三級(jí)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)教育培訓(xùn)的條款

1、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審有關(guān)教育培訓(xùn)的條款第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法1.2.2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)1 22 1基地建設(shè)。（ 5 頁(yè)）1、現(xiàn)場(chǎng)查看條件及批文或證書?！尽堪凑找?guī)范開展住院醫(yī)1具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。 （ 5 頁(yè)）2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有具體管理部門、人員、制度、培訓(xùn)計(jì)劃、師規(guī)范化培訓(xùn)工作，2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等。費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。 （ 5 頁(yè)）3、現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)資料。做到制度、師資與經(jīng)3課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4、

2、查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)情況，至少每年開展2 次評(píng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基4嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，定期評(píng)估總結(jié)。（ 5 頁(yè)）估總結(jié)。地建設(shè)。（ 5 頁(yè)）【】符合“”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位每年至少開展 2次征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。（6頁(yè)）規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議?！尽糠稀啊保⒏鶕?jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院能根據(jù)定期總結(jié)和征求的意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。（ 6頁(yè)）作。13 2 承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 （ 8

3、 頁(yè)）【】1對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。（ 8 頁(yè)）13 2 12有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃，并組織實(shí)施?！尽坎楣歉舍t(yī)師培訓(xùn)及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)3有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”醫(yī)院相關(guān)實(shí)施計(jì)劃及文件； 參加各項(xiàng)衛(wèi)生支農(nóng)項(xiàng)目醫(yī)師人數(shù)占符合承擔(dān)政府分配的為社的明確規(guī)定。（ 8 頁(yè)）晉升條件人數(shù)比例 60%。區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的4到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。（ 8 頁(yè)）【】符合“” ，并骨干醫(yī)師培訓(xùn)及其他政府指令的社區(qū)、農(nóng)村指令性任務(wù)，制定相【】符合“” ，并人才培養(yǎng)任務(wù)有學(xué)員名單、授課課

4、件、學(xué)時(shí)、考核和總結(jié)，參加各關(guān)的制度、 培訓(xùn)方案， 1主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培項(xiàng)衛(wèi)生支農(nóng)項(xiàng)目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。并有具體措施予以保養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。（ 8頁(yè)）【】符合“” ，并參加各項(xiàng)衛(wèi)生支農(nóng)項(xiàng)目醫(yī)師人數(shù)占符合晉升障。（8 頁(yè)）2有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考條件人數(shù)比例 90%，獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)。核和評(píng)價(jià)等。（8頁(yè)）3到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例70%。（ 8頁(yè)）【】符合“” ，并1到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。（ 8 頁(yè)）2有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度

5、高，獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。 （ 8 頁(yè)）1.3.5 開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。（9 頁(yè)）【】1有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及1 35 1健康咨詢等公益性活動(dòng)。（10 頁(yè)）2有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。開展健康教育與健康3醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁促進(jìn)、健康咨詢等多煙標(biāo)志。（ 10頁(yè)）種形式的公益性社會(huì)【】符合“” ，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康活動(dòng)。（ 10 頁(yè)）教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。（ 10頁(yè)）【】符合“” ，并醫(yī)院達(dá)到無(wú)

6、煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（10頁(yè)）【】院內(nèi)實(shí)地查看合理設(shè)置健康教育宣傳欄， 提供健康教育處方，方便患者了解健康知識(shí)，設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！尽糠稀啊?，并查看原始材料（課件、照片等）一年不少于兩次開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)?！尽糠稀啊?，并醫(yī)院內(nèi)無(wú)任何吸煙行為。144 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（ 12 頁(yè)）【】1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。（ 12 頁(yè)）1 44 12各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。

