口腔科臨床路徑知識

1、舌癌臨床路徑一、舌癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為舌癌（ICD-10 ： C01-C02 ）行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)或舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)1 .舌癌擴(kuò)大切除術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 25.3/25.4）2 .頸淋巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 40.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 . 病史：局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無明顯誘發(fā)因素，病變發(fā)展較快。2 .體征：舌體局部潰瘍或浸潤塊，也可外突呈菜花狀，常有明顯自發(fā)痛或觸痛。3 .實驗室檢查：活組織檢查病理明確為癌瘤。（三）治療方案

2、的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）選擇舌癌擴(kuò)大切除術(shù)或舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)，其適應(yīng)證為：1 . 在腫瘤邊界外1.5-2cm 正常組織內(nèi)擴(kuò)大切除腫瘤；2 .根據(jù)不同情況，頸部淋巴結(jié)可予以觀察，或行選擇性或治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；3 .病理明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議行術(shù)后放療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10： C01-C02 舌癌疾病編碼。2 .患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3 .TNM 分類：原發(fā)灶T1 或 T2，淋巴結(jié)N0或

3、 N1，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3 天。1. 術(shù)前必須檢查的項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（ 2）凝血功能；（ 3）肝腎功能；（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5）胸片、心電圖。（ .根據(jù)病情可選擇：（ 1 ）超聲心動圖和肺功能檢查（老年人或既往有相關(guān)病史者）;（ 2）必要時行曲面斷層、CT、 MRI 檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1 . 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行。2 .青霉素類或其他類抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4 天。1 . 麻醉方式：全麻或

4、局麻。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。303 .輸血：視術(shù)中情況而定。4 .術(shù)后標(biāo)本冰凍加石蠟切片送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10 天。1 . 術(shù)后根據(jù)當(dāng)時病人情況復(fù)查相關(guān)檢查項目。2 .術(shù)后使用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3-5 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 患者一般情況良好，傷口愈合好，引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無組織壞死。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1 . 有影響手術(shù)的全身疾病或合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2 .必要時需要進(jìn)行CT、 MRI 等檢查以明確腫瘤范圍。3 .越過中線的舌癌，

5、根據(jù)情況可以行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。4 .侵及口底接近下頜骨的舌癌，擴(kuò)大切除腫瘤時可能需要切除部分下頜骨。5 .舌體局部切除后需要皮瓣修復(fù)者不進(jìn)入該路徑。二、舌癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為舌癌（ICD-10： C01-C02）行 舌癌擴(kuò)大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3： 25.3/25.4+40.4 ）患者姓名 ：性別 ： 年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14天時間住院第1 天住院第2-3 天住院第3-4 天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師

6、查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 活檢（即入院前未行活檢者） 根據(jù)體檢、活檢病理結(jié)果、影像 學(xué)檢查等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定 手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書 寫 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項，簽署手術(shù)知情同意書 簽署自費用品協(xié)議書、輸血同意書（必要時） 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 外科三級或二級 護(hù)理常規(guī) 飲食：普食糖尿病飲食其他 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 肺功能、超聲心動圖（視情況

7、而定）必要時行曲面斷層、CT、MRI檢查長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 牙齒潔治術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日局麻+監(jiān)測局麻+強(qiáng)化全麻下行舌癌擴(kuò)大切除術(shù)舌癌擴(kuò)大切除頸淋巴清掃術(shù)舌癌擴(kuò)大切除術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) +下頜骨方塊切除術(shù) 口腔清潔 術(shù)前6 小時禁食水 術(shù)前30 分肌注抗菌藥物 術(shù)前插胃管 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 術(shù)后 6 小時流食 保留胃管、禁食水1 日 間斷胃腸減壓 保留頸部負(fù)壓引流管臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 補(bǔ)液 青霉素類或其他類抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣

