《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》核心條款)

1、第一章醫(yī)院功能任務、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求1.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。（）備注：責任科至醫(yī)務科目前達標等級：C卜在的問題：C1 .有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處輅能力。2 .急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3 .預防、保健、康復獨立設置。4 .根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床

2、位的2%5 .醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務。材料目錄：1、診療科目-阮辦2、病人來源匯總表一息科3、2013年科室住院病人前十大病種-質控科4、技術人才梯隊一醫(yī)務科5、途療技術目次醫(yī)務科6、診療設備目錄設備科7、東昌府人民醫(yī)院人才梯隊建設計劃人力資源科8、東昌府人民醫(yī)院人力資源配置原則及規(guī)定-人力資源科9、急診科是獨立設置門辦護理部見“急診科工作日志”、“搶救成功率登記本”、“120救護車送入急診科患者情況登記”、“120轉運患者交接單”、“患者轉科護理交接單”、“住院登記本”、“急診科會診登記”B符合“C”，并1 .重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。2 .且符合重癥評估標準的患者>

3、30%3 .醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務。材料目錄：1、ICU床位數(shù)一院辦2、重癥收治標準的比例統(tǒng)計醫(yī)務科A符合“B”，并1 .重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的>5%2 .且符合重癥評估標準的患者>40%材料目錄：同B四、應急管理1.4.3.2編制各類應急預案。（）備注：責任部門一一院辦目前達標等級：A目前存在問題：C11.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2 .制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3 .有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案

4、，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。材料目錄：東昌府人民醫(yī)院專項應急預案東昌府人民醫(yī)院緊急預案總則-院辦突發(fā)事件報告及信息發(fā)布制度-一院辦突發(fā)事件應急處理指揮小組及職責-院辦醫(yī)院應急管理制度-院辦突發(fā)公共事件應急預案-一院辦突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應急處理預案-醫(yī)務科藥害事件報告、處埋流程-藥劑科突發(fā)性核事故與輻射事故應急預案-公共衛(wèi)生科消防應急預案；危害醫(yī)院公共秩序應急預案-保衛(wèi)科信息網(wǎng)絡突發(fā)事件應急預案-信息科突發(fā)停水事件應急預案；突發(fā)停電事件應急預案-總務科突發(fā)醫(yī)用氣體故障應急預案；突發(fā)食品安全事件應急預案-設備科電梯意外事件應急預案-總務科防汛防泛水應急預案-總務科突

5、發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)-公共衛(wèi)生科B符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。材料目錄：1、東昌府人民醫(yī)院應急預案手冊-院辦2、職能科室制度、職責、流程匯編-各職能科室（醫(yī)務科、護理部、門辦可根據(jù)情況，指導臨床科室形成自己的診療常規(guī)、流程匯編）A符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。材料目錄：1、每三年或視情況予以修訂（有原始資料證明）-院辦1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對U支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.6.4.1政府指令

6、的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）備注：責任部門一一醫(yī)務科目前達標等級：C目前存在問題C1、受援的二級醫(yī)院，應將達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關人員熟悉實施方案的相關容。材料目錄：1、目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。-醫(yī)務科B符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院急

7、救服務，組織建立本縣域醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。材料目錄：A符合“B”，并1 .有數(shù)據(jù)及相關案例證實受援方案取得預定目標。2 .數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。材料目錄：第二章醫(yī)院服務C12.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）備注：責任部門一一門辦目前達標等級：C目前存在問題1

8、 .醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。2 .急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥齊J科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3 .急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求。材料目錄：1、重點病種急診服務流程2、急診工作制度3、首診醫(yī)師負責制4、危重患者搶救制度5、危重患者協(xié)調管理制度6、會診制度7、入院制度8、床位調配及跨病區(qū)收治患者管理制度9、急診綠色通道流程圖（醒目貼）10、