7、（12頁(yè)）【】醫(yī)院及各科室每年至少1 次對(duì)安全生產(chǎn)和應(yīng)急相關(guān)知識(shí)及技開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和3開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。（12 頁(yè)）能進(jìn)行培訓(xùn)并考核，有應(yīng)急演練（查通知、照片）演練，提高各級(jí)、各【】符合“” ，并【】符合“” ，并抽查 5名職工掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，類人員的應(yīng)急素質(zhì)和1培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)有醫(yī)院內(nèi)（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件）、外聯(lián)合應(yīng)急演練（查通知、醫(yī)院的整體應(yīng)急能事件。（ 13頁(yè))照片）。力。（ 12 頁(yè)）2相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（13 頁(yè) )【】符合“” ，并上述 5名職工知曉率達(dá)到 100%。3有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)

8、事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。（13頁(yè))4有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。（ 13 頁(yè))100%。【】符合“” ，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到1 51教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。(14 頁(yè)）【】醫(yī)院有教學(xué)管理組織、人員、制度、教室、臨床技能室、醫(yī)院具有能夠承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施，符合教學(xué)生宿舍及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)認(rèn)定的教學(xué)師資等。1 51 1育部對(duì)三級(jí)醫(yī)院的教學(xué)要求。（14頁(yè)）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施【】符合“” ，并具備參與或承擔(dān)高等學(xué)校教材（教科書）編符合醫(yī)學(xué)院校教育要撰工作能力，并已出版，或被指定為省級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心查看教科書或批文、證書。求

9、，承擔(dān)研究生學(xué)歷或基地。（ 14頁(yè)）教育，具備研究生學(xué)【】符合“” ，并位授權(quán)點(diǎn)。（ 14 頁(yè)） 1為國(guó)家級(jí)臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心或基地。（14頁(yè)）1、查看國(guó)家級(jí)臨床?？萍夹g(shù)培訓(xùn)中心或基地的批文或證書。2能夠獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，有研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)，并已有2、查看近四年獨(dú)立承擔(dān)研究生學(xué)歷教育相關(guān)文件及資料。畢業(yè)學(xué)員。（ 14頁(yè)）1 52 承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（14 頁(yè)）【】1、完成 5 屆本科及以上臨床理論及實(shí)習(xí)教學(xué)工作，通過(guò)歷次教學(xué)1完成本科及以上臨床教學(xué)工作，通過(guò)歷次教學(xué)評(píng)估。（14頁(yè)） 評(píng)估，查看教學(xué)進(jìn)度表、任課通知書等原始資料。2有支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度

10、。（14頁(yè)）2、查看相關(guān)資料。3有專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。（14頁(yè)）3、有專門教學(xué)管理部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作。1 52 14有相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，有專（兼）職教師。（14頁(yè)）4、查看相關(guān)文件及資師隊(duì)伍統(tǒng)計(jì)表、實(shí)地看辦公室場(chǎng)所。5、查看5有年度培養(yǎng)本科生及以上的專業(yè)、數(shù)量等相關(guān)資料。（14 頁(yè)）相關(guān)教學(xué)文件及資料。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)【】符合“” ，并1、查看試講、師生評(píng)議、教學(xué)督導(dǎo)、教學(xué)反饋等相關(guān)資料。生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（ 14 頁(yè)）1對(duì)所承擔(dān)的教學(xué)工作有質(zhì)量監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn)，有可追溯的記錄。 2、為大學(xué)附屬醫(yī)院或已承擔(dān)連續(xù)5屆本科理論及實(shí)習(xí)教學(xué)工作的教2為大學(xué)附屬醫(yī)

11、院或教學(xué)醫(yī)院，并承擔(dān)連續(xù)5 屆本科醫(yī)學(xué)教育工學(xué)醫(yī)院。作。（ 14 頁(yè)）3、已獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育四年以上，擔(dān)任碩士研究生責(zé)任導(dǎo)3獨(dú)立承擔(dān)碩士研究生教育。（14 頁(yè)）師人員不少于 10人?！尽糠稀啊?，并獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育。（14頁(yè)）已獨(dú)立承擔(dān)博士研究生教育三年以上，擔(dān)任博士研究生責(zé)任導(dǎo)師人員不少于 10人。1 53 承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（14 頁(yè)）1 53 1【】承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化1有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)施方案，提1、查看相關(guān)文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)查看相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干供相應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持。 （15 頁(yè)）2有專職