8、教 口腔清潔 囑患者禁食、水時間 藥敏試驗 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑插胃 管、給藥 觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血及引流情況 保持各種管路通暢 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4-6 天（術(shù)后第1-2 日）住院第6-10 天（術(shù)后第3-6 日）住院第10-14 天（術(shù)后第7-10 天， 出院日） 上級醫(yī)師查房，注意病 情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷 書寫 注意引流量和引流液性 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 更換頸部傷口敷料，觀 察傷口愈合情況 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手 術(shù)及傷口評估，

9、確定有 無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈 合不良情況，明確是否 出院主狀 根據(jù)引流情況決定是否 根據(jù)傷口愈合情況，逐要 注意觀察體溫、血壓等拔除引流管步拆除縫線（外傷口診 根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)、 根據(jù)患者進(jìn)食情況調(diào)整5-7 天，內(nèi)傷口7-10療 工 作電解質(zhì)等補(bǔ)液量天） 完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等，向 患者交代出院后的注意 事項，如：返院復(fù)診的 時間、地點，發(fā)生緊急 情況時的處理，是否需 要配合術(shù)后放療等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級二級護(hù)理 飲食：流食鼻飼流食 霧化吸入 口腔沖洗 青霉素類或其他類抗菌藥物 臨時醫(yī)囑： 止痛 補(bǔ)液（視情況而定）長期醫(yī)囑： 二級三級護(hù)理 飲食：流食鼻飼流食 抗菌藥

10、物（根據(jù)病情停用）臨時醫(yī)囑： 換藥 拔除負(fù)壓引流管（引流量 <30ml/24h）出院醫(yī)囑： 拆線 出院（帶藥）主要 護(hù)理 工作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔清潔 觀察進(jìn)食情況并給予指 導(dǎo) 心理與生活護(hù)理 觀察病情變化及飲食情 況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)功能鍛煉 指導(dǎo)辦理出院手續(xù) 指導(dǎo)復(fù)查時間和注意事 項病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名唇裂臨床路徑一、唇裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為唇裂（ICD-10 ： Q36）行唇裂修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 27.54）（二）診斷依

11、據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 . 上唇裂開，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)裂。2 .有的上唇皮膚與黏膜完整，但肌發(fā)育或連接不全，稱為唇隱裂。3 .可同時伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）選擇唇裂修復(fù)術(shù)，其適應(yīng)證為:1 . 單側(cè)唇裂年齡一般在3 個月左右，雙側(cè)唇裂年齡在6 個月左右；2 .體重應(yīng)在5 公斤以上；3 .血尿常規(guī)以及其他化驗檢查應(yīng)在正常范圍；4 .無發(fā)熱和上呼吸道感染以及腹瀉等癥狀；5 .胸片無異常，胸腺大小在正常范圍；6

12、 .無其他臟器的先天性異常，如：先天性心臟病，心血管系統(tǒng)等疾病；7 .口、鼻唇區(qū)皮膚、黏膜無糜爛和皮疹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10： Q36 唇裂疾病編碼。2 .患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2 天。1. 必須檢查的項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（ 2）凝血功能；（ 3）肝腎功能；（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5）胸片、心電圖。（ .根據(jù)具體情況選擇：超聲心動圖（心臟雜音/先心病）。（七）預(yù)

13、防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1 . 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行。2 .用青霉素類及其他類抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4 天。1 . 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻。2 .手術(shù)內(nèi)固定物：無。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-6 天。1 . 必須復(fù)查的檢查項目：根據(jù)當(dāng)時病人情況而定。2 .術(shù)后用藥：青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 傷口愈合良好，拆線后出院。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的綜合征，需要進(jìn)

14、行相關(guān)的檢查、診斷和治療，必要時需要行CT、 MRI 和超聲心動圖等檢查。2. 上頜骨段移位嚴(yán)重的唇裂必要時需要正畸輔助復(fù)位移位的骨段、縮小裂隙。3. 裂隙過寬的雙側(cè)唇裂可能需要二次手術(shù)來分別關(guān)閉兩側(cè)的唇裂裂隙。二、唇裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為唇裂（ ICD-10： Q36）行 唇裂修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3： 27.54）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10天時 間住院第1 天（入院日）住院第2 天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第3-4 天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開術(shù)前化驗單、影像檢查單、心電圖檢

