端端縫合術。2）II區(qū)中部（Camper交叉），指淺、深屈肌腱同時損傷，只修復指深屈肌腱，而不修復指淺屈肌腱或只修復一股指淺屈肌腱。3）II區(qū)近端，指淺、深屈肌腱同時損傷，采用肌腱端端縫合術。 （3）區(qū)指屈肌腱損傷的修復：此區(qū)指淺、深屈肌腱同時損傷或單獨損傷都可一期修復，拇長屈肌腱損傷可一期修復。采用肌腱端端縫合術。（4）區(qū)指屈肌腱損傷的修復：單純指淺屈肌腱損傷，可一期修復；指淺、深屈肌腱同時損傷，可只修復指深屈肌腱，切除指淺屈肌腱。（5）區(qū)指屈肌腱損

5、傷的修復：此區(qū)指淺、深肌腱損傷，均可一期修復。二、陳舊性指屈肌腱損傷指屈肌腱缺損而無法一期修復，或因某些原因未行一期修復，以及一期修復失敗者均為陳舊性指屈肌腱損傷，需進行二期修復。 【臨床表現(xiàn)】1.指間關節(jié)的主動屈曲活動喪失。（1）指深屈肌腱損傷：傷指的遠側指間關節(jié)不能主動屈曲；近側指間關節(jié)能主動屈曲。（2）指淺屈肌腱損傷：被動控制其他手指在伸直位時，傷指的近側指間關節(jié)不能主動屈曲。（3）拇長屈肌腱損傷：拇指指間關節(jié)不能主動屈曲。 2.有可能伴隨出現(xiàn)的情況 （1）皮膚瘢痕或皮膚攣縮。（2）關節(jié)被動活動受限。（3）手指血循環(huán)障礙。 （4）手指感覺障礙。（5）指骨骨折或骨折畸形愈合。 【診斷要點】

6、1.判斷肌腱損傷的特點。判斷肌腱是否中斷，判斷肌腱缺損的范圍等。 2.了解肌腱周圍組織損傷的情況。皮膚有無瘢痕或攣縮；關節(jié)被動活動是否良好；手指血循環(huán)及手指感覺等是否良好；有無骨折或骨折畸形愈合等。 【治療原則】1.肌腱二期修復的原則（1）開放性損傷需傷口完全愈合后，方可行二期修復。（2）一期修復失敗后，或曾發(fā)生感染，至少要5個月以上，待軟組織的瘢痕軟化后，再行二期修復。（3）如肌腱修復部位有瘢痕組織覆蓋，或皮膚有攣縮，則應先改善皮膚覆蓋條件（皮瓣、皮膚松解），再行肌腱手術。（4）關節(jié)僵硬或關節(jié)活動受限，應先行理療、支具牽引，關節(jié)條件改善后，再行肌腱手術。2.各分區(qū)陳舊性指屈肌腱損傷的處理原則

7、（1）I區(qū)指屈肌腱損傷的修復：1）指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點在1cm以上可直接行肌腱縫合術。2）指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點在1cm以內(nèi)不可直接縫合者，可行肌腱前移術。3）指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，指淺屈肌腱功能正常，遠側指間關節(jié)被動活動不良，或關節(jié)已損傷者，可行遠側指間關節(jié)融合術。4）指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，無法直接縫合，斷裂處距止點在1cm以上，且指淺屈肌腱完整者，可行肌腱固定術。5）指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損無法直接縫合，斷裂處距止點在1cm以上，遠、近側指間關節(jié)被動活動正常，手指皮膚條件好者，可行肌腱移植術。6）如杲皮膚或手指血循環(huán)條件不佳者