12、人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（15 2有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。 （ 15 頁(yè)）頁(yè)）【】符合“” ，并1有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教的文件1有主管職能部門和專人負(fù)責(zé)對(duì)培訓(xùn)工作定期督查、督教。（ 15頁(yè)）及資料。2為省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地。（ 15頁(yè)）2、查看省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相關(guān)文件及資料。3有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相3、查看相關(guān)計(jì)劃、教案、課件、人員名單、考核等相關(guān)資料。關(guān)資料。（ 15頁(yè)）【】符合“” ，并1、有同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)的工作計(jì)劃、人員1能夠承擔(dān)同級(jí)（三級(jí)）醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓(xùn)任務(wù)。

13、（15 頁(yè)）名單、通知、選拔過(guò)程、簽到、培訓(xùn)考核等相關(guān)資料。2有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、 縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、2、查看住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。（15 頁(yè)）訪、總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作的相關(guān)資料。1 54 開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（15 頁(yè)）【】1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實(shí)1、查看繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和規(guī)劃、實(shí)施方案及資施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（15 頁(yè)）金安排，并實(shí)地查看培訓(xùn)條件。2有專門部門和專人對(duì)全院繼續(xù)教育項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)2、查看相關(guān)文件及資料。督。（ 15 頁(yè)）1

14、54 1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（ 15 頁(yè)）【】符合“” ，并1、有紙質(zhì)學(xué)員學(xué)分檔案或電子學(xué)員學(xué)分檔案，檔案保存不少于三1有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。 （ 15 頁(yè)）年。2有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（15頁(yè)）2、查看相關(guān)文件及資料。3繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率 90%以上。（ 15頁(yè)）3、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育審核驗(yàn)證報(bào)表。4每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上。（15頁(yè)）4、查看省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目審批文件及具體落實(shí)資料?！尽糠稀啊?，并1、抽查近三年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育審核驗(yàn)證報(bào)表。1繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率95%以上。（ 15 頁(yè)）2、查看國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目審批文件及具體

15、落實(shí)資料。2每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目五個(gè)以上。（15 頁(yè)）155 指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。（15頁(yè)）【】1、查看承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相1有承擔(dān)指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平的相關(guān)關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案及資金支持資料，并實(shí)地查看培訓(xùn)條件。1 55 1規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（15頁(yè)）2、查看相關(guān)文件及資料。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院2有指定部門和人員對(duì)培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。（15 頁(yè)）衛(wèi)生技術(shù)人員提高診3有年度下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、學(xué)科等相關(guān)資料。（ 15 頁(yè)）3、查看年度下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員數(shù)量

16、、學(xué)科等相關(guān)資料。療水平，推廣適宜衛(wèi)【】符合“” ，并生技術(shù)。（ 15 頁(yè)）1選派醫(yī)務(wù)人員、 管理人員參與支援農(nóng)村、 支援西部及社區(qū)工作，查看相關(guān)文件及資料。指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。 （ 16 頁(yè)）2有選派援助人員名單、學(xué)科及援助項(xiàng)目等相關(guān)資料。（16 頁(yè)）【】符合“” ，并1、查看推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)記錄。1有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評(píng)價(jià)。 （ 16 頁(yè)）2、查看援助工作的監(jiān)管、追蹤、評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)記錄。2對(duì)援助工作有監(jiān)管，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。（ 16 頁(yè)）第二章醫(yī)院服務(wù)263 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近