15、查單、會診單（根據(jù)病情需要） 上級醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期 向患兒家屬交待診療過程和住院事項 上級醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù) 方案 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn) 備 術(shù)前討論（視情況而定） 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書、自 費用品協(xié)議書 簽署手術(shù)麻醉知情同意 書 向家屬交待圍手術(shù)期注 意事項 完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī) 師查房記錄 完成手術(shù) 開術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 術(shù)者查房 向患者/ 家屬交代病情及術(shù)后注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 外科二級護(hù)理 飲食：普食半流食流食其他臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能 肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖（視情況而定）

16、正位胸片 超聲心動圖（先心病患兒）臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行唇裂修復(fù)術(shù) 術(shù)前 6 小時禁食水 口鼻腔清潔 抗菌藥物：術(shù)前30 分鐘長期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 外科一級護(hù)理 術(shù)后 6 小時流食臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù) 持續(xù) / 間斷吸氧 抗菌藥物主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評估 指導(dǎo)飲食及喂養(yǎng)方法 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教 囑禁食、水時間 口鼻腔清潔 藥敏試驗 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥 觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因

17、：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī)師 簽名時 間住院4-5 天（術(shù)后第1 日）住院5-7 天（術(shù)后第2-3 日）住院8-10 天（術(shù)后第4-7 天，出院前日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病 情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進(jìn)食量 觀察體溫 觀察傷口滲出，傷口清潔 上級醫(yī)師查房，觀察病 情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進(jìn)食量 觀察體溫 觀察傷口滲出，傷口清潔 必要時復(fù)查血常規(guī) 上級醫(yī)師查房，評估手術(shù)效果和傷口愈合 住院醫(yī)師完成出院記錄、 病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點， 發(fā)生緊急情況時的處理等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 流食 陪住1 人 口服抗菌藥物

18、 解熱鎮(zhèn)痛類（小兒） 創(chuàng)口換藥長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行唇裂修復(fù)術(shù)拆線 術(shù)前 6 小時禁食水 明日出院（出院前1日）主 要 護(hù) 理 工 作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo) 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察病情變化 觀察飲食情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)辦理出院手續(xù) 指導(dǎo)傷口及進(jìn)食護(hù)理 指導(dǎo)復(fù)查時間及注意 事項病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名腭裂臨床路徑一、腭裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腭裂（ICD-10 ： Q35）行腭裂修復(fù)術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 27

19、.62 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 . 腭部裂開，可為完全性裂，也可為不完全性裂；可為單側(cè)裂，也可為雙側(cè)2 .有的為黏膜下裂（隱裂），腭部未見明顯裂隙。3 .完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列錯亂。4 .常伴有上頜骨發(fā)育不足，面中部凹陷畸形。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版選擇腭裂修復(fù)術(shù)，其適應(yīng)證為:5 .10 個月以上的患兒，血常規(guī)、胸片等都在正常范圍內(nèi)；2 .無嚴(yán)重先天性其他臟器的異常；3 .無上呼吸道感染，腹瀉及其他異常；4 .口腔內(nèi)無潰瘍及黏膜糜爛；5 .兩側(cè)扁桃體、增殖體

20、無炎癥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10： Q35 腭裂疾病編碼。2 .患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3 天。1. 必須檢查的項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；（ 2）凝血功能；（ 3）肝腎功能；（ 4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 5） X 線片（胸片）；（ 6）心電圖（視情況而定）。（ .根據(jù)病情可選擇：（ 1 ）超聲心動圖（心臟雜音/先心病）；（ 2）頭顱定位側(cè)位片、頭顱CT（必要時）；（ 3）有條件、能夠配合

