2022年胎兒心臟產(chǎn)前篩查指南及胎兒超聲心動圖規(guī)范化操作

1、胎兒心臟產(chǎn)前篩查指南及胎兒超聲心動圖標準化操作 首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院 張燁何怡華 何怡華主任醫(yī)師 供職機構(gòu)：首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院 先天性心臟病是人類最常見的先天性疾病，發(fā)病率位出生缺陷之首。胎兒心臟篩查及胎兒超聲心動圖診斷是孕期檢查的重要組成局部，是心臟畸形產(chǎn)前檢查最有效的手段，可對絕大多數(shù)胎兒先天性心血管構(gòu)造畸形、心律失常和心功能異常等作出可靠的產(chǎn)前診斷與評估，為孕婦及家屬提供恰當?shù)漠a(chǎn)前咨詢，包括自然轉(zhuǎn)歸、產(chǎn)后生存率、可選治療方案與預(yù)后、治療所需費用以及再次妊娠的風險等相關(guān)信息，幫助孕婦及家屬根據(jù)自身情況選擇繼續(xù)妊娠密切隨訪直至出生或終止妊娠。 本文參考我國2021年胎兒心臟超聲檢查

2、標準化專家共識、2004年美國心臟病協(xié)會ASE胎兒超聲心動圖指南以及2021國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會ISOUG胎兒心臟篩查切面指南，對在中孕期胎兒心臟超聲篩查及診斷的方法、意義以及存在的問題加以總結(jié)。1 ISUOG超聲篩查檢查胎兒心臟實踐指南更新1.1簡介 本文對先前發(fā)表的ISUOG中孕期胎兒心臟篩查指南進展了修訂和更新，提出心臟常規(guī)篩查切面由原來的四腔心切面的根底上增加了流出道切面。先心病是嬰兒死亡的主要原因,估計發(fā)病率約為4-13人每1000名活產(chǎn)兒。 產(chǎn)前檢出先心病可能改善患兒預(yù)后，但產(chǎn)前檢出率差異很大，影響檢出率的原因包括檢查者的經(jīng)歷，孕婦肥胖，換能器頻率，腹部的疤痕，妊娠年齡，羊水體積和胎

3、兒位置等。 胎兒心臟篩查最好在中孕期，更容易檢出的心臟異常。本指南可用于評價低風險胎兒，并作為常規(guī)的產(chǎn)前檢查。疑心的心臟異常的胎兒需要胎兒超聲心動圖來進展更為全面的評估。2 一般情況21檢查時機 胎兒心臟篩查最好的檢查時間是在孕18到22周，雖然在18周之前的中孕期也可以篩查出大局部的心臟畸形，但是更多研究支持18周后進展篩查能夠發(fā)現(xiàn)并檢出更多的畸形。22 技術(shù)參數(shù) 使用高頻探頭，平衡穿透力和分辨率的關(guān)系，諧波成像可以改善圖像質(zhì)量，尤其適用于孕晚期母體腹壁厚度增加的情況。 胎兒超聲掃查基于可靠的橫斷面二維灰度成像。儀器設(shè)置應(yīng)使用高幀頻，窄角圖像，增加比照度和高分辨率。圖像放大和使用電影回放功能

4、可以有助于識別異常構(gòu)造。圖像應(yīng)該局部放大，直到心臟占屏幕的三分之一到一半。電影圖像回放有助于實時評估正常心臟構(gòu)造，例如：觀察心臟瓣膜的運動情況。3 心臟檢查 結(jié)合ISUOG最初出版的指導(dǎo)方針以及最近的研究證據(jù)外表，心臟篩查應(yīng)該包括四腔心和流出道切面。31四腔心切面 四腔心切面需要確定胃泡和心臟的位置，正常應(yīng)在胎兒左側(cè)，如不在左側(cè)提示位置異常，心臟移位可以由膈疝或肺囊腺瘤等占位性病變所致，也可繼發(fā)于胎兒肺發(fā)育不全。正常的心臟大小不超過胸廓的三分之一。心軸通常指向左邊約45°±20 。心軸異常會增加心臟畸形的風險，常涉及流出道異常，也可能與染色體異常有關(guān)。 觀察胎兒心率和規(guī)律，

