《金匱要略》治濕探微

1、金匱要略治濕探微濕為六淫之一 , 感人從皮毛而入先犯太陽(yáng) , 為陰邪易傷陽(yáng)氣 , 此 為外所致 ; 其在內(nèi)多因脾運(yùn)失司 , 水濕不運(yùn) , 或濕困脾胃致水濕內(nèi)停 蘊(yùn)致其他臟腑病變 , 日久化熱形成濕熱。 其為病經(jīng)久纏綿難愈。 與風(fēng)、 寒、暑形成風(fēng)濕、寒濕、暑濕等病癥 , 與臟腑為病形成濕困脾胃 , 寒 濕困脾, 脾虛濕阻, 濕熱郁結(jié)肝膽 , 濕濁阻肺, 濕阻腎虛等 , 與痰形 成痰濕阻滯之濕痰癥 ; 與毒形成濕毒癥 , 與血形成濕阻血瘀癥。現(xiàn)代 很多疾病與濕有關(guān) , 如風(fēng)濕性心臟疾病 , 風(fēng)濕與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 , 皮 膚病, 帶狀皰疹, 中風(fēng), 肥胖, 糖尿病, 感冒, 結(jié)石, 急慢性肝炎 ,

2、急 慢性胃炎, 幽門彎曲桿菌感染 , 急慢性支氣管炎 , 腎病,尖銳性濕疣 , 泌尿系感染 , 陽(yáng)痿, 不孕 , 性機(jī)能衰退等多種病患與濕邪為患相關(guān)聯(lián) , 而臨床采用祛濕、化濕、除濕之法治之而湊效。追探濕的病因病理 , 主證、治法、方藥對(duì)這些疾病的防治有著重要的臨床參考價(jià)值和指導(dǎo) 意義。病因病機(jī) 濕病 , 有外濕和內(nèi)濕之別 , 外濕多因陰雨連綿 , 或久 居濕地 , 或霧露曉行感而得之 ,內(nèi)濕則因脾虛不運(yùn) , 水濕內(nèi)停所致。 金匱云:“太陽(yáng)病, 關(guān)節(jié)疼痛而煩 , 脈沉而細(xì)者 , 此名濕痹”,“濕家之 為病 , 一身盡痛”,“風(fēng)濕相摶, 一身盡痛”, 均說明外感風(fēng)濕互相摶結(jié)作 用于人體而出現(xiàn)上述

3、癥狀。內(nèi)濕則因脾虛不運(yùn) , 水濕內(nèi)停所致 , 因外 濕和內(nèi)濕 , 互相影響 , 素有內(nèi)濕之人 , 易感受外濕 , 而外濕傷人又可 影響脾的運(yùn)化 , 腎的溫煦而生內(nèi)濕。尤在涇日 : 濕為六淫之一 , 故其 感人多如風(fēng)寒先在太陽(yáng) , 但風(fēng)寒傷于肌腠 , 而濕則流入關(guān)節(jié)。 風(fēng)脈浮 , 寒脈緊 , 而濕脈則沉而細(xì) , 濕性濡滯而氣重著 , 故亦名痹。痹者閉也 , 其人平日土德不及而濕動(dòng)于中 , 由是氣化不速而濕侵于外 , 外內(nèi)合邪 為關(guān)節(jié)疼痛 , 為小便不利 , 大便反快治之者 , 必先逐內(nèi)濕 , 而后可以 除外濕 , 故曰“當(dāng)利其小便”?？傊? 外邪侵犯是發(fā)病的重要條件 ,金 匱要略認(rèn)為濕邪入侵是成

