格式要求(三級醫(yī)院驗收資料)

1、湖南省縣域三級醫(yī)院驗收資料格式要求一、關(guān)于封面。行政后勤職能科室所制定的制度匯編，其封面統(tǒng)一使用“制度匯編”名稱。臨床醫(yī)技科室所制定的制度匯編，其封面統(tǒng)一使用 “工作手冊”名稱。 封面由等級評審辦組織設(shè)計，使用院徽。如：祁陽縣人民醫(yī)院行政制度匯編，祁陽縣人民醫(yī)院醫(yī)療制度匯編，祁陽縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科工作手冊，祁陽縣人民醫(yī)院麻醉科工作手冊，.二、關(guān)于目錄。各科室制度匯編（工作手冊）目錄，如所包含的部門工作內(nèi)容較多，則分篇、 章、 節(jié)； 如僅為本科室單一的工作內(nèi)容，則分章、節(jié)（例：附件1） 。1 、篇：字體，要求用三號宋體字，加粗；段落，要求左0 字符，右 0 字符，特殊格式、無（無縮進），段前 0

2、 行，段后0 行， 1.5 倍行距。2、 章： 字體， 要求用四號宋體字，加粗； 段落， 要求左 0 字符，右 0 字符，特殊格式、無（無縮進），段前 0 行，段后0 行， 1.5 倍行距。3、節(jié)：字體，要求用小四號字體，不加粗；段落，要求左0 字符，右 0 字符，特殊格式、首行縮進、2 字符，段前0 行，段后0 行，1.5 倍行距。制度前面不加 “祁陽縣人民醫(yī)院”， 目錄的制度名稱與正文的制度名稱一致，制度名稱規(guī)范。4、篇、章、節(jié)與后面的文字之間為兩個空格距離，之間不使用標點符號。5、目錄頁面不使用院徽，不使用頁眉。三、關(guān)于正文（例：附件2） 。1、各“篇”、 “章”、 “節(jié)”字體大小均按目

3、錄字體大小，宋體，加粗，居中。2 、節(jié)后的條目使用：各層級分別按“一 .”、“（一）”、“ 1.”、“（1）”、（在插入“特殊符號”的“數(shù)字序號”）等進行標識。3、正文具體條目字體為小四號宋體，不加粗，首行縮進2 字符，1.5 倍行距（表格設(shè)計除外）。4、各“節(jié)”之間間隔一行。5、每“章”另起一版面進行編排。6、正文頁面不使用院徽，不使用頁眉。祁陽縣人民醫(yī)院醫(yī)療制度匯編醫(yī)療核心制度篇第一節(jié)首診負責制第二節(jié)三級醫(yī)師查房制度第三節(jié)疑難病例討論制度第四節(jié)會診制度第五節(jié)危重患者搶救制度醫(yī)療行政管理篇第一章 醫(yī)務(wù)管理制度第一節(jié)醫(yī)療行政查房制度第二節(jié)醫(yī)務(wù)部工作制度第三節(jié)醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度第四節(jié)開展

4、特殊診療服務(wù)的相關(guān)報告制度第五節(jié)醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為處罰公示制度第六節(jié)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)資格審核與職業(yè)準入管理制度第七節(jié)保護患者隱私權(quán)制度第八節(jié)醫(yī)師定期考核管理制度第九節(jié)患者知情同意告知制度第十節(jié)便民服務(wù)告知第十一節(jié)醫(yī)務(wù)人員不良行為記分管理辦法第二章 醫(yī)療質(zhì)量管理第一節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度第二節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進制度第三節(jié)醫(yī)療質(zhì)量責任追究制度第四節(jié)平均住院日控制制度第五節(jié) 住院超過30 天患者管理與評估制度祁陽縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度匯編目錄第一章醫(yī)院感染感染和控制第一節(jié)醫(yī)院感染管理工作制度第二節(jié)醫(yī)院消毒隔離制度第二章普通病房、門急診、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理及消毒隔離第一節(jié)治療室醫(yī)院感染管理及消毒隔離

