顱內高壓癥護理查房

1、內容：顱內高壓癥的觀察及護理地點： 主講人： 時間：2012/12/15參與人員：病人基本信息：伍繼發(fā)，男，62歲，因頭暈，嘔吐，嘔吐成噴射狀，緊急送往我科。定義：顱內高壓癥（intracranial hypertension，ICP）是一種臨床上常見的神經系統(tǒng)合并癥，許多神經內科、神經外科和非神經系統(tǒng)障礙性疾病，最終都可能以顱內高壓癥為主要的表現(xiàn)。急劇的顱內壓增高常危及患者的生命，需要明確病因、刻不容緩，緊急救治。一顱內壓：顱腔內容物對顱腔壁上產生的壓力。顱內壓形成的條件：顱腔密閉，顱壁無彈性。二顱內高壓癥的概念：1正常顱內壓成人 ：80-200 mmH2O (5-15 mmHg)

2、  兒童 ：40-100 mmH2O ( 2.5-7.5 mmHg)2顱內高壓癥 成人：200mmH2O (15mmHg)       兒童：100mmH2O (7.5mmHg)3腦灌注壓 腦部具有自動調節(jié)腦壓的功能，以保證正常的腦血流灌注。腦灌注壓（CPP）平均動脈壓（MAP） 顱內壓（ICP），腦灌注壓在50150mmHg（1 mmHg約等于13.6mmH2O）的范圍內，腦能夠維持正常的腦血流量需求。平均動脈壓的下降，或者顱內壓的增高，都會引起有效腦灌注壓的迅速下降。當腦灌注壓低于50mmH

3、g時，腦的自動調節(jié)能力即失去代償，腦血流量隨腦灌注壓的降低而被動下降，腦功能就會遭受到損害。 三顱內高壓癥的發(fā)生原理顱內壓力的調節(jié)與代償 - Morno-Kellie原理：l顱腔的容積基本上恒定，顱腔內容物的體積也基本保持穩(wěn)定。若腦、腦脊液、血液三者中，某一種的體積增大或增加，其它兩種內容物的量則相應減少，實現(xiàn)顱內壓在一定限度內，保持正常的平衡狀態(tài)。當某種原因引起顱腔內容物的體積與量發(fā)生變化，有所增大時，機體通過自動調節(jié)以適應已發(fā)生的變化。 顱腔容積 = 腦組織體積 + 腦血容量+ 腦脊液量 1400       

4、  1250         75         75（ml）                               &#

5、160;       基本不代   可部分代償  可完全代償 顱內容積代償能力約為 8-10%1腦血流量 (ml)                   100g/min        全腦血流量正常     &

6、#160;          54-65            700-1200維持最低代謝         32               400 腦血管內

7、血容量  45四顱內高壓的常見病因1 顱內容物體積或量增加    （1）腦體積增加：腦水腫（外傷，炎癥，缺血缺氧，各種中毒等）    （2）腦血容量增加：CO2蓄積碳酸血癥；丘腦下部，鞍區(qū)或腦干部位植物神經中樞或血運動中樞受到刺激等    （3）腦脊液量增加：吸收障礙，循環(huán)受阻，分泌增多腦積水    （4）顱內占位性病變：顱內血腫，腫瘤，膿腫，寄生蟲病等2顱腔容積縮小    （1）大片凹陷骨折使顱腔變窄   

8、; （2）狹顱癥或顱縫早閉五. 臨床表現(xiàn)1.頭痛，是顱內高壓最常見的癥狀，顱內壓愈高，頭痛愈明顯，多為彌漫性鈍痛。疼痛好發(fā)于晨起時，常呈待續(xù)性或陣發(fā)性加重。任何引起顱內壓增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加劇。嘔吐或過度換氣可使頭痛減輕。急性顱內壓增高頭痛劇烈，坐立不安，往往伴有噴射性嘔吐。 2.嘔吐，一般與飲食無關，嘔吐前有或無惡心，常呈噴射性，且多伴有劇烈頭痛、頭昏，頭痛劇烈時嘔吐癥狀也較重。 3.視力障礙，表現(xiàn)為一過性黑朦，逐漸發(fā)展為視力減退甚至失明。眼底檢查可見視乳頭水腫，靜脈擴張、出血。壓迫時可表現(xiàn)復視，急性顱內高壓可無視乳頭水腫表現(xiàn). 4.意識障礙，煩躁、淡漠、遲鈍、嗜睡