4、痹之主因 , 在金匱中所論及痹證的文 中有三分之二已明確指出痹證之成因與濕 （水、汗 ） 有密切關(guān)系 , 其次 認(rèn)為風(fēng)與濕關(guān)系密切 , 濕性粘膩 ,風(fēng)濕之邪每易復(fù)合 , 在原文中多次 提及的“風(fēng)濕相摶”“汗出當(dāng)風(fēng)”寒等濕。困脾 , 脾陽(yáng)虛不運(yùn)化水濕腎陽(yáng)不 足不能溫化水濕則是本虛標(biāo)實(shí) , 濕邪病形成的又一病因病理特點(diǎn)。證治要覽 1 金匱為后世治濕確立了大法。在治濕方面金 匱見解獨(dú)到?！帮L(fēng)濕相摶 , 一身盡痛 , 但當(dāng)汗出盡解”,“若治風(fēng)濕者發(fā)其汗, 但微久似欲汗出者 , 風(fēng)濕 俱去也 , ”“濕痹之,候 小便不利 , 大便反快 , 但當(dāng)利其小便?！敝赋隽酥委煗裥盀榛贾委煼椒?, 即治 療風(fēng)濕可以

5、汗而解 , 但應(yīng)微微汗出 , 以使風(fēng)濕俱出 , 若出汗過多 , 隨 風(fēng)氣去 , 而濕邪尤存 , 故病不得愈 , 可用利小便之法 , 小便得利 , 則 里濕自去 , 陽(yáng)氣通濕痹可除。2 依照患者體質(zhì)強(qiáng)弱 , 感邪性質(zhì)及病變位置的深淺 , 闡述主證特 點(diǎn)及具體方法。2. 1 寒濕證治2. 1. 1 寒濕侵犯肌表用通竅法 主證:濕家病, 身疼發(fā)熱 , 面 黃而喘, 頭痛鼻塞而煩 , 其脈大, 自能飲食, 腹中和無(wú)病 , 病在頭中 寒濕 , 故鼻塞。治法 : 宣通鼻竅散寒除濕。用藥納于鼻內(nèi)。以宣泄上 焦寒濕, 使肺氣通利邪除而病自愈 , 此法后世用之較少 , 值得借鑒 , 金匱雖未告知藥味 ,以臨床體

6、會(huì) , 應(yīng)選用蒼術(shù)、 皂角、細(xì)辛、羌活、 藿香、白芷、川芎、甘松等。香散風(fēng)濕從竅而除。2. 1. 2 寒實(shí)在表屬表實(shí)證 用發(fā)汗法主證: 濕家身煩疼。治法: 發(fā)其汗為宜 , 發(fā)汗解表 , 散寒除濕。方藥 :“可與麻黃加術(shù)湯”治之。提 出了風(fēng)寒濕為患可微發(fā)汗從表而解。2. 1. 3 寒濕歷節(jié)用溫陽(yáng)散寒法 主證 :病歷節(jié)不可屈伸 , 疼 痛 , 腳氣痛。治法 : 溫陽(yáng)散寒扶正止痛。方用 : 烏頭湯治之。該條指 出了寒濕為病及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 , 可用扶正通陽(yáng)散寒止痛之法治之 , 該 條川烏用蜂蜜煎值得效法 , 后世好多不注意此方法而忽之。2. 1. 4 寒濕陰黃健脾溫陽(yáng)除濕法主證 : 腹?jié)M, 舌痿黃,

7、躁不 得睡。治法 :金匱 雖未在該條提出 , 但后世依據(jù)其癥候特點(diǎn)提出了 溫陽(yáng)散寒 , 除濕退黃 , 健脾的治療方法 , 在臨床運(yùn)用中收到較好效 果。方藥: 茵陳術(shù)附湯, 茵陳理中湯, 茵陳四逆湯等, 濕邪為病與寒同 侵肌體 , 不但形成近代的寒濕到關(guān)節(jié)炎 , 黃疸病也有因寒濕合而為致 故為黃疸病提出了辨證用方的又一條路徑。2. 2 風(fēng)濕證治 :2. 2. 1 風(fēng)濕在表證治 主證: 一身盡痛, 發(fā)熱, 日脯所劇者 , 名 風(fēng)濕, 此病傷于汗出當(dāng)風(fēng) , 或久傷取冷所致也。治法: 解表除濕 , 宣利 肺氣。方藥 :麻杏苡甘湯治之。以解表除濕 , 宣肺利氣, 使風(fēng)濕之邪從 微汗而解。2. 2. 2

