2022年住院病人病情告知書_第1頁
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2022年住院病人病情告知書_第3頁
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文檔簡介

1、入院病人病情綜合告知書 患者姓名：_ 性別：_年齡：_職業(yè)：_詳細(xì)住址：_住院號(hào)：_床號(hào)：_床 尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：為認(rèn)真履行醫(yī)師的告知義務(wù)，使患者或其家屬充分了解病情，增加醫(yī)患間的信任，以利于各項(xiàng)醫(yī)療方案實(shí)施，特作告知如下：目前病情：檢查工程及結(jié)果：初步診斷：可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：限于目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平，因疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程，加之我院醫(yī)療條件相對較差，醫(yī)務(wù)人員相對較少，隨時(shí)可能出現(xiàn)如下難以預(yù)料的情況：1、因患者患有_，容易出現(xiàn)：休克 、心力衰竭 、呼吸衰竭 、腎功能衰竭 、大出血 、猝死 、_ 。2、因自身隱匿性疾病或其他原因出現(xiàn)意外；3、治療過程中可能會(huì)出現(xiàn)難

2、以防止的藥物不良反響；4、其它不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)和意外；如出現(xiàn)上述情況，我院將全力及時(shí)采取措施進(jìn)展搶救、治療。雖上述情況出現(xiàn)幾率甚少，但難以預(yù)料，后果嚴(yán)重，直接危及患者生命，往往在瞬間發(fā)生，希望家屬理解并積極配合醫(yī)務(wù)人員工作。 患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：我已_知曉并_理解上述有關(guān)病情、治療及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的全部內(nèi)容?；颊吆灻篲 簽名時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分如果患者無法簽署的，請其授權(quán)的家親屬在此簽名：患者家親屬簽名：_簽名時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分 醫(yī)師陳述：我已將患者的病情、診治情況及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果向患者和其家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知，并解答了關(guān)于病情的有關(guān)問題。醫(yī)師簽名：_ 簽名時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分

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