心臟驟停的搶救和護(hù)理

1、心臟驟停的搶救與護(hù)理心臟驟停是臨床上最為危急的情況， 各種器質(zhì)性心臟病 （冠狀動(dòng)脈 粥 樣硬化、急性心肌梗死、急性心肌炎等）、嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿平 衡失調(diào)，特別是高血鉀、藥物中毒 （ 如洋地黃、奎尼丁等 ）或過(guò)敏、觸 電、溺水以及 麻醉或手術(shù)中意外等均可引起心臟驟停。 若不及時(shí)搶救， 必將導(dǎo)致全身各組 織，特別是腦組織的缺血、 缺氧而危及生命， 故搶 救必須當(dāng)機(jī)立斷， 分秒必爭(zhēng)。1 心臟驟停要求必須做到如下幾點(diǎn)1.1 診斷要求確切及時(shí) 最佳診斷時(shí)間 15 s? 30 s, 從而不失時(shí)機(jī) 地為患者 贏得寶貴的搶救時(shí)間。 患者突然出現(xiàn)神志喪失或抽搐、 大動(dòng) 脈博動(dòng)消失、心 音消失 , 即可作出心臟

2、驟停的明確診斷,其次可出現(xiàn)呼吸停止或喘息、瞳孔固定且散大、手術(shù)時(shí)傷口不出血、口唇發(fā)紺等 體征 , 但 并不作為心臟驟停的必備依據(jù)。1.2 心電圖顯示是確診心臟驟停的最可靠依據(jù)之一 , 必須立即實(shí) 施 心臟 停頓：心室肌完全處于靜止?fàn)顟B(tài) , 心電圖呈一直線(xiàn)。心臟顫 動(dòng)：心室呈快速、 不規(guī)則、不協(xié)調(diào)的蠕動(dòng)狀顫動(dòng) , 心電圖上正常的 QRS 波群消失 , 而代之以不規(guī) 則、大小形態(tài)不一的心室顫動(dòng)波，頻率為150次/min? 500次/min。無(wú)論心臟 停頓或是心室顫動(dòng)，其結(jié)果 心臟喪失有效的收縮功能 , 故都應(yīng)果斷正確地進(jìn)行 心臟復(fù)蘇搶救。1.3 迅速建立搶救小組 一旦確診心臟驟停后 , 在施行胸外

3、心臟 按摩之余 , 迅速組成現(xiàn)場(chǎng)搶救小組 （數(shù)秒內(nèi) ）。一般由 7 人組成：第 1 位, 負(fù)責(zé)整個(gè)搶 救復(fù)蘇的指揮工作；第 2 位, 負(fù)責(zé)施行胸外及胸內(nèi)心 臟按壓及電擊除顫等重要 救治措施；第 3 位，保持患者呼吸道通暢， 實(shí)施人工呼吸，給予氧氣吸入；第 4 位，立即安裝心電圖機(jī)作心電監(jiān) 護(hù)；第 5 位，作專(zhuān)人護(hù)理，密切觀察患 者T、P、R、BP，保持靜脈輸液的通暢，供給急需物品；第 6位，負(fù)責(zé)聯(lián) 絡(luò)、召集、調(diào)動(dòng)急救人 員參加搶救及配備有關(guān)急救設(shè)備等外勤工作；第 7 位，詳細(xì)記錄搶救 過(guò)程及病情變化。所有參加人員必須配合默契，聽(tīng)從指揮，做到 忙而 不亂，有條不紊地進(jìn)行搶救工作，即使現(xiàn)場(chǎng)僅 1