8、，可考慮腱固定或遠側指間關節(jié)融合口。（2）區(qū)指屈肌腱損傷的修復： 1）單一指淺屈肌腱損傷：不必修復。 2）單一指深屈肌腱損傷：同I區(qū)指屈肌腱損傷的修復。 3）指淺、深屈肌腱同時損傷，且不能直接縫合：游離肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。（3）區(qū)指屈肌腱損傷的修復： 1）單一指淺屈肌腱損傷：不必修復。2）指淺、深屈肌腱同時損傷：傷后時間較短，肌腱回縮不多，直接縫合指淺、深屈肌腱；傷后時間較長，肌腱回縮較多，游離肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。（4）區(qū)指屈肌腱損傷的修復：肌腱缺損，行肌腱移植術。（5）區(qū)指屈肌腱損傷的修復： 1）斷裂的肌腱無缺損時：直接縫合。 2）斷裂的肌腱缺損且肌腱斷裂不在一個水平時：

9、將指淺屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位縫合。拇長屈肌腱可行肌腱延長術或其他肌腱移位術。第二節(jié) 指伸肌腱損傷一、新鮮指伸肌腱損傷單純指伸肌腱損傷，多見于銳器傷（玻璃切割傷和刀傷等）。指伸肌腱復合傷多見于機器傷（電鋸傷和電刨傷等）。指伸肌腱損傷以、區(qū)多發(fā)。 【臨床表現(xiàn)】1.I區(qū)指伸肌腱損傷 遠側指間關節(jié)不能主動伸直，呈半屈曲狀，呈 “錘狀指”。2.II區(qū)指伸肌鍵損傷 近側指間關節(jié)不能主動伸直（中央束和側腱束完全損傷）或伸直不協(xié)調(diào)（中央束和側腱束不完全損傷）。3.指伸肌腱損傷 掌指關節(jié)不能主動伸直；拇指指間關節(jié)不能主動伸直。【診斷要點】1. I區(qū)指伸肌腱損傷（1）開放性損傷：應注意遠側指間關節(jié)背側關節(jié)囊有

10、無損傷。（2）閉合性損傷：應注意末節(jié)指骨有無撕脫性骨折。2.區(qū)指伸肌腱損傷 由于此區(qū)內(nèi)有中央束、側腱束、近側指間關節(jié)背側腱帽以及相互之間的腱束，診斷時要特別注意，分清中央束單獨損傷、中央束和側腱束完全損傷、中央束和側腱束不完全損傷、側腱束滑脫等情況。3.區(qū)指伸肌腱損傷 由于區(qū)內(nèi)有指伸肌腱的聯(lián)合腱，同時V區(qū)還有示指和小指固有伸肌腱，診斷時要特別注意，特別是在聯(lián)合腱近端的損傷，仍可有伸直動作，但力量減弱，或伸指不完全，早期不易確診。 【治疔原則】1. I區(qū)指伸肌腱損傷的修復 錘狀指的修復。 （1）開放性指伸肌腱損傷應一期修復。（2）錘狀指畸形，伴有撕脫骨折超過關節(jié)面1/3，且遠側指間關節(jié)半脫位者，

11、可行手術治療：撕脫骨片切開復位伸肌鍵修復術。（3）閉合性損傷，不伴有撕脫骨折者；閉合性捶狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過關節(jié)面的1/3且未有移位者，可采用非手術治療：石膏制動（包括支具制動）。（4）閉合性損傷，不伴有撕脫骨折者；閉合性錘狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過關節(jié)面的1/3有移位者，可采用閉合復位及經(jīng)皮穿針固定術。 2.區(qū)指伸肌腱損傷的修復（1）開放性損傷均采用手術治療：肌腱縫合術。 （2）閉合性損傷可采用非手術治療：石膏制動（包括支具制動）。 3.區(qū)指伸肌腱損傷的修復（1）開放性損傷均采用手術治療：肌腱縫合。（2）閉合性損傷：腱帽滑脫（見指伸肌腱腱帽滑脫一節(jié)）4.區(qū)指伸肌腱損傷的修復 開放性