21、的患兒可開展鼻咽纖維鏡和/或鼻流計等腭咽功能及語言功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行。2.選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4 天。1 . 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻。2 .手術(shù)內(nèi)固定物：無。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4 .輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-5 天。1 . 根據(jù)當(dāng)時病人情況而定復(fù)查的檢查項目。2 .術(shù)后用藥：抗菌藥物選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3-5 天。3 .必要時使用止血藥及激素類藥。（十）出院標(biāo)

22、準(zhǔn)。1 . 傷口愈合良好。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的綜合征疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的檢查、診斷和治療，必要時需要行 CT、 MRI 和超聲心動圖等檢查。2. 上頜骨段移位嚴(yán)重的腭裂必要時需要正畸輔助復(fù)位移位的骨段、縮小裂隙。3. 裂隙過寬的單、雙側(cè)腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣來關(guān)閉腭裂的鼻腔側(cè)裂隙。4. 軟腭過短、腭咽閉合功能差的腭裂必要時需要同時行咽成形術(shù)以改善發(fā)音。二、腭裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腭裂（ICD-10： Q35）行 腭裂修復(fù)術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 27.62）患者姓名 ：性別 ： 年齡：門診號：住院號：住院日期

23、：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9天時間住院第1 天（入院日）住院第2 天（手術(shù)準(zhǔn)備日）住院第3-4 天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開術(shù)前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要） 上級醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期 向患兒家屬交待診療過程和住院事項 上級醫(yī)師查房，確認(rèn)手術(shù) 方案 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn) 備 術(shù)前討論（視情況而定） 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書、自 費用品協(xié)議書 簽署手術(shù)麻醉知情同意 書 向家屬交待圍手術(shù)期注 意事項 完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī) 師查房記錄 完成手術(shù) 開術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完

24、成術(shù)后病程 術(shù)者查房 向患者或家屬交代病情及 術(shù)后注意事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 外科二級護(hù)理 飲食：普食半流食流食其他臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖（視情況而定） 超聲心動圖（先心病患兒） 正位胸片臨時醫(yī)囑： 擬明日全麻下行腭裂修復(fù)術(shù) 術(shù)前 6 小時禁食水 口鼻腔清潔 抗菌藥物：術(shù)前30 分鐘長期醫(yī)囑: 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 外科一級護(hù)理 術(shù)后6 小時流食臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)或間斷吸氧 抗菌藥物主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評估 指導(dǎo)飲食及喂養(yǎng)方法 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣

25、 教 囑禁食、水時間 口鼻腔清潔 藥敏試驗 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑給藥 觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動病 情無 有，原因：1.無 有，原因：1.無 有，原因：1.變異記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時 間住院第4-5 天術(shù)后第1 日住院第5-7 天（術(shù)后第2-3 日， 出院前日）住院第8-9 天（術(shù)后第3-4 天， 出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病 情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進(jìn)食量 觀察體溫 觀察傷口情況 上級醫(yī)師查房，觀察病 情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 詢問進(jìn)食量 觀察體溫 觀察傷口情況 必要時復(fù)查血常規(guī) 上級醫(yī)師查房，評估手術(shù)效果和傷口愈合

26、 住院醫(yī)師完成出院記錄、 病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點， 發(fā)生緊急情況時的處理等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 流食 陪住1 人 口服抗菌藥物 解熱鎮(zhèn)痛類（小兒） 創(chuàng)口換藥臨時醫(yī)囑： 必要時使用止血藥及激素類藥 根據(jù)患兒進(jìn)食量補(bǔ)液長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理（更改護(hù)理級別） 明日出院（出院前1 日） 出院帶藥主 要 護(hù) 理 工 作 觀察病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo) 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察病情變化及飲食情 況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)辦理出院手續(xù) 指導(dǎo)傷口及進(jìn)食護(hù)理 指導(dǎo)復(fù)查時間及注意 事項病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2

27、.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名下頜骨骨折臨床路徑一、下頜骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為下頜骨骨折（ICD10 ： S02.6）行下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 76.76）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 . 有明確的外傷史。2 .臨床檢查存在下頜骨骨折的臨床表現(xiàn)。3 .影像學(xué)檢查可見明確的骨折影像。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）選擇下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其適應(yīng)證為：1. 有外傷史，下頜骨骨折診斷