5、正常的心率范圍為120160次/分鐘bpm。持續(xù)心動過緩尤其是心率低于110 bpm提示心臟傳導(dǎo)阻滯可能。輕度的心動過速> 160 bpm被認為是胎兒運動的一個正常反響。持續(xù)的心動過速180 bpm應(yīng)考慮胎兒缺氧的可能或更嚴重的快速心律失常。 兩個心房室通常大小相似，卵圓瓣開放于左心房。原發(fā)隔存在，圖像允許的話推薦觀察至少兩支肺靜脈匯入左房。調(diào)節(jié)束提示形態(tài)右心室，左心室心內(nèi)膜光滑，構(gòu)成心尖。兩個心室大小相似和室壁厚度正常。應(yīng)該仔細檢查心室間隔有無缺損，但是室間隔缺損可能很難檢測，尤其是小室間隔缺損12mm，在大多數(shù)情況下小室間隔缺損臨床意義不大，甚至可能在宮內(nèi)自然閉合。兩側(cè)房室瓣

6、開放關(guān)閉自如。三尖瓣隔瓣附著點較二尖瓣接近心尖。32 流出道切面 左、右室流出道切面LVOT和RVOT被認為是胎兒的心臟篩查切面的不可分割的一局部。18000例胎兒篩查，大多數(shù)93能夠清晰顯示并評價四腔心切面及流出道切面，4.2未顯示LVOT，1.6 未顯示RVOT，1.3均未顯示。 增加了流出道切面后較單獨四腔心切面更有助于檢出錐干系統(tǒng)畸形，如法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、右心室雙出口和動共同脈干。 LVOT和RVOT切面可以在四腔心切面根底上通過向胎兒頭側(cè)滑動或傾斜探頭獲得，在橫位四腔心切面時，也可以將探頭向胎兒右肩旋轉(zhuǎn)獲得。321 左心室流出道LVOT切面 左室流出道切面用于確認源自形態(tài)左心室

7、的大血管、室間隔連續(xù)性、主動脈瓣正常啟閉，有助于診斷室間隔缺損和圓錐動脈干畸形。322 右心室流出道RVOT切面右室流出道切面用于確認起源于形態(tài)右心室的大血管，肺動脈與主動脈幾乎成直角，起源略高于主動脈，肺動脈瓣啟閉正常。323 三血管3V和三血管氣管3VT切面 3V和3VT切面也應(yīng)作為常規(guī)心臟篩查的一局部，雖然在技術(shù)上不是每例患者均能獲得此切面。這兩個標準平面定義肺動脈、主動脈和腔靜脈三血管的數(shù)目、構(gòu)造、大小和關(guān)系。從左至右，分別為肺動脈，主動脈和上腔靜脈；肺動脈最靠前，上腔靜脈最靠后；自左向右內(nèi)徑逐漸減小。 通常情況下，四腔心切面表現(xiàn)正常的畸形，如完全性大動脈轉(zhuǎn)位，法洛氏四聯(lián)癥，?肺動脈閉

8、鎖伴室間隔缺損，可能3V切面表現(xiàn)出異常。3VT切面有助于檢出主動脈縮窄、右位主動脈弓、雙主動脈弓等。4 彩色多普勒 彩色多普勒成像可以顯示各種心臟構(gòu)造異常的血流模式，也可作為評價肥胖患者的心臟解剖的有價值的工具。最正確彩色多普勒設(shè)置包括使用窄取樣框感興趣區(qū)域、適當?shù)拿}沖重復(fù)頻率、適宜的增益設(shè)置。5 胎兒超聲心動圖 如果疑心先心病需要進展胎兒超聲心動圖，應(yīng)當由熟悉先心病產(chǎn)前診斷的專家進展檢查。除了根本的篩查，還應(yīng)對心臟構(gòu)造和功能進展詳細的分析，進一步描述內(nèi)臟心房連接、體靜脈和肺靜脈連接、房室連接、心室動脈連接、大血管關(guān)系、主動脈及動脈導(dǎo)管長軸切面。 其他傳統(tǒng)的超聲技術(shù)也可以用來研究胎兒心臟。例如

9、，多普勒超聲心動圖可以測量血流速度。M型超聲心動圖可以分析心律、心室功能和心室壁厚度。較新的技術(shù)也被更廣泛的應(yīng)用，如組織多普勒超聲、三維3D/4D/時間空間相關(guān)成像STIC，也可以共同對胎兒心臟的解剖和功能進展更詳細的評估。4D胎兒超聲心動圖已被證明有助于診斷評估圓錐動脈干畸形、主動脈弓畸形、肺靜脈回流異常等復(fù)雜的心臟畸形。其他超聲新技術(shù)，如斑點跟蹤可能會成為評估胎兒心臟功能的一個重要的臨床工具。6 胎兒超聲心動圖診斷指南及標準化操作胎兒超聲心動圖檢查有別于產(chǎn)科超聲中進展的胎兒心臟超聲篩查，是指系統(tǒng)全面和詳盡的檢查，要求盡可能獲得所有的胎兒超聲心動圖診斷切面，以便對絕大多數(shù)胎兒先天性心血管構(gòu)造