8、風(fēng)濕表虛證治 主證: 風(fēng)濕脈浮 , 身重汗出惡風(fēng)。治法: 益 氣固表 , 驅(qū)逐風(fēng)濕。方藥 : 防己黃芪湯治之2. 2. 3 風(fēng)濕表陽(yáng)虛證治溫經(jīng)散寒 , 祛風(fēng)除濕。主證 : 傷寒八 九日, 風(fēng)濕相摶, 身體疼煩, 不能自轉(zhuǎn)側(cè) , 不嘔不喝, 脈浮虛而澀 , 或大便堅(jiān) , 小便自利。治則: 溫經(jīng)散寒 , 祛風(fēng)除濕。方藥: 桂枝附子湯 主之 , 去桂枝加白術(shù)湯主之。桂枝附子湯主治的風(fēng)濕 , 其病位在于肌 表, 去桂枝加白術(shù)湯治濕 , 其病位在里。桂枝附子湯即用桂枝湯去芍 藥之酸斂以防留邪 , 加附子以振陽(yáng)氣 , 桂附相合則助表陽(yáng)以散寒 , 陽(yáng) 盛則濕化 , 姜棗甘草則調(diào)和營(yíng)衛(wèi) , 共達(dá)溫經(jīng)散寒祛風(fēng)除

9、濕之力。當(dāng)表 陽(yáng)虛病勢(shì)趨里則免再用桂枝徒傷其表 , 加白術(shù)配合附子助里陽(yáng)以勝 濕,使?jié)駨睦锝?。本條論述了風(fēng)濕病兩種不同病理變化的證治。2. 2. 4 風(fēng)濕表里陽(yáng)虛證治 溫經(jīng)除濕達(dá)表 主證: 風(fēng)濕相傳 , 骨節(jié)疼煩 , 掣痛不得屈伸 , 近之則痛劇 , 汗出短氣 , 小便不利 , 惡風(fēng) 不欲去衣 , 或身微腫者。治法: 祛表濕 , 勝里濕。方藥: 甘草附子湯治 之用附子合白術(shù)以助勝濕 , 桂枝去風(fēng)和營(yíng)祛表之濕 , 共湊扶正祛邪表 里同治之功。2. 2. 5 風(fēng)濕歷節(jié)證治祛風(fēng)除濕 , 通陽(yáng)行痹。主證 : 諸肢節(jié)疼 痛, 身體贏瘦 , 腳腫如脫 , 頭眩短氣 , 溫溫欲吐。治法 : 祛風(fēng)除濕 , 通

10、 陽(yáng)行痹。方藥 :桂枝芍藥知母湯治之方中以桂枝通陽(yáng)氣達(dá)四肢 ,芍藥定 痛, 知母消腫, 佐麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)逐濕 , 生姜和胃降逆止嘔 , 附子得桂 枝通陽(yáng)散寒止痛通絡(luò)效加 , 白術(shù)健脾勝濕 , 甘草和中 , 桂麻配白術(shù)能 除表里之濕 , 白術(shù)、附子相合 , 溫經(jīng)除濕止痛 , 重用白術(shù)以健脾 , 利水 除濕治腳腫如脫 , 重用生姜使在里的濕毒達(dá)表而解 , 從而治溫溫欲 吐。2. 3 濕熱證治 治法 : 清熱利濕。濕與熱在體內(nèi)形成濕熱證相互 蘊(yùn)釀為患在臨證多見。金匱原著雖未明確提出該型的證治 , 但在 病證形成及用方上已指出濕熱證治的特點(diǎn)和方法 , 為后世濕熱證治 的特點(diǎn)和方法 , 為后世濕熱病的形