9、急診分診工作流程11、急診患者入院流程12、急診患者轉手術室流程13、急診患者入ICU住院流程14、門、急診病人協(xié)調入院工作流程-門辦醫(yī)務科護理部B符合“C”，并1 .用關鍵質量指標與服務時限來管理與協(xié)調各個相關科室的服務。2 .有培訓與教育，措施落實到位。3 .職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施o材料目錄：1、關鍵質量指標與服務時限質控科門辦2、培訓相關資料門辦3、監(jiān)管改進措施門辦IA1符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。材料目錄：1、危重癥患者來源統(tǒng)計門辦信息科六、保障患者合法權益評審標準評價要點2.6.1醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬、授權委托

10、人充分了解其權利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（）備注：責任部門一醫(yī)務科護理部目前達標等級：A目前存在問題C11 .有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2 .醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3 .醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權益。材料目錄：1 .相關制度、規(guī)：醫(yī)患溝通制度、關于尊重和維護患者合法權益的管理制度、患者知情同意告知制度、關于鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定、患者健康教育制度、應用保護性約束告知管理制度、

11、患者墜床與跌倒防、報告及傷情認定制度、壓瘡風險評估、報告與管理辦法、患者“腕帶”身份識別辦法等2 .體現(xiàn)知情同意的各項表單，并在病歷中得以體現(xiàn)3 .患者調查評估統(tǒng)計分析4 .醫(yī)護人員相關知識培訓醫(yī)務科護理部B符合“C”，并1 .患者或近親屬、授權委托人對醫(yī)務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2 .職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：1 .醫(yī)療質量檢查記錄醫(yī)務科護理部2 .患者合法權益督導醫(yī)務科護理部A符合“B”，并持續(xù)改進有成效。材料目錄：1、患者滿意度調查2.相關制度的更新、管理措施的改進（案例）醫(yī)務科護理部七、投訴管理評審標準評價要點2.7.1貫徹落實

12、醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定C11 .設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴等。2 .設立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3 .定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。4 .有投訴管理相關制度及明確的處理流程。5 .有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。材料目錄：1、醫(yī)療投訴管理制度2、醫(yī)療糾紛（事故）防、預警與處理規(guī)定工會醫(yī)務科專門部門A接受、處理3

13、、醫(yī)療投訴管埋流程（體現(xiàn)職責分，、協(xié)調處埋機制）-工會4、東昌府人民醫(yī)院醫(yī)療（爭議）糾紛處理程序醫(yī)務科患者和醫(yī)務人員投訴，及B符合“C”，并時處理并答復投訴人。1.實行首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。()2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。備注：3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：責任部門一一工會1、現(xiàn)場查看基礎設施工會2、院周會通報記錄工會目前達標等級：B3、醫(yī)療投訴專題會議記錄（體現(xiàn)職能督導、檢查、總結、反饋,有改進）工會目前存在問題4、重大糾紛分析材料醫(yī)務科A符合«B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)

14、療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。材料目錄：1、醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會記錄工會醫(yī)務科2、改進措施及成效評價工會醫(yī)務科第三章患者安全、確立查對制度，識別患者身份3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。C13.1.2.11 .有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人述患者。2 .至少同時使用兩種患者身份識別方式，如、年齡、出生年月、年

15、齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3 .相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。材料目錄：在診療活動中，嚴格執(zhí)行1.查對制度“查對制度”，至少同時2.核對患者身份流程及執(zhí)行單。使用、年齡兩項等項目核護理部對患者身份，確保對正確B符合“C”，并的患者實施正確的操作。有規(guī)章制度和或程序規(guī)各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制()度，識別“患者身份”。備注：材料目錄：責任部門一一護理部完善相關制度程序及規(guī)質控科護理部醫(yī)務科門辦藥劑科目前達標等級：AA符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。目前存在問題2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，

16、有改進措施。材料目錄：1、醫(yī)務科、護理部查對督導記錄2、查對制度3、治療護理項目執(zhí)行單：護士簽字4、不良事件的討論分析材料（質控科匯總醫(yī)務科、護理部、藥劑科、設備科等）5、手術安全檢查情況匯總、手術安全專項檢查護理部、醫(yī)務科3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。C1 .有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。2 .實施三步安全核查”，并正確記錄：3.3.3.1有手術安全核查與手術風（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、