10、畸形、心律失常和心功能異常等做出可靠的產(chǎn)前診斷與評估。6.1胎兒超聲心動圖檢查的適應(yīng)證包括母體和胎兒兩方面的情況： 1母體因素：1高齡孕婦，年齡大于35歲；2孕婦患有先天性心臟病或有心臟病家族史；3既往有異常妊娠史，如胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)、羊水過多或羊水過少等；4孕早期曾服用致畸藥物，如前列腺素抑制劑布洛芬、水楊酸制劑、吲哚美辛；5孕早期曾接觸致畸物質(zhì)，如放射線；6孕期新陳代謝紊亂，如糖尿病、苯丙酮尿癥等；7曾感染風疹；8患有自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡；9患有家族遺傳病，如：Ellis-van Creveld綜合征、馬方綜合征、Noonan綜合征；10抗Ro或抗La抗體陽性。 2).胎兒因素：1超

11、聲檢查提示的心臟畸形；2胎兒心律失常；3胎兒染色體異常；4胎兒頸項透明層增厚；5羊水過多或過少；6胎兒心臟以外構(gòu)造異常；7遺傳綜合征及相關(guān)異常；8胎兒非免疫性水腫；9多胎妊娠、雙胎輸血綜合征、無心雙胎畸形。6.2胎兒超聲心動圖及遠程會診最正確檢查時間及儀器設(shè)置 經(jīng)腹胎兒超聲心動圖檢查的最正確時期是孕2024周，要求檢查儀器具有高分辨率、高血流敏感度及胎兒超聲心動圖的根本功能。超聲心動圖的根本功能包括：二維灰階成像、M型超聲心動圖、彩色多普勒血流成像、頻譜多普勒包括脈沖、連續(xù)波多普勒或高重復(fù)頻率脈沖多普勒。胎兒超聲心動圖新技術(shù)還包括組織多普勒成像、血流增強技術(shù)、時間-空間相關(guān)成像技術(shù)、斷層超聲成

12、像技術(shù)、實時三維超聲心動圖和速度向量成像技術(shù)等。 儀器要求具有胎兒超聲心動圖胎兒心臟檢查的專門預(yù)設(shè)置，在這種預(yù)設(shè)置條件下，成像角度變小，幀頻增加80100 Hz，局部放大。腹部探頭頻率范圍25 MHz，心臟探頭頻率范圍15 MHz，三維容積探頭頻率范圍48 MHz，建議在中孕早中期使用較高頻率58 MHz的探頭以提高分辨率，在中孕晚期和晚孕期使用較低頻率15 MHz的探頭以克制聲窗的限制，盡可能獲得更多的診斷切面。6.3胎兒超聲心動圖檢查流程1記錄胎兒數(shù)目及胎方位：根據(jù)胎方位分出胎兒身體的左、右及前、后。2生物指標檢查及測量：包括雙頂徑、大腦中動脈、股骨長等。3記錄臍靜脈、靜脈導(dǎo)管走行及臍動脈

13、條數(shù)。4腹部橫切面記錄胃泡、肝臟、下腔靜脈和降主動脈的位置關(guān)系，以判斷內(nèi)臟及心房是否正位。5胸部橫切面記錄四腔心，顯示房室瓣、肺靜脈與心房的連接12條、卵圓瓣，以便觀察房室連接、心胸比、肺靜脈與心房連接、房室瓣、房間隔、流入道室間隔、卵圓孔及卵圓瓣構(gòu)造及血流情況。6胸部橫切面記錄心尖左心室流出道、右心室流出道切面、三血管切面確定大動脈起源及排列走行關(guān)系，并觀察大動脈內(nèi)徑及半月瓣構(gòu)造及血流情況。7胸部矢狀面記錄主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓，以便觀察主動脈弓、動脈導(dǎo)管弓構(gòu)造及血流情況。8記錄胎兒心率及心臟節(jié)律。6.4胎兒超聲心動圖常用切面6.4.1 腹部橫切面 正常胎兒表現(xiàn)為腹主動脈位于脊柱的左前方，下腔

14、靜脈位于脊柱的右前方，下腔靜脈位于腹主動脈的右前方，胃泡位于心臟的同側(cè)左上腹腔，正常臍靜脈位于腹中略偏左，于胃泡與膽囊之間向后走行，分為兩支，一支連于肝臟門靜脈左支，一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管連于下腔靜脈。在此切面可根據(jù)胎方位判斷內(nèi)臟正位、反位或不定位。 靜脈導(dǎo)管是胎兒期一個非常重要的解剖構(gòu)造，獨特的構(gòu)造使其能加速血流由靜脈導(dǎo)管進入下腔靜脈。正常頻譜形態(tài)為三相波圖6，7：收縮波S峰、舒張波D峰和心房波A凹。A波代表右心室的僵硬度，出現(xiàn)A凹加深或倒置提示右室僵硬、壓力增高，可見于胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢，胎兒宮內(nèi)窘迫等。6.4.2四腔心切面 根據(jù)胎位不同，四腔心可顯示為橫向四腔心切面或縱向四腔心切面。四腔心切面是檢