17、親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（28 頁(yè)）【】26 3 11對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。（ 28 頁(yè)）對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，2醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。主管醫(yī)師能夠使用患者3對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或易懂的方式、語(yǔ)言，與輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手患者及其近親屬溝通，續(xù)。（ 28 頁(yè)）并履行書面同意手續(xù)。【】符合“” ，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總（28 頁(yè)）結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（28 頁(yè)）【】符合“” ，并持續(xù)改進(jìn)有成效。 （ 28 頁(yè)）27 4 對(duì)員

18、工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（31 頁(yè)）27 4 1【】對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次） 。（ 31頁(yè)）對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及【】符合“” ，并開展典型案例教育。 （ 31 頁(yè)）處理的專門培訓(xùn)，有記錄。（ 31 頁(yè)）【】符合“” ，并有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。 （ 31 頁(yè)）28 5 執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁1、每年至少開展一次全員培訓(xùn)，完善培訓(xùn)資料。2、抽查 10 位醫(yī)護(hù)人員了解其掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通水平。3、實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)

19、應(yīng)由主診醫(yī)師履行書面知情同意手續(xù)，抽查10 份病歷并詢問(wèn)患者及其近親屬。職能部門至少每季度一次對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施等相關(guān)資料。每年總結(jié)一次，逐年持續(xù)改進(jìn)有成效。查培訓(xùn)計(jì)劃、人員簽到、培訓(xùn)資料等。在全院范圍內(nèi)開展典型案例集中教育每年至少一次， 查培訓(xùn)的完整資料。培訓(xùn)效果有考核成績(jī)、有培訓(xùn)分析、有持續(xù)改進(jìn)措施等資料。煙的決定。（ 33 頁(yè)）【】【】28 5 11有執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 及關(guān)于2011 年起全國(guó)1.查計(jì)劃和具體措施。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計(jì)劃和具體措施。（33 頁(yè)）2.查宣教計(jì)劃、資料和實(shí)施情況。執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)2有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并

20、組織實(shí)施。（33頁(yè)）3.現(xiàn)場(chǎng)察看標(biāo)示符合要求。準(zhǔn)（試行） 及關(guān)于3有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。（33 頁(yè)）4.查健康教育計(jì)劃和對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行宣教的資2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)4對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。（33 頁(yè)）料。生系統(tǒng)全面禁煙的決【】符合“” ，并查資料、通過(guò)病人了解、察看戒煙門診定。（ 33 頁(yè)）【】符合“” ，并開展多種形式的戒煙咨詢服務(wù)。（33 頁(yè)）情況?！尽糠稀啊?，并達(dá)到無(wú)煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（33 頁(yè)）【】符合“” ，并對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。28 6 落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（ 33 頁(yè)）28 6 1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)

21、院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、 優(yōu)化2開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。（33頁(yè)）查閱“平安醫(yī)院”相關(guān)培訓(xùn)教育資料。醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。（33 頁(yè)）第三章患者安全3 4 2 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（ 39 頁(yè)）3 4 21醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生1對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。（ 39 頁(yè)）相關(guān)要求 （手清潔、 手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。（ 39 頁(yè)）1、查閱感染管理、護(hù)理、醫(yī)務(wù)部門對(duì)部門員工進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)資料。391 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（42 頁(yè)）3 9 1

22、1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全 （不2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。（ 42頁(yè)）查有無(wú)制度和教育和培訓(xùn)資料（每年不少于一次）。良）事件的制度與工作流程。（重點(diǎn)）（ 42 頁(yè)）第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4 2 3 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度” ，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。 （ 48 頁(yè)）423 1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度” ，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。（ 48 頁(yè)）【】1有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。（48 頁(yè)）2有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。 （ 48 頁(yè)）3有與培訓(xùn)相適宜