17、抗菌藥物皮試結險評估制度與流程。備注：()責任部門一醫(yī)務科目前達標等級：A果、術前備血情況、假體、體植入物、影像學資料等容。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。目前存在問題（3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等容。3 .手術院感風險評估表應在手術結束后填與。4 .手術安全核查項目填寫完整。材料目錄：1 .東昌府人

18、民醫(yī)院手術安全核查制度2 .東昌府人民醫(yī)院手術風險評估制度與流程3 .手術叫停制度4 .手術前病人確認及醫(yī)患溝通制度、5 .手術確認制度及工作流程6 .手術部位識別標示制度、醫(yī)務科護理部B符合“C”，并1 .制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術室之外的科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。醫(yī)務科護理部門辦2 .手術核查手術風險評估執(zhí)行率>95%質控科醫(yī)務科護理部A符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。材料目錄：醫(yī)療質量專項檢查容追蹤及反饋質控科醫(yī)務科護理部四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活

19、動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。-ci1 .對員工提供手衛(wèi)生培訓。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（）備注：責任部門一院感科目前達標等級：B目前存在問題2 .有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3 .手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%o材料目錄：1 .全院培訓材料2 .手衛(wèi)生宣教資料，洗手圖現(xiàn)場查看3 .手衛(wèi)生檢查資料院感科B符合“C”，并1 .職能部門有對規(guī)洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2 .洗手正確率>90%材料目錄：1.手衛(wèi)生檢查與持續(xù)改進院感科醫(yī)務科護理部質控科A符合“B”，并不斷提高洗手正確率，

20、洗手正確率>95%材料目錄：手衛(wèi)生檢查資料院感科3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）備注：責任部門一質控科目前達標等級：A目前存在問題C11 .醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及容，能夠有效識別和確認“危急值”。2 .接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3 .醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。材料目錄：1、東昌府人民醫(yī)院危急值報告制度質控科2、危急值報告處理登記本，及病歷體現(xiàn)醫(yī)務科門辦3、科室的危急值培訓記錄和考核成績

21、質控科醫(yī)務科門辦B符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。材料目錄：信息科提供智能化服務（現(xiàn)場演示）-信息科門辦A符合“B”，并有網(wǎng)絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。材料目錄：信息科提供智能化服務（現(xiàn)場演示）信息科門辦九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評價要點3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。C11 .有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫(yī)務人員報告。2 .有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3 .每百開放床位年

22、報告>1阱。材料目錄：1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報流程質控科3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）備注：責任部門一質控科目前達標等級：A目前存在問題2、培訓材料：醫(yī)療安全不良事件的教育和培訓質控科3、醫(yī)療不良事件報告表質控科4、網(wǎng)絡上報質控科B符合«C”，并1 .有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防措施。2 .有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3 .每百開放床位年報告>1阱。4 .醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率>95%材料目錄：1、負責統(tǒng)一收集2、醫(yī)療安全（不良）事件分析

23、、防措施2、醫(yī)療不良事件報告表3、培訓資料質控科A符合“B”，并1 .建立院網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2 .每百開放床位年報告>2阱。3 .改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。材料目錄：1、醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)2、醫(yī)療不良事件分析、防措施質控科3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）C1 .建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2 .嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定

24、的規(guī)定材料目錄：質控科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、激勵機制、非懲罰制度備注：責任部門一質控科目前達標等級：B目前存在問題B符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。材料目錄：醫(yī)療不良事件總結質控科（匯總各職能科室的不良事件）A符合“B”，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡對接。咨詢衛(wèi)生局第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進、醫(yī)療質量管理組織4.3.5對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。4.3.5.1對實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作

25、的衛(wèi)生技術人員的授權制度。（）備注：責任部門一醫(yī)務科目前達標等級：A目前存在問題C11 .有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2 .有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。材料目錄：1、手術分級管理辦法2、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度3、腔鏡診療技術的授權與審批制度4、高風險診療操作的資格許可授權制度5、高風險診療技術項目人員授權目錄醫(yī)務科B符合“C”，并1 .職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2 .相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3 .抽查中L例違反相關規(guī)定的行為。材料目錄：1、督導檢查2、有授權目錄醫(yī)務科A