12、損傷均采用手術治療：肌腱縫合。 5.區(qū)指伸肌腱損傷的修復（1）腱性部損傷：一期肌腱縫合術。（2）腱腹交界部損傷：肌腱與肌腹不宜直接縫合者，應采用肌腱移位二、陳舊性指伸肌腱損傷 指伸肌腱缺損而無法一期修復，或因某些原因未行一期修復，以及一期修復失敗者均為陳舊性指伸肌腱損傷。由于指伸肌腱解剖結構的復雜性，二期修復較為困難。如掌指關節(jié)和指間關節(jié)的背側腱帽、中央束與側鍵束之間的連接束等。二期修復包括肌腱移植術和肌腱移位術。【臨床表現(xiàn)】1. I區(qū)指伸肌腱損傷 遠側指間關節(jié)不能主動伸直，呈半屈曲狀，即“錘狀指”畸形。2.區(qū)指伸肌腱損傷 由于中央束和近側指間關節(jié)背側腱帽的損傷，兩側側腱束逐漸從關節(jié)背側滑向兩

13、旁，直至滑到指關節(jié)軸的掌側，從而失去伸指功能，造成近側指間關節(jié)屈曲畸形、遠側指間關節(jié)過伸畸形，形成“鈕孔畸形”。如畸形持續(xù)存在，則造成近側指間關節(jié)的掌側關節(jié)囊和遠側指間關節(jié)的背側關節(jié)囊攣縮。3.區(qū)指伸肌腱損傷 表現(xiàn)為掌指關節(jié)不能主動伸直；拇指表現(xiàn)為指間關節(jié)不能主動伸直?！驹\斷要點】1.區(qū)指伸肌腱損傷 診斷陳舊性錘狀指的同時，應注意有無末節(jié)指骨撕脫骨折；遠側指間關節(jié)的關節(jié)面有無損傷或創(chuàng)傷性關節(jié)炎；關節(jié)囊有無攣縮；關節(jié)活動度情況。2. II區(qū)指伸肌腱損傷 診斷“鈕孔畸形”時，應注意損傷持續(xù)時間；中央束和近側指間關節(jié)背側腱帽損傷的程度；兩側側腱束滑脫是否存在可復性；近側指間關節(jié)的掌側關節(jié)囊和遠側指間

14、關節(jié)的背側關節(jié)囊攣縮程度；關節(jié)主動與被動活動度情況。3.區(qū)指伸肌腱損傷 區(qū)指伸肌腱損傷時，應注意受損的部位以決定修復方法。注意檢查有無其他肌腱的存在，如示指、小指固有伸肌腱等。【治療原則】1.區(qū)指伸肌腱損傷的修復（1）遠側指間關節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)活動被動活動正常者，可采用肌腱重疊縫合術。（2）遠側指間關節(jié)無損傷或創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)活動被動活動正常，但斷裂肌腱部位無法行肌腱重疊縫合者，可采用側腱束移位術。（3）遠側指間關節(jié)有損傷或合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)活動不正常；或年齡偏大者，可采用遠側指間關節(jié)融合術。2.區(qū)指伸肌腱損傷的修復（1）損傷時間短，單純中央腱束損傷且缺損不多，被動伸指時兩側

15、腱束仍可滑回手指背側者，可采用中央腱束修復術。（2）損傷時間短，單純中央腱束損傷且缺損超過0.5cm，被動伸指時兩側腱束仍可滑回到手指背側者，可采用中央腱束翻轉肌腱瓣修復中央腱束術或肌腱修補術。（3）兩側腱束輕度短縮，但近、遠側指間關節(jié)被動活動正常者，可采用側腱束交叉縫合術。（4）側腱束已有滑脫并攣縮，限制了近側指間關節(jié)主、被動伸直者，可采用Matey修復法。（5）側腱束已有攣縮，指間關節(jié)活動受限者，可采用Litter-Eaton修復法。（6）側腱束損傷已不能利用者，可采用游離肌腱移植修復法（Fowler法）。（7）側腱束完整，但有嚴重攣縮者。如指背燒傷畸形者，可采用伸指肌腱止點切斷術（Sno