23、的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。（ 48 頁(yè)）4有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。（ 48 頁(yè)）【】符合“”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃， 在崗人員參加 “三基”培訓(xùn)覆蓋率 100%。（ 48 頁(yè)）1、查看醫(yī)院各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2、制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，包括“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)要求、培訓(xùn)重點(diǎn)、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)教師等；3、現(xiàn)場(chǎng)考核技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備；檢查評(píng)審期內(nèi)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況；4、有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，檢查培訓(xùn)的原始資料，包括培訓(xùn)教材或課件，培訓(xùn)記錄、簽到、照片、考試卷及成績(jī)表等。要求在崗人員培訓(xùn)覆蓋率 100%。【】符合“” ，并在崗人員參加“三基”考核

24、合格率100%。4 24 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。 （ 48 頁(yè)）【】424 31有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保例的分析。（ 49 頁(yè)）患者安全的相關(guān)知識(shí)、 技2有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)能的教育與培訓(xùn)。（ 49容。（ 49 頁(yè)）頁(yè)）3有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。 （ 49 頁(yè)）4 2 5 醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量

25、改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。（ 50 頁(yè)）現(xiàn)場(chǎng)抽調(diào) 20 名醫(yī)師進(jìn)行三基能力理論考試， 60 分為合格，合格率 100%。檢查院科兩級(jí)進(jìn)行的防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)教育與培訓(xùn)資料，包括培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、簽到等，培訓(xùn)內(nèi)容包括針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全典型案例的分析。醫(yī)院對(duì)共性問(wèn)題進(jìn)行教育和培訓(xùn)，科室根據(jù)本部門特點(diǎn)進(jìn)行教育和培訓(xùn)。425 1【】1、提供院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人接受全面質(zhì)量管理的培訓(xùn)證醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。書；受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工2、抽查

26、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握管理常用技術(shù)工具教育，至少掌握12項(xiàng)具。（ 50 頁(yè)）情況；質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)【】符合 “”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運(yùn)用于日抽查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員在日常工作中應(yīng)用管理技量管理常用技術(shù)工具， 改常質(zhì)量管理活動(dòng)，有案例說(shuō)明。 （ 50 頁(yè)）術(shù)工具情況進(jìn)質(zhì)量管理工作。（ 50【】符合“” ，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，醫(yī)院管理工作考核應(yīng)用管理技術(shù)工具指導(dǎo)管理工作所取得的成效頁(yè)）有持續(xù)改進(jìn)。（ 50 頁(yè)）4 26 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（50 頁(yè)）【】1根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目

27、標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。（ 50 頁(yè)） 檢查醫(yī)院制定的教育培訓(xùn)計(jì)劃等相關(guān)文字材料。2開展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。（50 頁(yè)）426 1【】符合“” ，并定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育有全員質(zhì)量與安全教育和檢查質(zhì)量與安全培訓(xùn)記錄和相關(guān)材料。和培訓(xùn)。（ 50 頁(yè)）培訓(xùn)。（ 50 頁(yè)）【】符合“” ，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹立現(xiàn)場(chǎng)考核院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室主任等管理人員質(zhì)量和安全意識(shí)， 管理人員能運(yùn)用方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管運(yùn)用方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，抽查4 個(gè)臨床科室理工作，員工能夠主動(dòng)參與。 （ 50 頁(yè)）8 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的了解。4 42 根據(jù)

28、本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。（55 頁(yè)）442 1【】遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合3對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、 檢查相應(yīng)的培訓(xùn)與考核資料。本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。（55 頁(yè)）文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。 （ 55 頁(yè)）4 52 根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指（58 頁(yè)）南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制

29、定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。452 1【】3、檢查培訓(xùn)資料。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。（58 頁(yè)）南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、 臨床路徑，規(guī)范診療行為。 （ 55 頁(yè)）4 55 運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南 / 規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。 （ 62 頁(yè)）455 2對(duì)新制定與更新后的臨床【】診療工作的指南/ 規(guī)范，培1對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/ 規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診員。（ 62 頁(yè)）療工作遵照?qǐng)?zhí)行。 （ 62 頁(yè)）4 57 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的