26、符合“B”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數(shù)據(jù)庫，定期更新。材料目錄：有授權目錄4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。（）備注：責任部門一醫(yī)務科目前達標等級：B目前存在問題C11 .為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2 .手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3 .根據(jù)手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。材料目錄：查看病歷：手術治療計劃或方案各手術科室完善相關病歷資料B符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。材料目錄：1 .東昌府人民醫(yī)院督導記錄2 .東昌府人民醫(yī)院督導臨床科

27、室反饋單醫(yī)務科A符合“B”，并手術方案完善，術前準備充分，有質量持續(xù)改進成效。材料目錄：1 .東昌府人民醫(yī)院督導記錄2 .東昌府人民醫(yī)院督導臨床科室反饋單醫(yī)務科4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）備注：責任部門一醫(yī)務科目前達標等級：B目前存在問題C11 .有非計劃再次手術”相關管理制度與流程。2 .將控制非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3 .把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。4 .對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。材料目錄：1、“非計劃再次手術”相關管理制度與流程2、手術科室質量評價的重要指標、手術醫(yī)師資格

28、評價、再授權3、培訓醫(yī)務科B符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。材料目錄：督導記錄、督導臨床科室反饋單、原因分析、反饋、整改-醫(yī)務科A符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。材料目錄：非計劃再次手術的數(shù)據(jù)體現(xiàn)持續(xù)改進醫(yī)務科重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院必選）4.8.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹品现刚?。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度

29、評分”。（）備注：責任部門一醫(yī)務科護理部藥劑科目前達標等級：A目前存在問題C1 .有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)、操作規(guī)程。2 .有重癥醫(yī)學科收住患者的圍、轉入和轉出標準及轉出流程。3 .對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4 .有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)與流程。5 .有對上述制度、職責、規(guī)及標準、流程的培訓。6 .工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。B符合“C”，并1 .重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%2 .符合“危重程度評分”的重癥標準達20%o3 .科室有定期質量評價。A符合“B”，并1 .重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%2 .符合“危重程度

30、評分”的重癥標準達30%o3 .職能部門履行監(jiān)管職責。4.8.4嚴格執(zhí)行導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）、導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留谿導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留輅導尿管所致泌尿系感染啟預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）備注：責任部門一院感目前達標等級：C-A目前存在問題C1 .醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)，有相應的設備。2 .有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度圍、物品浸泡時間等。3

31、 .有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。4 .后預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留輅導尿管相關性感染等相關制度及措施。_114、除咸-111）1兀心弋5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。藥劑科B符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。藥劑科院感A符合“B”，并1 .有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2 .通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。院感質控科4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應用管理責任制。()備注：責任部門一藥劑科目前達

32、標等級：B目前存在問題C11 .院長是抗菌藥物臨床應用管埋第一責任人：(1)將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量和醫(yī)院管理的重要容納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應用管埋組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制。(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標。2 .臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應用管理第一責任人：(1)將抗菌藥物臨床應用管理作為本科質量管理的重要容，并納入醫(yī)師能力評價。(2)設定本科抗菌藥物應用控制執(zhí)行指標，落實到人。B符合“C”，并1 .建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2 .與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物

33、合理應用責任狀。A符合“B”，并1 .按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測的信2 .上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。()備注：責任部門一藥劑科目前達標等級：A目前存在問題C1 .醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序。2 .藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。3 .醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。B符合“C”，并1 .醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)化管理培訓、考核工作有記錄。2 .醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。3 .藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥

34、物調劑資格落實到每名藥師。A符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結果簽發(fā)醫(yī)師與授權管理保持一致>95%4.16.4及時提供規(guī)的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.1病理診斷應按照相應的規(guī)，有復查制度、科會診制度。()備注：責任部門一門辦目前達標等級：E目前存在問題C1 .有規(guī)病理診斷的相關制度與流程。2 .病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3 .閱讀申請單上所有填寫的容，對于不清楚的容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4 .閱片時必須全面，不要遺漏病變。5 .有上級醫(yī)師會診制度，并有相應記錄。6 .因特殊原因遲發(fā)報告，應向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7 .疑難病例，應由上級醫(yī)師復核，并簽