16、w法）。3.區(qū)指伸肌腱損傷的修復（1）損傷時間短，肌腱回縮缺損較少者，可采用肌腱縫合術。（2）肌腱缺損較多者，可采用肌腱移植術或肌腱移位術（一般選用示指、小指固有伸肌腱作動力）。多條肌腱缺損，肌腱移植選用趾長伸肌腱或異體肌腱移植。4.區(qū)指伸肌腱損傷的修復 常采用肌腱移植術。 5.區(qū)指伸肌腱損傷的修復（1）區(qū)指伸肌腱損傷缺損較多或肌腹纖維化者，可采用肌腱移位術。 （2）單一肌腱缺損者，可采用受損肌腱與其他動力腱編織法。（3）指伸肌腱損傷缺損較少，肌腹的收縮和滑動功能正常者，可采用肌腱移植修復術。6.拇長伸肌腱損傷的修復（1）區(qū)肌腱斷端回縮不多，一般可直接縫合。如瘢痕連續(xù)，可將瘢痕重疊縫合。（2）

17、區(qū)肌腱近斷端回縮較多，肌腹常發(fā)生短縮。無法直接縫合，可將拇長伸肌腱近端從腕背鞘管中抽出置于皮下走直線，以克服肌腱長度不足。（3）區(qū)可行肌腱移位或肌腱移植術。第三節(jié) 肌腱粘連任何原因所致的肌腱損傷及修復，都可造成肌腱粘連。一旦肌腱粘連，輕則影響肌腱滑動，重則使肌腱修復手術失敗。 【臨床表現(xiàn)】1.肌腱損傷及修復史，肌腱周圍創(chuàng)傷或感染史。2.手指關節(jié)活動受限。 【診斷要點】1.肌腱損傷及修復史，肌腱周圍創(chuàng)傷或感染史。2.手指關節(jié)主動活動范圍與被動活動范圍不一致，主動活動范圍小于被動活動范圍。 【治療原則】 1.非手術治療（1）肌腱修復術后，早期應用支具有控制地活動，有可能減少肌腱粘連。（2）早期利用

18、冷敷、理療如超低頻等手段，有效控制手部術后腫脹，減輕創(chuàng)傷性組織反應。（3）肌腱愈合后，配合理療或支具積極地進行功能練習。2.手術治療 （1）適應證選擇：1）肌腱修復5個月后，仍有明顯粘連及功能障礙。 2）關節(jié)被動活動良好。3）局部皮膚軟組織條件良好。（2）手術要點： 1）徹底松解。 2）保留腱鞘結構。 3）注意止血。 （3）術后處理：1）術后24小時后開始主動練習。 2）48小時后加大屈伸力度。3）3天后開始配合理療。 4）必要時配戴支具練習。第四節(jié) 指屈肌腱滑車缺損指屈肌腱的滑車系統(tǒng)包括五個環(huán)形滑車（annular pulley，縮寫A和三個交叉滑車（crecial pulley，縮寫C），

19、這些滑車影響著肌腱的滑動范圍及方向,其中A2和A4最為重要。指屈肌腱滑車缺損，尤其是幾個重要部位滑車同時缺損，會造成屈指時屈肌腱的弓弦效應，減少屈指作用，致使指間關節(jié)屈曲不充分。嚴重時需要行滑車重建。 【臨床表現(xiàn)】1.屈指時指屈肌腱繃起于皮下，肌腱與指骨間的距離加大。 2.指間關節(jié)屈曲不充分，主動屈曲活動度小于被動活動度。 3.約束屈肌腱的A2A4部位時，手指屈曲及伸直可明顯改善。 【診斷要點】1.肌腱損傷及腱鞘損傷、感染病史。2.肌腱修復手術史。3.具有滑車缺損的臨床特征。 【治療原則】1.滑車重建的手術要求 （1）嚴格掌握適應證。（2）手指局部皮膚條件、關節(jié)被動活動要好。（3）應首選重建A