4、人存在，也應(yīng)立即實(shí) 施 復(fù)蘇搶救， 同時(shí)派人通知醫(yī)生， 切不可拋開(kāi)危險(xiǎn)中的患者尋找上級(jí) 醫(yī)生或建 立復(fù)蘇搶救小組后進(jìn)行搶救， 以致耽誤搶救時(shí)間。 對(duì)實(shí)施搶 救護(hù)士的要求： 必須切實(shí)掌握本病的診斷技術(shù)； 必須熟悉搶救的各種 步驟、有關(guān)藥物的應(yīng)用 及機(jī)制；必須有分析心電圖的能力。只有具備 了這 3 個(gè)必須，才能擔(dān)當(dāng)起第 一救護(hù)者及初期復(fù)蘇搶救工作的重任。2 心臟驟停的緊急搶救2.1 第一階段 心臟復(fù)蘇，迅速建立有效的人工循環(huán)和氣體交換， 爭(zhēng)取心 臟恢復(fù)搏動(dòng)。2.1.1 胸外心臟按摩 （心臟擠壓 ） 即有節(jié)律地對(duì)心臟進(jìn)行擠壓，用人工方法代替心臟的自然收縮， 從而達(dá)到維持循環(huán)的目的。 心前區(qū)拳 擊術(shù)：

5、 一旦確診心臟驟停，立即使患者仰臥于硬板床上（ 若無(wú)硬板，則置患者于地面上 ） 叩擊心前區(qū) 1 次? 2 次迫使心臟復(fù)跳，也可抬高下 肢約 5 s? 15 s, 以利有足夠的回心血量 ；胸外心臟按摩：心臟拳擊無(wú) 效，即行胸外心 臟按摩，用左手掌根置于患者胸骨下半部上，右手掌 根置于左手的手背上 , 按 壓使胸骨下陷 3 cm? 4 cm 為宜。按摩須有 節(jié)奏、平穩(wěn)、一壓一放，放松后 應(yīng)在胸骨上不留任何壓力，但手不要 離開(kāi)患者胸部， 讓患者的胸部有機(jī)會(huì)自 行抬起， 以往慣用的急撞按壓 已被否定和淘汰， 因這種做法有較嚴(yán)重的損傷性， 按壓部位不當(dāng)或用 力過(guò)猛易引起胸骨骨折、氣胸、血胸、腎裂傷、大動(dòng)

6、 脈撕裂等嚴(yán)重并 發(fā)癥，故需特別注意。按壓有效指征：大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，收縮 壓維持 在 60 mmHg 以上 ;口唇及膚色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn) ;散大的瞳孔開(kāi)始縮小 ;有呼 吸 改善或出現(xiàn)自主呼吸 ; 腦功能有不同程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象，患者躁動(dòng)不安、肌張力逐漸上升。2.1.2 人工呼吸 口對(duì)口人工呼吸為簡(jiǎn)便、 行之有效的呼吸法， 置 患者 頭部于后仰位，保持呼吸道通暢，然后捏住患者鼻孔，深吸一口 氣后，對(duì)準(zhǔn)患 者口腔吹氣， 見(jiàn)到胸廓擴(kuò)張， 且聽(tīng)到肺泡呼吸音為有效，以16次/min20次/min為宜，且保持吹氣時(shí)間：呼氣時(shí)間為1 : 1或 2 : 3。在條件許可時(shí)最好在短期內(nèi)行氣管插管，采用呼吸器等進(jìn) 行人工呼 吸

7、以確保呼吸道通暢及提高人工通氣的效果。 人工循環(huán)與人 工呼吸必須同時(shí) 進(jìn)行， 2 人同時(shí)搶救時(shí)，一人按壓心臟 4 次5 次， 另一人則進(jìn)行人工呼吸 1 次，若現(xiàn)場(chǎng)僅 1 人，則按 10 : 2? 15 : 2 之 比進(jìn)行。2.1.3 心臟復(fù)蘇時(shí)的用藥 目前臨床上最常用的給藥途徑為靜脈 內(nèi)給藥和 心腔內(nèi)注射，即在心前區(qū)胸骨左緣第四、第五肋間旁開(kāi) 1 cm? 2 cm 處，垂直 刺入 4 cm? 5 cm, 抽見(jiàn)回血后方可注射，否則如 果不在心室，誤注入心肌內(nèi)， 可因藥物的刺激引起心室顫動(dòng)，甚至引 起心肌壞死。 心內(nèi)注射一般注入右心 室， 該處心室壁較薄， 血管較少， 穿刺時(shí)不易損傷血管， 但針頭