9、，甚至昏迷。 5.癲癇或肢體強直性發(fā)作。 6.生命體征變化，血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深即庫欣（Cushing）三主征。嚴重顱內壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。 7.腦疝的表現(xiàn)，顱內壓升高到一定程度，部分腦組織發(fā)生移位，擠人硬腦膜的裂隙或枕骨大孔壓迫附近的神經、血管和腦干，產生一系列癥狀和體征。常見腦疝有兩種. （1）小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝），同側動眼神經麻痹，表現(xiàn)為眼險下垂，瞳孔擴大，對光反射遲鈍或消失，不同程度的意識障礙，生命體征變化，對側肢體癱瘓和出現(xiàn)病理反射。 （2）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝

10、），后頸部及枕部疼痛，頸肌強直，強迫頭位嗜睡，意識障礙，大、小使失禁甚至深昏迷，雙側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，呼吸深慢或突然停止。 六.輔助檢查（1）腰穿測壓，在23間隙穿刺測壓，若壓力>I.8kPa（l3.5mmHg或l80cmH2O）即可確診。疑有腦疝形成者，不宜做腰穿。 （2）顱內壓監(jiān)測：是將導管或微型壓力傳感器探頭安置于顱腔內，導管與傳感器的另一端與 ICP 監(jiān)護儀連接，將 ICP 壓力動態(tài)變化轉為電信號，顯示于示波屏或數(shù)字儀上，并用記錄器連續(xù)描記出壓力曲線，以便隨時了解 ICP 的一種技術。較腰穿測壓準確，可動態(tài)了解顱內壓變化。 a.輕度升高.壓力為2.02.7kP.（15

11、20mmHg）。 b.中度升高，2.85.3kP（2140mmHg）。 c.重度升高，>5.3kP（40mmHg）。 （3）腦血管造影、CT和磁共振等可間接診斷顱內高壓。 七.治療治療的原則主要是迅速解除引起顱內高壓的病因和有效控制顱內壓力，后者實際上就是對抗腦水腫、腫脹的處理。急性顱腦外傷的病人無論是否接受手術治療，幾乎都需要進行一系列防治顱內高壓的非手術治療措施，盡量將顱內壓維持在正常范圍（90-200mmH2O，即0.88-1.9kPa，即6.6-14.7mmHg）以確保腦組織正常的血流量（54-65ml/100g/min）和腦灌注壓（10.3kPa77mmHg）。如果腦血流量少于

12、32ml/100g/min、腦灌注壓低于5.3kPa,則腦功能即將衰竭。 1 減輕腦水腫 于短時間內由靜脈注入高滲藥物，使血液滲透壓升高，利用血液和腦細胞的壓力差，使腫脹的腦細胞內外水分迅速進入血液，通過尿液排出體外，從而縮小腦組織的體積，達到降低顱內壓目的。 首選高滲脫水劑 臨床常用20%甘露醇，它是國內外臨床療效肯定、應用最為廣泛的滲透性脫水劑；主要通過靜脈注射后，引起滲透性脫水，縮小腦容積降低顱內壓。甘露醇輸入體內后可以使血漿容量擴增，降低紅細胞比容和血黏度，增加腦血流量和腦氧釋放。甘露醇對血液流變學的影響取決于腦的自身壓力調節(jié)狀態(tài)，后者的狀態(tài)完整時，甘露醇輸入后能誘導腦血管收縮，維持恒

13、定的腦血流量，使顱內壓顯著降低；但在腦的自身壓力調解功能喪失的情況下，甘露醇輸入后反而增加腦血流量，降低顱內壓的作用很輕微。甘露醇還可改善腦部微循環(huán)的血液流變學，具有清除自由基的功能。用藥期間應該密切注意水及電解質的平衡，及時補液及鉀、鈉等電解質。應嚴密記錄出入水量，一旦發(fā)現(xiàn)尿量減少，則提示需要減藥或停藥，不宜長期使用，何時停藥視臨床改善情況而定，連續(xù)用藥最好不超過1周。 滴注甘露醇的繼發(fā)作用是由腎臟清除使自由水大量丟失，血清滲透壓升高，細胞內水分轉移到細胞外，引起較持久的細胞內脫水。大量水分進入血液使血黏度降低，腦脊液短暫性增加，又可使血管反射性收縮及腦血容量下降。隨著顱內高壓癥時間的延長，