20、2和A4滑車。 （4）重建滑車的松緊度要適宜。 （5）重建滑車后，需要術后一段時間的康復治療。（6）肌腱與滑車同時缺損，可同時進行肌腱移植和滑車重建。 2.滑車重建的方法 （1）指淺屈肌腱移位重建滑車法。（2）利用殘存鞘管壁，游離肌腱移植重建滑車法。（3）游離肌腱移植環(huán)繞指骨重建滑車法。 當無鞘管殘壁可利用時或無指淺屈肌腱可利用時采用此法。第五節(jié) 常見肌腱損傷所致手指畸形一、錘狀指畸形 （一）伸指肌腱止點切割傷【臨床表現(xiàn)】1.遠側指間關節(jié)背側皮膚破損。2.遠側指間關節(jié)不能伸直。3.局部疼痛?！驹\斷要點】1.有外傷史。2.典型的臨床表現(xiàn)?！局委熢瓌t】手術治療：清創(chuàng)縫合，肌腱修復，石膏或支具將患指

21、固定在近側指間關節(jié)屈曲、遠側指間關節(jié)過伸位。遠側指間關節(jié)可用細克氏針固定。 （二）伸指肌腱止點處撕脫 【臨床表現(xiàn)】遠側指間關節(jié)呈屈曲狀，不能主動伸直。 【診斷要點】1.患指外傷史，或類風濕性關節(jié)炎，骨性關節(jié)炎，累及遠側指間關節(jié)。 2.遠側指間關節(jié)呈屈曲狀，不能主動伸直。3.X線片檢查除外末節(jié)基底背側撕脫骨折。 【治療原則】1.非手術治療 用于早期新鮮傷，用石膏或支具將患指近側指間關節(jié)屈曲，遠側指間關節(jié)過伸位固定6周。2.手術治療 常用于保守治療失敗的晚期修復。遠側指間關節(jié)被動背伸良好。在遠側指間關節(jié)處將伸肌腱松解，將肌腱瘢痕少量切除或重疊縫合。過伸位固定。3.對于關節(jié)病變引起的自發(fā)肌腱斷裂，或

22、遠側指間關節(jié)被動背伸不能，可以直接行遠側指問關節(jié)融合。 （三）伸指肌腱止點撕脫骨折 【臨床表現(xiàn)】 1.明確外傷史。2.患指末節(jié)腫脹，皮下淤血。呈下垂狀。 3.局部疼痛，遠節(jié)指間關節(jié)不能主動伸直。 【診斷要點】 1.患指外傷史。2.局部腫脹，皮下淤血，關節(jié)呈屈曲狀。 3.局部觸痛，不能主動伸直。4.X線片檢查可見末節(jié)基底背側撕脫骨折。 【治療原則】1.非手術治療 骨折片較小，占末節(jié)指背基底關節(jié)面1/3以下，整復后用石膏或支具將患指同定在近側指間關節(jié)屈曲，遠側指間關節(jié)過伸位。2.手術治療 如果骨折片超過關節(jié)面的1/3，且有明顯移位，可行切開復位，內(nèi)固定，并固定于上述位置。二、鈕孔畸形伸指肌腱中央腱

23、束損傷，早期依靠側腱束的作用，仍可伸直近側指間關節(jié)。如果未予及時修復，隨著傷指不斷地屈伸活動，中央腱束近端逐漸回縮，同時兩側腱束失去與中央腱束間的聯(lián)系，從近側指間關節(jié)背側逐漸滑向側方，一旦滑到指關節(jié)運動軸的掌側，側腱束不再起伸指作用，相反，每當用力伸指時，滑脫的側腱束會使近側指間關節(jié)屈曲，遠側指間關節(jié)過伸。近節(jié)指骨頭從斷裂的中央腱束中突出，如同從鈕孔中突出一樣，稱鈕孔畸形。 【臨床表現(xiàn)】1.近側指間關節(jié)屈曲、遠側指間關節(jié)過伸畸形。2.伸指時，近側指間關節(jié)不但不能伸直，反而屈曲，遠側指間關節(jié)過伸。 【診斷要點】1.近側指間關節(jié)背側損傷史。2.伸指時，近側指間關節(jié)不但不能伸直，反而屈曲，遠側指間關