15、測胎兒心臟最重要的切面，仰臥位四腔心切面是胎兒心臟檢測的最正確體位，可觀測房室大小及房室瓣情況。通過轉(zhuǎn)換探頭掃查角度，可將心臟顯示為橫向四腔心切面，使探頭聲束與房室間隔根本垂直，清晰地觀察房室間隔、卵圓孔大小、卵圓孔瓣的啟閉及血流束的寬度、方向等情況。 四腔心切面顯示正常，可排除大局部先天性心血管畸形，如左、右心室發(fā)育不全，大的房室間隔缺損，房室瓣閉鎖，三尖瓣下移，心臟腫瘤，先天性心肌肥厚等。但無法觀察動脈與心室的連接、靜脈與心房的連接及大血管畸形。 在四腔心切面需要測量以下參數(shù)：左、右心房橫徑，左、右心室橫徑，心臟橫徑，胸廓橫徑，二尖瓣、三尖瓣口血流頻譜，肺靜脈血流頻譜。6.4.3左心室流出

16、道切面 在四腔心切面根底上，探頭向胎兒頭部前側(cè)傾斜，即可顯示左心室流出道切面，此切面可觀察到左心室、右心室、左心房、二尖瓣、左心室流出道、主動脈瓣上及瓣下構(gòu)造。正常情況下左心室與主動脈相連，主動脈向上延續(xù)為主動脈弓可見外分支，主動脈前壁與室間隔連續(xù)完整，主動脈后壁與二尖瓣前葉呈纖維連續(xù)。此切面需測量主動脈瓣環(huán)徑、主動脈瓣頻譜最大流速等。6.4.4右心室流出道切面 在四腔心切面，將探頭向胎兒頭側(cè)平移，并向胎兒左肩旋轉(zhuǎn)30°，那么可顯示主動脈短軸和右心室流出道，右心室流出道及主肺動脈包繞主動脈，肺動脈與三尖瓣之間為突出的肌性圓錐，肺動脈在主動脈左前方，其起始部與主動脈呈“十字穿插狀，肺動

17、脈為長軸，而主動脈為短軸同時可顯示左、右肺動脈、右心房、右心室及連接于降主動脈與肺動脈之間的動脈導(dǎo)管。胎兒期肺動脈比主動脈內(nèi)徑寬1520，而動脈導(dǎo)管內(nèi)徑與降主動脈相近。此切面對確定大血管的位置關(guān)系及心室與大血管之間連接關(guān)系有重要意義。此切面需測量肺動脈瓣環(huán)徑、肺動脈主干及分支內(nèi)徑、肺動脈血流頻譜。6.4.5三血管-氣管切面 三血管-氣管切面是產(chǎn)前胎兒超聲心動圖常規(guī)篩查中的重要切面之一16。在標準四腔心切面的根底上，將探頭向胎兒頭側(cè)平移，可獲得該切面，從左向右分別是肺動脈、主動脈、上腔靜脈，三者的管腔內(nèi)徑從左向右逐漸變細。正常情況主動脈左側(cè)、上腔靜脈前方的管狀回聲是氣管圖26，27。6.4.6動

18、脈導(dǎo)管弓、主動脈弓長軸切面 將探頭與胎兒長軸平行，胎兒矢狀面顯示降主動脈、主動脈弓及升主動脈，主動脈弓切面彎曲度較大，形似“拐杖把，從右向左分別發(fā)出頭臂干、左頸總動脈及左鎖骨下動脈三個分支，該切面可顯示伴行的下腔靜脈長軸。動脈導(dǎo)管位于主動脈弓下方，起源于肺動脈，動脈導(dǎo)管弓形似“曲棍球桿，兩弓相距甚近，如由動脈導(dǎo)管探測主動脈弓，需將探頭向胎兒頭部及右側(cè)小角度移動，即可獲得主動脈弓圖像。6.4.7上、下腔靜脈長軸切面 在主動脈弓長軸切面根底上，探頭向胎兒右側(cè)平移，那么可同時顯示上下腔靜脈與右心房相連，呈“海鷗征。該切面是識別右心房的可靠切面，并可觀察到卵圓孔及下腔靜脈瓣。此切面可測量上腔靜脈及下腔靜脈血流頻譜。6.5四維容積數(shù)據(jù)存儲 實時