28、明確；2. 全身情況可耐受麻醉和手術(shù)，危及生命的全身合并損傷已經(jīng)得到有效處置，生命體征穩(wěn)定；3. 下頜骨骨折段錯位明顯，咬合關(guān)系紊亂。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10： S02.6 下頜骨骨折疾病編碼。2 .患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2 天。必須檢查的項目：1 . 血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能；2 .感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3 .心電圖；4 .影像學(xué)檢查（顱頜面及全身影像檢查）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)

29、。1 . 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行。2 .選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘（另可根據(jù)是否為開放性損傷以及感染的程度決定抗菌藥物的選用和預(yù)防性應(yīng)用的時間） 。（八）手術(shù)日為入院第2-5 天。1 . 麻醉方式：全麻或局麻。2 .手術(shù)內(nèi)固定物：骨折接骨板、釘和其他類骨折內(nèi)固定物。3 .術(shù)中用藥：青霉素類或其他類抗菌藥物。4 .輸血：視術(shù)中出血情況而定，一般不考慮輸血。5-7 天。1 . 必須復(fù)查的檢查項目:血細(xì)胞分析和影像學(xué)檢查。2 .術(shù)后選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間根據(jù)骨折及感染的程度決定。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .

30、 全身一般情況穩(wěn)定。2 .切口I/甲（口外切口）或（和）/甲（口內(nèi)或開放性傷口）愈合。3 .咬合關(guān)系恢復(fù)。4 .影像學(xué)檢查顯示骨折復(fù)位固定良好。1 . 需手術(shù)治療的下頜髁突骨折，下頜粉碎性骨折，下頜骨骨折合并面中部骨折，下頜骨病理性骨折不進(jìn)入該路徑。2 .急診病人不進(jìn)入該路徑。二、下頜骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下頜骨骨折（ICD-10： S02.6）行 下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3： 76.76）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 14天時 間住院第1 天住院第2 天住院第3-5 天（手術(shù)日）主 要 診

31、 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開術(shù)前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據(jù)病情需要） 上級醫(yī)師查房，初步確定手術(shù)方式和日期 向患者或家屬交待診療過程和住院事項 上級醫(yī)師查房，確認(rèn)治療 （手術(shù)）方案 開術(shù)前醫(yī)囑、完成術(shù)前準(zhǔn) 備 牙齒潔治（視情況而定） 取牙模型（視情況而定） 術(shù)前討論（視情況而定） 完成必要的相關(guān)科室會 診 簽署手術(shù)知情同意書、自 完成手術(shù) 開術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 術(shù)者查房 向患者/ 家屬交代病情及術(shù)后注意事項 開放性骨折按照急診 診療程序處理費用品協(xié)議書、輸血同意 書 簽署手術(shù)麻醉知情同意 書 向患者及家屬交待病情 及圍手術(shù)

32、期注意事項 完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī) 師查房記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 外科一/ 二 / 三級護(hù)理 飲食：普食半流食流食糖尿病飲食臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 心電圖（12 歲以上患者） 超聲心動圖（視情況而定） 正位胸片 下頜曲面體層片+下頜正位片 顱面CT（視情況而定）臨時醫(yī)囑： 擬明日在麻醉下行下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前 6 小時禁食水 術(shù)前留置胃管（視情況而定） 術(shù)前留置尿管（視情況而定） 常規(guī)皮膚準(zhǔn)備、口腔清潔 抗菌藥物（術(shù)前30 分鐘使用） 備血（視情況而定） 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 外科一級護(hù)理 禁食水1

33、2-24 小時臨時醫(yī)囑： 今日在麻下行下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)（視情況而定） 持續(xù) / 間斷吸氧小時（視情況而定） 留置胃管（視情況而定） 留置尿管（視情況而定） 輸液抗菌藥物主 要 護(hù) 理 工 作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備 入院護(hù)理評估 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、影像學(xué)檢查等 晨起靜脈取血 衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣 教 手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備及口腔清潔 囑患者禁食、水時間 藥敏試驗 術(shù)前更衣、遵醫(yī)囑插胃管、給藥 觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 保持各種管路通暢 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.