14、在各種因素的作用下，病變區(qū)域的血-腦屏障可能逐漸出現(xiàn)功能障礙、通透性增加。另一方面，由于甘露醇分子量較小，很易透過受損的血-腦屏障進入水腫區(qū)，反復使用可在局部蓄積，加重局部血管源性水腫，引起顱內壓反跳性增高。過度使用脫水劑可造成腦細胞脫水萎縮，進一步加重神經功能損害，加重病情。尤其是血清滲透壓>320mOsm/kg時，還可加重充血性心力衰竭、循環(huán)血量不足、低鉀血癥，長期使用后的高滲狀態(tài)和急性腎小管壞死等。 在顱內壓的監(jiān)護下，甘露醇的給藥方式，應改為不定時，不定量使用，隨時調整甘露醇的一次用量、間隔時間及滴速。 甘油果糖也是療效確切的降顱壓藥，無甘露醇的副作用，但作用相對緩慢，不宜緊急時使

15、用。有心、腎、肺功能不全者宜選用10%甘油果糖注射液，但脫水降顱壓作用不及甘露醇。 髓袢利尿劑 此類藥物促進腎臟排尿、排鈉，能抑制腦脊液生成、減輕膠質細胞腫脹、減少細胞外液的鉀離子濃度，增強高滲藥物的降壓作用。常用藥物為呋塞米（速尿），靜脈注射，作用較溫和。它與甘露醇有協(xié)同作用，可減少后者的用量與延長用藥間歇時間。還可使腦脊液生成減少4070。呋塞米是顱內高壓癥伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制劑，以防后二者使血容量增加、心臟負荷過重。亦可與甘油果糖聯(lián)合用于有心、腎、肺功能不全的顱內高壓癥患者。 膠體脫水劑 如人白蛋白、凍干血漿、植物蛋白制劑-七葉皂甙鈉，可單

16、獨或與其他脫水劑聯(lián)合應用。 白蛋白與速尿聯(lián)合應用，使患者保持輕度脫水狀態(tài)，既可吸收水分進入血管導致腦組織脫水，又可利尿，比單用速尿或甘露醇好。 近年來有人提出用白蛋白與/或低分子右旋糖苷靜脈注射使血液稀釋，降低血黏度，使紅細胞壓積降至正常，對腦組織供血供氧最佳。白蛋白還能與血液中的金屬離子相結合，減少氧自由基對腦的損傷作用。 心功能不全者忌用高滲脫水劑；腎功能衰竭時不宜應用脫水療法；休克者應先提高血壓再用脫水劑；伴低蛋白血癥者應先給予白蛋白或濃縮血漿后，再酌情用脫水劑。滲透療法可致心力衰竭或因利尿而血容量突然下降導致休克；可引起電解質紊亂；少數(shù)可致血尿、溶血。此外，反復使用高滲脫水劑可產生全身

17、性高滲透壓。 2降溫和止痙 對發(fā)熱的患者應給予退熱藥物或冰毯降溫，因感染引起發(fā)熱者應根據(jù)致病原合理選擇抗生素治療。 低溫療法可降低腦耗氧量、減少腦血流量、降低顱內壓、減輕腦水腫。因此有效的降溫和止痙（如人工冬眠）也很重要。隨著監(jiān)控技術的發(fā)展，低溫對心臟的副作用也在減少。全身低溫比頭局部低溫能更有效地降低腦部溫度，低溫療法已成為治療重癥顱內高壓癥的重要手段之一。 3激素 腎上腺皮質激素和地塞米松亦有降低顱內壓的作用，前者對血管源性腦水腫療效較好，但不應作為顱內高壓癥治療的常規(guī)用藥。地塞米松降低顱內壓主要是通過減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成、穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯等作用來實現(xiàn)。