8、達(dá)心室后， 切不可左右擺動(dòng)， 防止損傷 心臟組織。 近年來(lái)，根據(jù)反復(fù)地臨床實(shí)踐及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，一種新的 復(fù)蘇給藥途徑被推廣 和應(yīng)用： 氣管內(nèi)給藥。 實(shí)驗(yàn)提示三種給藥途徑給 藥后，自主心搏恢復(fù)時(shí)間相 差無(wú)幾：心內(nèi)給藥 139 s 、氣管內(nèi)給藥 132 s 、靜脈內(nèi)給藥 127 s 。實(shí)驗(yàn)還提示氣管內(nèi)給藥簡(jiǎn)便、作用快速而有效、 副作用小， 不必像心內(nèi)注射那樣暫停心 臟按壓， 從而大大節(jié)約了搶救 時(shí)間，同時(shí)也避免注射不慎引起的心律失常， 但 必須在氣管插管的前 提下施行。 將腎上腺素、 利多卡因等藥用生理鹽水或滅 菌注射用水稀 釋至 10 ml 注入氣管插管內(nèi)，暫時(shí)將患者置頭高位，在心臟按 壓的條

9、件下，肺循環(huán)的進(jìn)行使藥液迅速進(jìn)入細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)吸收， 故氣管 內(nèi) 給藥有效可行， 已被列為心臟復(fù)蘇給藥的重要途徑。 常用藥物首選 腎上腺素， 該藥適用于一切心臟驟停的患者， 應(yīng)用后可為缺氧的心肌 提供較多的血液灌 注量， 增強(qiáng)心輸出量， 副作用甚少， 優(yōu)越于復(fù)蘇藥。 電擊除顫治療無(wú)效或 室顫波較纖細(xì)時(shí)，可注射腎上腺素1 mg，配合心臟按壓，使室顫波變粗后，再行電擊去顫，既能為心室除顫創(chuàng)造條 件，同時(shí) 又能收到滿(mǎn)意之功效 ;配合應(yīng)用異丙基腎上腺素能增強(qiáng)心肌 收縮力，加速房室 傳導(dǎo)，使外周血管擴(kuò)張，但易引起異位節(jié)律使室顫 反復(fù)發(fā)生，故應(yīng)重視，不應(yīng) 輕易使用。碳酸氫鈉是糾正酸中毒的首選 藥，但必須

10、有準(zhǔn)確的劑量 ;阿托品適 用于迷走神經(jīng)反射刺激引起的心 跳停止，銻劑中毒引起的阿斯綜合征 ;呼吸興 奮劑、升壓藥等也可以 根據(jù)情況選擇應(yīng)用。2.1.4 心室顫動(dòng)的除顫治療原理 用除顫器以較高電壓和短暫的 適量電流通過(guò) 心臟，使所有心肌纖維全部除極， 然后由竇房結(jié)控制心 搏（竇房結(jié)無(wú)病變者 ）， 恢復(fù)正常心律。直流電首次充電為 200瓦？ s ,無(wú)效者可增至300瓦？ s或400瓦？ s,首次最大的電功率以350瓦？ s? 400瓦？ s為度。無(wú)需麻醉，用非同步電擊除顫故此法是目前消除 心室顫動(dòng)、恢復(fù)心博較為可靠和行之有效 的一種方法 , 若一時(shí)無(wú)電擊 除顫條件 , 可迅速用藥物去顫：以利多卡因