35、署全名。8 .病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9 .有科疑難病例會診制度，并有相應的記錄和簽字。10 .常規(guī)診斷報告準確率>95%B符合“C”，并1 .有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2 .常規(guī)診斷報告準確率>97%3 .主管職能部門對相關制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與右蠟診斷質量。A符合“B”，并1 .常規(guī)診斷報告準確率>99%2 .根據(jù)監(jiān)管結果分析，持續(xù)改進病理診斷質量。4.18.5開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)。4.18.5.1有血液貯存質量監(jiān)測

36、規(guī)與信息反饋的制度。()備注：責任部門一醫(yī)務科目前達標等級：B-A目前存在問題C11.有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)與信息反饋的制度。(1)有計算機管理設施用于血液管理。(2)有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整(電子文檔有安全備份)。2 .使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3 .輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4 .血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5

37、.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。()備注：責任部門一醫(yī)務科目前達標等級：B-A目前存在問題C1 .按照規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。(1)按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。(2)血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。(3)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染

38、跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。2 .由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。B符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)。（）備注：責任部門一醫(yī)務科目前達標等級：B-A目前存在問題4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）備注：責任部門一院感科C11.有輸血不良反應及

39、其處理預案，記錄及時、規(guī)。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規(guī)。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶

40、血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。2 .輸血科（血庫）應根據(jù)既定流程調查發(fā)生不良反應，有記錄。3 .由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標

41、準和應急措施的再培訓與教育。4 .相關人員知曉本崗位的履職要求。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。ci1 .有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2 .有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性控制措施。3 .手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4 .重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關肺炎（VAP）千日感染率；尿路感

42、染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5 .有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。材料目錄：1 .監(jiān)測計劃2 .重點科室風險評估3 .醫(yī)院制度匯編-重點部門防控措施4 .手術部位不同風險切口感染率、手術病人切口感染率、1類切口愈合率、感染率5 .目標性監(jiān)測（手術切口、呼吸機、泌尿外、ICU等）6 .監(jiān)測目錄清單院感科質控科目前達標等級：B目前存在問題B符合“C”，并1 .科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2 .職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，

43、并提出整改建議。材料目錄：1 .科室質量改進總結，各科室建立健全2 .環(huán)境、病例監(jiān)測反饋院感科A符合“B”，并1 .對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2 .醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。材料目錄：1.ICU目標性監(jiān)測（見C）2、信息系統(tǒng)支持院感科信息科4.23.5米用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術操

44、作分類ICD-9-CM-3,對出院病案進行分類編碼。（）備注：責任部門一質控科目前達標等級：A目前存在問題Cl1 .對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2 .疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3 .有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。質控科B符合“C”，并1 .落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2 .病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。質控科A符合“B”，并1 .編碼員編碼準確性不斷提高。2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3 .有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類。質控科第五章護理管理與質量持續(xù)改進5.3.3開展優(yōu)質護理

45、服務試點工作。5.3.3.1優(yōu)質護理服務落實到位。（）備注：責任部門一護理部目前達標等級：C目前存在問題C1 .醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2 .醫(yī)院后可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障措施。3 .醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4 .有推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5 .對優(yōu)質護理服務的目標和涵，相關管理人員知曉率80%護士知曉率100%。我院材料：1、東昌府人民醫(yī)院優(yōu)質護理服務工作方案（2010）2、東昌府

46、人民醫(yī)院全面推進優(yōu)質護理服務實施方案（2011）3、東昌府人民醫(yī)院深入推進優(yōu)質護理服務實施方案（2012）4、關于我院獲得市衛(wèi)生局“優(yōu)質護理服務優(yōu)秀病房”和“優(yōu)質護理服務優(yōu)秀個人”表彰的通報5、相關管理人員知曉率調查統(tǒng)計6、護理人員知曉率調查統(tǒng)計B符合“C”，并1 .改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2 .落實責任制整體護理工作職責。3 .責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4 .每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5 .考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6 .優(yōu)質護理服務病房覆蓋率>50%