18、激素降低顱內壓的作用較高滲脫水劑慢而弱，當原發(fā)感染的病原不明或不易控制時要慎用激素。 4應用鎮(zhèn)靜止痛藥 適當?shù)膽面?zhèn)靜止痛藥物是顱內壓增高癥的重要輔助治療手段。鎮(zhèn)靜藥作為控制顱內壓的關鍵性因素常被人們忽略，顱內壓代償功能下降的患者用力屏氣使胸內壓、頸靜脈壓增加即可增加顱內壓，焦慮、恐懼可提高腦代謝率使顱內壓增高，給予鎮(zhèn)靜藥是必要的。苯二氮卓類能使腦氧代謝和腦血流量下降，但對顱內壓影響不大。應選擇對血壓作用最小的鎮(zhèn)靜藥物，還要注意對低血容量的糾正，以防血壓過度降低。異丙酚是一種理想的靜脈注射鎮(zhèn)靜藥，其作用時間短，不影響患者的神經系統(tǒng)檢查，還有抗癲癇、清除自由基的作用。 5適當控制血壓 安靜狀態(tài)下

19、，降血壓可使顱內壓平行下降。如腦灌注壓低于150mmHg，顱內壓大于280mmH2O，可用短效降壓藥使腦灌注壓降至100mmHg，應注意勿使腦灌注壓降至50mmHg以下而誘發(fā)腦血管反射性擴張及顱內壓升高。因硝普鈉可直接擴張腦血管使顱內壓增高而禁用，拉貝洛爾和尼卡地平有利于控制顱內壓增高患者的血壓。如腦灌注壓低于50mmHg，可用血管加壓藥如多巴胺，通過減少腦血管擴張和降低腦血容量而達到降低顱內壓目的。 6過度換氣：迅速將PCO2降至2530mmHg，幾分鐘內即可降低顱內壓。用機械輔助呼吸或非插管患者用急救面罩增加通氣次數(shù)(1620次/min)可達到過度換氣，造成呼吸性堿中毒，使血管收縮及腦血容

20、量減少而降低顱內壓。顱內壓平穩(wěn)后，應在612h內緩慢停止過度換氣，突然終止可引起血管擴張和顱內壓反跳性增高。該法不適用于成人呼吸窘迫綜合征和限制性肺通氣患者。 7手術治療 急性顱內壓增高應做CT或MRI檢查確定血液、腦脊液和水腫組織的病理容積。手術治療方法包括切除顱內占位性病變、腦脊液引流和顱骨開瓣減壓手術。腦室引流對恢復腦脊液的正常循環(huán)具有重要意義，最簡單的手術是腦室持續(xù)引流，可直接放出腦脊液，使腦室縮小，達到降顱壓目的。要防止感染，避免引流管堵塞。腦室引流或腦脊液分流術是緩解嚴重顱內高壓癥的重要手段。若發(fā)生腦疝可酌情行減壓術。要充分運用好去顱骨瓣減壓手術，在內科保守治療失敗的情況，不要忘記

21、這是最好的降顱壓手段之一。 總之，對顱內高壓癥的治療，首先考慮藥物治療，必要時再輔以其他治療方法，手術治療只是最后的手段。急性顱內高壓癥患者的治療，應個體化，不同情況選擇合適的方法，療程不宜過長，并注意藥物的毒、副作用。顱內高壓癥治療期間，宜保持機體在輕度脫水狀態(tài)，若生命體征平穩(wěn)，意識清楚，應逐漸減少脫水劑的用量或停藥。除了脫水劑的使用外，還應注意全身綜合治療，特別是對其他并發(fā)癥或伴發(fā)癥的控制。脫水劑治療期間還應監(jiān)測血漿滲透壓、血漿粘度、血紅蛋白含量、血細胞比容等。如果滲透壓過高，血液濃縮，粘度增加，會加重缺血性腦損傷，甚至誘發(fā)其他重要臟器功能的損害。八.護理1、一般護理1）體位 抬高床頭15°30°，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。應避免頭部過高或頸部衣帶過緊、頭部位置不正和患者躁動不安現(xiàn)象，以防顱內壓增高。2）給氧 持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量。3）飲食與補液 控制液體攝入量，不能進食者，成人每日補液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當限鹽，注意防止水、電解質