中醫(yī)師承考核表

1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)考核申請(qǐng)表姓名性別民族照片出生 年月籍貫出生 地點(diǎn)參加工 作時(shí)間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號(hào)碼確有專長(zhǎng)診 療技術(shù)名稱確有專長(zhǎng)診療 技術(shù)所屬?？浦嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)針灸推拿學(xué)中醫(yī)外科學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及 郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵 件地址個(gè)人簡(jiǎn)歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄 畢業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長(zhǎng) 述評(píng)縣級(jí)衛(wèi)生技 術(shù)、中醫(yī)藥行政部門初審意見印章年月日地、設(shè)區(qū)的市 級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、 中醫(yī)藥行政部 門審核意見印章年月日1. 一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。2. 表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。3. 相片

2、一律用近期一寸免冠正面半身彩照。4. 個(gè)人簡(jiǎn)歷應(yīng)從小學(xué)寫起。5. 確有專長(zhǎng)診療技術(shù)所屬?？浦荒苓x擇填寫1 個(gè)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)確有專長(zhǎng)人員診療技術(shù)證明資料表姓名性別男年齡民族照片女婚姻地址郵編聯(lián)系 電話確有專長(zhǎng)診 療技術(shù)名稱確有專長(zhǎng)診療技術(shù)所屬?？浦嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)針灸推拿學(xué)中醫(yī)外科學(xué)中醫(yī)兒科學(xué)個(gè) 人 簡(jiǎn) 述簽名：時(shí)間：年月日?qǐng)?zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 證 明簽名：時(shí)間：年月日簽名：時(shí)間：年月日簽名：時(shí)間：年月日注明： “執(zhí)業(yè)醫(yī)師”必須是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)道德良好，無(wú)不良醫(yī)療行為記錄的在職醫(yī)生，如提供虛假證 明，一經(jīng)查實(shí)將予以嚴(yán)肅處理?？h（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生計(jì)生局意見負(fù)責(zé)人簽字：蓋章：時(shí)間：年月日地（市）級(jí)衛(wèi)生計(jì)生局蓋章：意見負(fù)責(zé)人簽字：時(shí)間：年月日備注地市衛(wèi)生計(jì)生局：確有專長(zhǎng)考核合格人員名單表填報(bào)日期：年 月 日序號(hào)姓名性別年齡身