5、制度第二節(jié)普通病房醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度祁陽縣人民醫(yī)院麻醉科工作手冊目錄第一章麻醉科行政管理第一節(jié)人事制度第二節(jié)科室人員名單第三節(jié)學(xué)習(xí)與會議制度第四節(jié)科內(nèi)獎懲制度第五節(jié)信息管理制度第五節(jié)崗位職責第二章麻醉科基本工作制度第一節(jié)麻醉科工作制度第二節(jié)值班制度第三節(jié)交接班制度第四節(jié)麻醉前訪視制度第三章麻醉科工作規(guī)范與流程第一節(jié)麻醉風險評估規(guī)范第二節(jié)麻醉效果評定規(guī)范與流程附件 2醫(yī)療行政管理篇第一章 醫(yī)療安全管理第一節(jié) 醫(yī)療風險管理制度一 . 醫(yī)療風險評估及管控機構(gòu)由兩級構(gòu)成。科室由科室質(zhì)量與安全管理小組負責， 醫(yī)院醫(yī)療風險管理由醫(yī)務(wù)部負責。最高管理機構(gòu)為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險后，要

6、及時向科主任及護士長報告并上報醫(yī)務(wù)部。二 . 醫(yī)療風險分三級預(yù)警：（一）一級醫(yī)療風險預(yù)警1. 未及時完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作、術(shù)前記錄（術(shù)前診斷 ） 、術(shù)后記錄；未及時簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書和知情同意書等，影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文書內(nèi)容；2. 未及時查房連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果；3. 在診療過程中，有一定缺陷，但無醫(yī)療缺陷后果；4. 各種醫(yī)療操作不當或不成功，病人投訴但無醫(yī)療缺陷后果；5. 其他未引起醫(yī)療缺陷后果，但有病人投訴的診療行為。（二）二級醫(yī)療風險預(yù)警1. 超過 24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作、術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文書，

7、或超過 6 小時未補記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴；2. 非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72 小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；3. 三級查房不及時，特別是上級醫(yī)師查房不及時，造成病人投訴；4. 經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過失或差錯；（三）三級醫(yī)療風險預(yù)警1. 經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故；2. 由于各種“不作為”因素，釀成醫(yī)療糾紛，責任人過失嚴重，雖未認定醫(yī)療事故，但影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽的損害；3. 由于責任人的過失，造成醫(yī)療缺陷，經(jīng)調(diào)解，給病人經(jīng)濟補償?shù)?。?. 醫(yī)療風險管控機制（一）科室

8、管控機制1. 各科室必須建立醫(yī)療風險登記本，指定專人負責對發(fā)生的醫(yī)療風險要詳細登記，根據(jù)其情節(jié)及時上報。2. 上級醫(yī)師對下級醫(yī)師隨時進行檢查，重點檢查醫(yī)療服務(wù)過程的各環(huán)節(jié)是否滿足質(zhì)量要求，是否有醫(yī)療風險的種種隱患，排查風險發(fā)生的原因，防止不良醫(yī)療事件的再次發(fā)生3. 科主任通過查房、病例討論、檢查病歷等工作，對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行全面檢查， 從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風險和安全隱患，及時指出責任人的錯誤，提出批評，采取相應(yīng)措施，防止醫(yī)療風險的擴大或造成不良后果。4. 科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，每周檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一次。如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或差錯，應(yīng)認真分析討論，幫助責任人查找原因，確定改

9、進的事項及重點，制定糾正措施，指定專人跟蹤整改。5. 對于嚴重醫(yī)療風險或差錯科室必須及時上報醫(yī)務(wù)部或護理部，門診病人上報門診部如果隱瞞不報或有意包庇者，要追究責任，從嚴處理。（二）醫(yī)院管控機制1. 通過對科室的平時檢查和專項檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險或安全隱患。2. 通過患者及其家屬的投訴，確定醫(yī)療風險的性質(zhì)、程度與后果。3. 凡發(fā)生患者投訴或通過檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風險，24 小時內(nèi)由安全辦立案，并及時通知當事科室和責任人。4. 調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風險的原因，判定醫(yī)療風險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責任，分別給予責任人不同級別的醫(yī)療風險警示5. 醫(yī)療風險責任人在接到限期整改通知后，24 小時內(nèi)要寫出書面報告，制訂改