24、節(jié)過伸。 【治療原則】1.中央腱束修補術 對于損傷時間短、伸指吋向兩側滑脫的側腱束仍可復位者，可行中央腱束修補。2.側腱束交叉縫合法 適用于兩側腱束已有輕度短縮，但近、遠側指間關節(jié)被動活動尚正常者。3.Matey修復法 用于側腱束滑脫并短縮，限制近側指間關節(jié)主、被動活動者。4.Littler-Eaton修復法 用于側腱束已有孿縮，指間關節(jié)活動受限者。 5.游離肌腱移植術 脫位的側腱束孿縮較重，或側腱束已不完整，需做游離肌腱移植修補。6.伸指肌腱近止點處切斷術 適用于兩側腱束完整，但攣縮嚴重的病例。三、鵝頸畸形手指鵝頸畸形的原因很多，多由外傷、手部疾病如類風濕、骨關節(jié)炎、腦癱等造成手內(nèi)在肌的平衡

25、失調(diào)所致。 【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)為遠側指間關節(jié)屈曲，近側指間關節(jié)過伸。 【診斷要點】1.手部外傷或疾病史。2.當屈曲掌指關節(jié)時，遠側指間關節(jié)屈曲，近側指間關節(jié)過伸。嚴重時近側指間關節(jié)主、被動屈曲不能。 【治療原則】根據(jù)鵝頸畸形的嚴重程度，采取不同的治療措施： 1.鵝頸畸形較輕，可被動矯正者 可采用伸肌腱止點處縫合，近側指間關節(jié)松解，屈肌腱固定，遠側指間關節(jié)融合，以及韌帶重建等方法矯正。2.由于蚓狀肌張力過大引起者 采用蚓狀肌腱延長合用上述一到兩種方法治療。3.關節(jié)僵直，但X線片上未見明顯的關節(jié)破壞者 松解后配戴支具練習，根據(jù)功能情況與需求，行肌腱與韌帶重建手術。4.近側指間關節(jié)面破壞，關節(jié)僵直者

26、采用關節(jié)融合術，或人工關節(jié)置換術。第六節(jié) 與肌腱有關的疾病一、自發(fā)性肌腱斷裂自發(fā)性肌腱斷裂比較少見，其發(fā)生都有潛在的原因，如骨折畸形愈合后骨突起對肌腱的磨損、類風濕性關節(jié)炎等。 （一）屈指肌腱自發(fā)性斷裂以環(huán)小指多見，其次見于拇長屈肌腱，原因以類風濕性關節(jié)炎、滑膜炎、 腱鞘結核等多見，也可見于多次局部封閉注射的患者。 【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)病病史，如骨折創(chuàng)傷史、類風濕性關節(jié)炎、滑膜炎、腱鞘結核等。2.受累手指突發(fā)性、無痛性屈曲障礙。 【診斷要點】典型的病史及臨床表現(xiàn)。 【治療原則】1.解除病因 治療原發(fā)病，如滑膜病灶清除等。2.自發(fā)性斷裂的肌腱一般不能直接縫接，需行游離肌腱移植或肌腱移位術。如果指

27、深屈肌腱斷裂部位在區(qū)，無條件作肌腱修復者，可行遠側指間關節(jié)融合術。（二）拇長伸肌腱自發(fā)性斷裂 【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)病史 橈骨遠端骨折，類風濕性關節(jié)炎等。2.拇指指間關節(jié)突發(fā)性不能主動伸直，沿拇長伸肌腱不能觸到肌腱張力。 【診斷要點】典型的病史及臨床表現(xiàn)。 【治療原則】 1.游離肌腱移植術。2.肌腱移位術 示指固有伸肌腱移位到拇長伸肌腱是較常用的方法。（三）伸指肌腱自發(fā)性斷裂中環(huán)小指伸指肌腱斷裂常同時發(fā)生，常因類風濕性關節(jié)炎或滑膜炎而受累。橈骨遠端骨折復位不良，使肌腱磨損是肌腱斷裂的直接原因。 【臨床表現(xiàn)】1.原發(fā)病表現(xiàn)類風濕性關節(jié)炎病史及腕部骨折史。 2.中環(huán)指或中環(huán)小指突發(fā)性不能伸直。 【診