11、成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。體現(xiàn)在黃疸 并脈證治中。主證 :谷疸之為病 , 寒熱不食 , 食即頭眩 , 心胸不安 , 久 久發(fā)黃為谷疸。治則 : 清熱利濕退黃。方藥 : 茵陳蒿湯主之 , 方中以 茵陳為主藥 , 清熱利濕, 利膽退黃 , 山梔子為輔藥 , 清熱利尿, 瀉三 焦之火熱濕邪 , 使?jié)駸釓男”愣?, 臨床證實(shí)藥有顯著利膽作用。佐 以大黃清熱瀉下 , 蕩滌積滯 , 使?jié)駸釓拇蟊愣?, 三藥相配共奏清熱 利濕 , 利膽退黃之效 , 濕熱黃疸從二便而解。后世醫(yī)家對(duì)該病有所發(fā) 展 , 如濕溫、濕毒等。用藥特點(diǎn) 金匱在濕病的臨床診治中 , 治療用藥精煉 , 恰到 好處 , 配伍上寒熱并用 , 祛邪

12、扶正緊密結(jié)合。解表散濕從上而解 , 用 藥塞鼻值得臨床借鑒 , 在方中藥味一般只有 4 5 味, 最多的是桂 枝芍藥知母湯 , 但也只有 9 味, 在用藥頻率上 ,其中選用 3 次以上的 藥物有 : 桂枝、麻黃、白術(shù)、附子、芍藥 ,黃芪、甘草、生姜 , 這些藥 物大都有祛風(fēng)散寒 , 除濕之效 , 緊扣主證和治療大法 , 同時(shí)從白術(shù)、 芍藥、黃芪、甘草的運(yùn)用上體現(xiàn)出仲景治痹祛邪不忘扶正的辨證思想。 其個(gè)性體現(xiàn)在仲景組方用藥的靈活配伍 , 一藥多效 , 謹(jǐn)守病機(jī) , 臨證 時(shí)發(fā)揮藥物最佳功效的辨證論治思維。如桂枝在前方中出現(xiàn) 5 次之 多, 在不同的方劑中發(fā)揮不同的效用。在麻黃加術(shù)湯中桂麻相配取其

13、 發(fā)汗增強(qiáng)之功 ,甘草附子湯中桂附同用 , 取其通陽(yáng)化氣助附子溫陽(yáng)散 寒 , 且有固表止汗之效 , 桂枝芍藥知母湯中桂芍并用發(fā)揮其調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 調(diào)中健脾作用。 還有在治寒濕里 , 善用麻黃配白術(shù) , 以取其“微微欲汗 出”濕從表解, 且汗不太過 , 值得臨床借鑒。在濕熱黃疸中 , 茵陳 , 用 水一斗煮至六升 , 再配清熱利尿 , 使?jié)駨男”愣?, 并用有利膽作用 的梔子, 再配清熱瀉下 , 蕩滌積滯 , 使?jié)耠S大便而出的大黃 , 服后二 便通利, 濕熱從二便而解 , 藥僅三味 , 配伍洽到好處 , 后世在治黃疸性肝炎中使用頗具療效。 總之濕邪為病 , 纏綿難愈 ,金 匱從臨床角度給醫(yī)者提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)?！皾駷殛幮啊币讉?yáng)氣 , 濕性 粘滯重著 ,在臨床上多兼挾 , 少單獨(dú)出現(xiàn)。醫(yī)家魏荔彤指出“濕為無(wú)住 著之邪 , 必依附于物而后行感之邪 , 沖附于風(fēng)寒不能中于表 ; 內(nèi)蘊(yùn)之 濕, 非附于寒熱不能中于里。”感于寒則為“寒濕”, 挾風(fēng)寒則為“風(fēng)濕”, 兼熱家則為“濕熱”。張景岳說:“濕與陰者為寒濕, 濕從陽(yáng)者為濕熱”。 顧松園說“天之濕霧露雨雪是也 , 地之濕, 冰水泥濘是也 ; 人之濕也 ,汗出沾衣是也。飲食之