10、進措施，存檔。6. 被醫(yī)療風險黃色、紅色預(yù)警的責任人，必須在接到警示通知的當天到安全辦接受“警示”談話，根據(jù)談話后本人的悔改表現(xiàn)， 7 個工作日內(nèi)給予處罰。7. 檢查、 監(jiān)督當事科室和責任人對醫(yī)療風險的整改情況，對于整改情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改，則由原有警示級別升級加以處理，并加大督查力度，直至風險整改完畢。第二節(jié)醫(yī)療安全辦工作制度醫(yī)療安全辦主要負責完成醫(yī)療安全生產(chǎn)的協(xié)調(diào)、管理及善后處理職能，通過督促各臨床及醫(yī)技科室認真按照衛(wèi)生法律、法規(guī)、條例及醫(yī)院的規(guī)章制度合法、合理、規(guī)范的進行醫(yī)療活動，以減少醫(yī)療糾紛，控制醫(yī)療事故，對于已發(fā)生的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故爭議進行協(xié)調(diào)、處理，并定期進行

11、醫(yī)院內(nèi)部鑒定、評議，以對相應(yīng)責任人提出處理意見。一 . 根據(jù)醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定，制定醫(yī)療事故爭議處理預(yù)案及相應(yīng)處理流程，定期與臨床及醫(yī)技科室溝通、協(xié)調(diào)， 針對可能的醫(yī)療事故爭議及時進行前期處理，控制事態(tài)發(fā)展；二 . 定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療安全規(guī)章制度教育，并督促、落實，定期檢查或抽查值班人員在崗情況、檢查急救物品及設(shè)施到位情況等；三 . 日常醫(yī)療投訴的接待、解釋工作；針對書面投訴或各級衛(wèi)生行政部門及其他職能部門的信函、指示組織調(diào)查并書面答復(fù)，定期整理答復(fù)意見，按規(guī)定入檔保存； 協(xié)同相關(guān)科室進行醫(yī)療事故爭議內(nèi)部調(diào)解工作；組織相關(guān)科室人員參與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法處理等工作；四 . 按照各

12、級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會及司法機關(guān)的要求組織醫(yī)院專家參與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或其他醫(yī)療相關(guān)的技術(shù)鑒定工作；五 . 根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，對達成醫(yī)患共識的醫(yī)療事故爭議進行相應(yīng)處理，制定處理報告及醫(yī)患協(xié)議書，處理報告及協(xié)議書定期整理，按規(guī)定人檔保存；六 . 定期組織醫(yī)院專家對已處理的醫(yī)療事故爭議進行評議或鑒定，根據(jù)評議結(jié)果對責任科室及責任人提出處理意見；七 . 接受各級衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)監(jiān)督，并按要求提供相應(yīng)的醫(yī)療事故爭議的報告，統(tǒng)計結(jié)果等。第二章 醫(yī)療質(zhì)量管理第一節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度一 . 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院各項

13、工作。二 . 建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。（一）設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、護理質(zhì)量管理、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理等委員會，并制定各委員會職責。各委員會必須定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。（二） 院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能，其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。（三）醫(yī)療、護理、醫(yī)技的職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（四）臨床醫(yī)、技等科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（五） 各級責任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和

14、崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。三 . 院、科二級質(zhì)量管理方案。（一） 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。（二）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、 效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4 . 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和安全的核心制度（包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、病歷管理制度、值班和交接班制度、臨

15、床危急值管理制度、新技術(shù)、新項目準入制度、手術(shù)分級管理制度、臨床輸血審核制度、醫(yī)患溝通制度、患者知情同意告知制度、分級護理制度和抗菌藥物分級管理制度等）。對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。5 . 加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員 “基本知識、基本技能、基礎(chǔ)理論”必須人人達標。6 . 質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。7 . 實行責任追究的制度，形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與