47、我院材料：1、分級護理制度及服務標準2、病區(qū)護理工作流程3、護理部公休座談會記錄4、病區(qū)公休座談會記錄5、病區(qū)績效分配實例6、人力資源科、護理部聯(lián)合下文：績效考核結果與評優(yōu)、晉升掛鉤-人力資源科7、優(yōu)質護理服務病房覆蓋率100%A符合“B”，并1 .實施優(yōu)質護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2 .患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。我院材料：1、聊城市優(yōu)質護理服務示病房表彰決定2、關于我院獲得市衛(wèi)生局“優(yōu)質護理服務優(yōu)秀病房”和“優(yōu)質護理服務優(yōu)秀個人”表彰的通報3、患者滿意度材料4、護士滿意度材料5、醫(yī)生滿意度材料6、患者感信第六章醫(yī)院管理6.2.1.2公立醫(yī)院應

48、對重大決策、依法執(zhí)業(yè)6.1.3由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛(wèi)生技術人員、不超圍執(zhí)業(yè)。6.1.3.1由具備法定資質的經本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。（）備注：責任部門一人力資源科牽頭目前達標等級：B目前存在問題C11 .有衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定。2 .各級各類衛(wèi)生技術人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或對口支援等），按照本人執(zhí)業(yè)圍開展診療活動。3 .具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經過醫(yī)院授權在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。4 .無衛(wèi)生技術人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術

49、人員從事診療活動。材料目錄：1、東昌府人民醫(yī)院關于規(guī)醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定一-人力資源科2、東昌府人民醫(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及執(zhí)業(yè)圍一醫(yī)務科3、東昌府人民醫(yī)院技師與執(zhí)業(yè)資格門辦4、東昌府人民醫(yī)院護理執(zhí)業(yè)證書及資格護理部B符合“C”，并1 .職能部門對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2 .衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3 .研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。材料目錄：1、東昌府人民醫(yī)院實習醫(yī)師、實習護士管理制度與2、東昌府人民醫(yī)院進修醫(yī)師、進修護士管理制度與執(zhí)業(yè)管理資料3、東昌府人民醫(yī)院對全院衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)監(jiān)督記錄醫(yī)務科護理部A符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。人力資源

50、科C1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項,接受職工監(jiān)督。重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經集體討論，集體決策并按管理2 .重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3 .“三重一大”事項按管理權限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。材料目錄：一）1、東昌府人民醫(yī)院落實“三重一大”制度實施辦法工會權限和規(guī)定報批與公示,由職工監(jiān)督。（）備注:2、黨總支會、院長辦公會、院周會會議記錄二）職工代表大會會議決議-三1、院務公開制度院辦工會工會工會2、“三重一大”信息公開相關材料責任部門一工會【B】符合"C”，并1.多種渠道

51、和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%目前達標等級：B-A2.相關重大事項應事前充分論證。、材料目錄：6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員資質的認定與聘用。（）備注：責任部門一人力資源科目前達標等級：B目前存在問題目前存在問題1、干部任免公示、部宣傳欄公示照片工會2、黨總支會、院長辦公會、院周會會議記錄院辦3、基本建設相關論證材料、大型設備購置等資料-基建科總務科設備科【A】符合«B"，并三重一大”相關事項應充分征求并尊重職工代表會的意見。材料目錄：1、院長辦公會會議記錄院辦2、職工代表大會相關資料工會6.2.2醫(yī)院管理組織機構設谿合理，各級管理人員有明確的崗

52、位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。C1 .職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術考評檔案，并存有個人的資質文件（經審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）2 .衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術能力。3 .衛(wèi)生專業(yè)技術（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。材料目錄：1 .專業(yè)技術資質文件及考評檔案2 .崗位職責匯編人力資源科醫(yī)務科護理部B符合“C”，并1 .按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質（包括業(yè)務水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。2 .有高危操作項目（含手術與介入等）授權制度與程序。3 .科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價。材料目錄：1 .衛(wèi)生專業(yè)技術職務晉升考核情況人力資源科2 .手術分級管理辦法醫(yī)務科護理部3 .手術分級管理、高風險操作及人員資質管理材料管理材料醫(yī)務科護理部A符合“B”，并1 .職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職情況。2 .在授權后至少每二年一次的能力與服務品質評價與再授權，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。材料目錄：1、各類專業(yè)技術人員資質認定、聘用、考核、評價標