28、斷要點】典型的病史及臨床表現(xiàn)。 【治療原則】 1.滑膜切除。2.肌腱重建，行肌腱移植或肌腱移位術。3.單獨一到兩根肌腱在區(qū)或區(qū)斷裂，可將肌腱遠側斷端編到正常的伸指肌腱上。二、指伸肌腱腱帽滑脫掌指關節(jié)屈曲時，在掌指關節(jié)背側，中、環(huán)、小指伸指肌腱略向尺側偏斜。掌指關節(jié)處的伸肌腱腱帽，橈側較尺側松弛。伸肌腱腱帽容易在此處滑脫，以中、環(huán)、小指特別是環(huán)指向尺側滑脫最為多見。常見病因有外傷和類風濕性關節(jié)炎。有時無明證的外傷或疾病史，由于解剖與生物力學的特存，該區(qū)肌腱也可發(fā)生腱帽滑脫。【臨床表現(xiàn)】1.多數(shù)病例無明顯的功能障礙，屈掌指關節(jié)時伸肌腱向尺側滑脫，伸指時又可復位。局部可有輕度疼痛。2.少數(shù)病例，由于

29、肌腱滑脫反復發(fā)作，產(chǎn)生局部腫痛，嚴重者會影響伸指功能，屈伸動作不協(xié)調(diào)。 【診斷要點】1.外傷和類風濕性關節(jié)炎等病史，或無明顯的外傷或疾病史。2.癥狀較輕者，屈掌指關節(jié)時伸肌腱向尺側滑脫，伸指時又可復位。 3.癥狀較重者，局部腫痛，伸直活動受限。 【治療原則】1.癥狀較輕者，可行非手術治療。采用伸指位石膏或支具制動34周。 2.癥狀較重者，需行腱帽修復術。（1）損傷腱帽縫合術：新鮮腱帽銳器傷。 （2）腱帽重疊縫合術：指伸肌腱腱帽尺側攣縮而橈側松弛者。（3）指伸肌腱腱帽滑脫修復術：腱帽橈側組織已撕破或菲薄，局部組織不能利用者。三、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（de Quervain?。锕乔o突狹窄性腱鞘炎

30、是橈骨莖突處，拇長展肌腱和拇短伸肌腱的鞘管部位發(fā)生疼痛、腫脹引起的炎癥。伸拇及腕尺偏時癥狀加重。此病亦稱為de Quervain病【臨床表現(xiàn)】1.多見于中老年、手工操作者，女性多見。2.起病緩慢，也可突發(fā)癥狀。3.橈骨莖突處疼痛，伸拇及腕尺偏時癥狀加重。 4.橈骨莖突處可觸及結節(jié)，似骨性隆起，有明顯的壓痛。5.嚴重者拇指伸展活動受限。 【診斷要點】1.病史 多見于中年、手工操作者，女性多見；起病緩慢，也可突發(fā)癥狀。2.體征 橈骨莖突處疼痛，伸拇及腕尺偏時癥狀加重；橈骨莖突處可觸及結節(jié)，似骨性隆起，有明顯的壓痛。3.Finkelstein試驗陽性 拇指屈曲握于手掌內(nèi)，腕尺偏，橈骨莖突處疼痛加劇?！局委熢瓌t】1.非手術療法 適用于早期癥狀較輕的病例。（1）減少局部活動；（2）熱敷；（3）外用藥物涂抹；（4）類同醇藥物鞘管內(nèi)注射。 2.手術療法 適用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎反復發(fā)作，經(jīng)多次局部封閉及其他保守治療無效，癥狀嚴重者。四、