30、人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/ 介入治療等）計(jì)劃 / 方案執(zhí)行的因素 , 對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者，進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。（63 頁(yè)）457 1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備【】資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安4進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。（ 64 頁(yè)）全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 （ 64 頁(yè)）457 3【】根據(jù)病歷書寫基本規(guī)2將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施師知曉率 100%。（ 64頁(yè)）監(jiān)控與評(píng)價(jià)。 （ 64 頁(yè)）4 5 8 對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照新生兒病室建設(shè)與管理指

31、南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（65 頁(yè)）查看對(duì)新指南/ 規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)資料。4、查看質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育記錄。2、檢查崗前培訓(xùn)資料458 3【】3、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)新生兒室醫(yī)務(wù)人員對(duì)上述制度、規(guī)范和流程的知新生兒室感染管理符合規(guī)3新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程， 并落實(shí)。（66曉率；范。（ 66 頁(yè)）頁(yè)）4 61 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 （ 66 頁(yè)）461 1【】1.查醫(yī)院有無(wú)管理制度與程序。有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)2.抽查 4 個(gè)手術(shù)科室分級(jí)授權(quán)管理檔案。1醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。管

32、理制度與規(guī)范性文件。3.同上。（ 3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。（66 頁(yè)）（66 頁(yè)）4.抽查 4 個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師的知曉度。461 2【 C】2.查 4 個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師的知曉度。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)2手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。（ 67頁(yè)）與再授權(quán)的機(jī)制。 （ 67 頁(yè)）4 6 3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 （ 68 頁(yè)）463 1【】4.在患者手術(shù)前履行知情同查主管部門資料。4對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。（ 68 頁(yè)）意。 (68 頁(yè)）464 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施， 保障急診手

33、術(shù)及時(shí)與安全。（68 頁(yè)）464 1【 C】有重大手術(shù)報(bào)告審批制4.抽查 4 個(gè)不同級(jí)別醫(yī)師的知曉度。4相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 （ 68 頁(yè)）度。（ 68 頁(yè)）4 6 5 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（69 頁(yè)）465 1【 C】2.有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨查主管部門資料。2對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。 （ 69頁(yè)）床應(yīng)用的制度。 （ 69 頁(yè)）468 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素 , 有“非計(jì)劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥” 監(jiān)測(cè)、 原因分析、 反饋、改進(jìn)、控制體系。 （ 71 頁(yè)）468 1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具

34、備【】6. 查科室管理資料。資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與6進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。 （ 71頁(yè)）安全管理小組，并有開展工作的記錄。（71 頁(yè)）468 3【C】4. 查主管部門資料。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的4對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。 （ 72頁(yè)）監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 （重點(diǎn)）（ 72 頁(yè)）4 7 4 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/ 麻醉單中。（ 74 頁(yè)）474 2【】2. 抽查 4 個(gè)不同級(jí)別麻醉醫(yī)師的知曉度。有麻醉過(guò)程中的意外與2麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。（ 75 頁(yè)）并發(fā)癥處理規(guī)范。（ 75 頁(yè)）4 78 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)

35、的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（77 頁(yè)）【】1依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)1. 查科室資料計(jì)劃并實(shí)施。（ 77 頁(yè)）2. 抽查 4 個(gè)不同級(jí)別麻醉醫(yī)師的知曉度。并抽2 人實(shí)地考核診478 22相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)。診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。（77 頁(yè)）開展質(zhì)量與安全管理培【】符合“” ，并訓(xùn)。（ 77 頁(yè)）1對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查1. 查科室質(zhì)

36、控資料。落實(shí)。（ 77頁(yè)）2. 查科室質(zhì)控資料。2對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。（77頁(yè)）【】符合“” ，并培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。（77 頁(yè)）根據(jù)以上檢查結(jié)果評(píng)價(jià)。4 81 合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。 （ 78 頁(yè)）481 3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工【】3、醫(yī)院和科室有培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。作，考核達(dá)到 “急診醫(yī)師、3有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。（79頁(yè)）護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”。（ 79 頁(yè)）4 8 4 實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性