11、和普魯 卡因酰胺為常用 , 可降低心肌應(yīng)激性 , 并減慢房室傳導(dǎo)的速度。 一次電擊除顫 無(wú)效可配 合應(yīng)用腎上腺素后重復(fù)電擊除顫。 多次除顫失敗 , 應(yīng)檢查有無(wú)呼吸 道 阻塞、心臟按摩的效果、酸中毒、內(nèi)出血、體內(nèi)缺鉀等原因 , 故此 , 在除顫 的同時(shí)也要有人工呼吸和人工循環(huán)的密切配合。2.2 第二階段 復(fù)蘇后的觀察及護(hù)理心臟驟停后 , 周身缺氧可造 成的腦、 心、腎等重要臟器損害及代謝產(chǎn)物未能及時(shí)消除 , 患者即使 能恢復(fù)竇性心律 , 也面臨心律失常、腦缺氧、腎功能衰竭、感染等威脅, 故必須加強(qiáng)觀察并采取相應(yīng)的措施。2.2.1 觀察生命體征 注意 T、P、R、BP 瞳孔等生命體征的變化 , 為

12、減 少腦組織損傷 , 迅速供給高流量的氧氣 , 必要時(shí)高壓氧艙治療 ( 腦 循環(huán)停止 10 s, 即可發(fā)生缺氧甚至昏迷 )，以維持腦代謝，保持有效 的腦活力。 神志 尚未恢復(fù)時(shí) , 頭置冰袋、冰帽以減少腦組織的耗氧量。2.2.2 腦水腫治療 靜脈輸注 25%甘露醇 (0.5 g/kg ? 1.5 g/kg )15 min ? 20 min 內(nèi)滴完 , 必要時(shí)加壓輸入 , 此藥連續(xù)供給不易出現(xiàn)腦水 腫加重的反跳 現(xiàn)象, 但心力衰竭者禁用 ;腦水腫伴有血漿蛋白低者可 補(bǔ)充 25%的白蛋白及輸 注血漿 ;腎上腺皮質(zhì)激素也能減少毛細(xì)血管的 通透性，減輕腦水腫 ;發(fā)現(xiàn)患者有癲癇樣發(fā)作時(shí)， 一般選用安定

13、10 mg 靜脈注射，氯丙嗪 25 mg 50 mg 肌肉注射，也可應(yīng)用巴比妥類(lèi)藥物。2.2.3 必要時(shí)繼續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理心律失常，以防再次心 跳驟停發(fā) 作 對(duì)于快速心律失常，我們前面已敘述了用電除顫能收到 滿(mǎn)意的效果，而緩 慢的心律失常，如心肌梗死后房室傳導(dǎo)阻滯、竇性 心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏， 除 給異丙基腎上腺素治療外， 可考慮采用靜脈 安置心內(nèi)膜電極進(jìn)行臨時(shí)起搏治 療， 此法主要是用一定的脈沖電流刺 激心肌使心房或心室按一定的頻率有效 地收縮。2.2.4 保持二路的靜脈的暢通及滴速、 輸液量的調(diào)節(jié)， 及時(shí)供必 須物品 一 路靜脈專(zhuān)供輸入血管活性藥物，使復(fù)蘇后的血壓維持在一 定水平；另一路供給 堿性藥、脫水劑、血制品、呼吸興奮劑、抗生素 及促進(jìn)腦細(xì)胞的代謝 （乙酰 谷胺酰胺、輔酶A、細(xì)胞色素C）等藥。2.2.5 嚴(yán)格無(wú)菌操作 每小時(shí)觀察記錄尿量， 可在嚴(yán)格無(wú)菌情況下 插入無(wú) 菌導(dǎo)尿管做閉式引流，若每小時(shí)尿量低于 20 ml ，有急性腎功 能衰竭發(fā)生的可 能，并對(duì)急性腎功能衰竭者作出及時(shí)處理。2.2.6 提高機(jī)體抵抗力 昏迷者可