37、心肌梗死、腦卒中、 急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。（82 頁(yè)）484 2【】3、提供培訓(xùn)與教育的相關(guān)資料對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗3有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。（82 頁(yè)）死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（ 82 頁(yè)）484 3有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相【】關(guān)制度。其他科室接到急3相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（ 83 頁(yè)）診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（重點(diǎn)）（ 83 頁(yè)）4 9 2 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位

38、職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分” ，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。 （86 頁(yè)）492 1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操【】作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入6有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員住、出科符合指征，實(shí)行知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。（ 86 頁(yè)）“危重程度評(píng)分” 。 （重點(diǎn)）（ 86 頁(yè)）493 有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動(dòng)由

39、主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（87 頁(yè)）493 1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)【】能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。（873護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。（ 87 頁(yè)）頁(yè)）2、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)相關(guān)人員6. 查培訓(xùn)資料，抽醫(yī)護(hù)各 2 人的知曉度。3. 查相關(guān)資料。4 10 1 執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（89 頁(yè)）4 10 11健全傳染病防治與醫(yī)院【】感染管理組織架構(gòu)，完善5開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。（ 89 頁(yè)）管理制度

40、并組織實(shí)施。4 10 2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（89 頁(yè)）【】1有感染性疾病科工作人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容至少包括：4 10 22（1）有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。對(duì)感染性疾病科工作人（2 ）感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。（ 90 頁(yè)）理和防護(hù)等內(nèi)容。 （ 90 頁(yè)）2落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗，對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn)。（ 90 頁(yè)）4 103 根據(jù)

41、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施, 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。（91 頁(yè)）4 10 32 按照醫(yī)療【】4、提供相應(yīng)的培訓(xùn)資料。提供上述內(nèi)容的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄、考核記錄和再培訓(xùn)記錄。廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)3對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)3、提供培訓(xùn)資料，并抽查相關(guān)人員對(duì)相關(guān)規(guī)定的知曉率。范處理醫(yī)療廢物。（ 91 頁(yè)） 定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 （ 91 頁(yè)）4 10 5 定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（92頁(yè)）【】1有全員傳染病防治

42、知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃。（92 頁(yè)）2定期開展傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：1、提供全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)劃；（1）傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范。（92 頁(yè)）4 10 512、提供傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)記錄；定期對(duì)全體工作人員進(jìn)（2）傳染病流行動(dòng)態(tài)、診斷、治療、疫情報(bào)告、預(yù)防。（92 頁(yè)）（3）傳染病的處置規(guī)范與處置流程。（92 頁(yè)）行傳染病防治知識(shí)和技（4）職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。 （ 93 頁(yè)）能的培訓(xùn)與傳染病處置【】符合“” , 并根據(jù)傳染病疫情，適時(shí)開展傳染病處置演演練。（ 92 頁(yè)）提供演練記錄資料和對(duì)演練結(jié)果的分析材料。練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，

43、提高應(yīng)急處置能力。 （ 93 頁(yè)）【】符合“” , 并傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率100%。1、與三基知識(shí)考核一起，同時(shí)考核傳染病防治知識(shí)。2、現(xiàn)場(chǎng)考核傳染病科醫(yī)護(hù)人員和管理人員對(duì)傳染病處置流程知傳染病處置流程知曉率100%。（93 頁(yè)）曉率。4 11 2 建立中醫(yī)診療規(guī)范，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（ 94 頁(yè)）4 11 21有中醫(yī)科的工作制度、崗【】位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色2根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動(dòng)。（ 94 頁(yè)）的診療規(guī)范。 （ 94 頁(yè)）4 12 5 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用康復(fù)工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呖祻?fù)安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（99 頁(yè)）【】1依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