34、護(hù) 士 簽 名醫(yī)師 簽名時 間住院第4-6 天（術(shù)后第1 日）住院第5-8 天（術(shù)后第2-3 日）住院第9-14 天（術(shù)后第4-7 天， 出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，觀察病 情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 觀察引流量（視情況而定） 觀察體溫、血壓 觀察傷口 觀察咬合關(guān)系，如果發(fā)現(xiàn)咬合錯亂，做頜間牽 引或重新手術(shù)復(fù)位 上級醫(yī)師查房，觀察病情 住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄 撤除引流（視引流量而定） 檢查咬合關(guān)系 拍攝曲面斷層片或CT 上級醫(yī)師查房，評估手術(shù)效果和傷口愈合，明確是否出院 住院醫(yī)師完成出院記錄、 病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點， 發(fā)生緊急情況時的

35、處理等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護(hù)理 流食（未留置胃管者） 保留胃管（留置胃管者） 鼻飼流食（留置胃管者） 陪住1 人 口腔沖洗（頜間牽引者）2 次 /日 抗菌藥物 補(bǔ)液 （視術(shù)后進(jìn)食情況）長期醫(yī)囑： 同術(shù)后第一日臨時醫(yī)囑： 拍術(shù)后X 光片（原則上應(yīng)與術(shù)前所拍的片位相同）出院醫(yī)囑： 停一級護(hù)理（第4 日） 二級護(hù)理（第4 日） ，出院前應(yīng)改為三級護(hù)理 流食（未留置胃管者） 保留胃管（術(shù)后5-7 天拔出胃管后停醫(yī)囑） 鼻飼流食（留置胃管者， 拔出胃管后改為流食） 停陪住1 人（第4 日） 停口腔沖洗（術(shù)后5-7日打開咬合后） 抗菌藥物（術(shù)后5-7 日停）臨時醫(yī)囑： 明日出院（出院前1日）主

36、要 護(hù) 理 工 作 觀察患者病情變化 觀察創(chuàng)口出血情況 遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔清潔 保持各種管路通暢 觀察進(jìn)食情況并給予指導(dǎo) 心理與生活護(hù)理 觀察病情變化及飲食情 況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)口腔功能鍛煉 指導(dǎo)辦理出院手續(xù) 指導(dǎo)復(fù)查時間及注意事項 宣教保持口腔清潔、避免面部外傷、3 個月內(nèi)禁咬硬物、開口訓(xùn)練等病 情 變 異 記 錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽名醫(yī)師 簽名下頜前突畸形臨床路徑一、下頜前突畸形臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為下頜前突畸形（ICD-10： K07.107 ）行下頜前突畸形矯治術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 76

37、.62-76.64 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 . 下頜向前突出，前牙反合，后牙近中關(guān)系（Angle III 類） 。2 .面下1/3 較長，軟組織頦前點前移。3 .X 線頭影測量：SNA 正常， SNB 大于正常，ANB 小于正常或為負(fù)角。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-口腔醫(yī)學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）選擇下頜前突畸形矯治術(shù)，其適應(yīng)證為：1 . 骨性類錯合畸形；2 .全身無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10： K07.107 下頜前突畸形疾病編碼。2 .

38、患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3 天。必須檢查的項目：1 . 線頭影測量、模型外科設(shè)計；2 .術(shù)前正畸結(jié)束，符合手術(shù)要求；3 .血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血型；4 .凝血功能；5 .肝腎功能；6 .感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；7 .胸片和心電圖；8 .X 線頭顱正側(cè)位定位片、全口曲面斷層片、雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片或錐形束 CT 片。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1 . 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號）執(zhí)行。2 .選擇青霉素類或其他類抗菌素

39、，預(yù)防性用藥時間為手術(shù)開始前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4 天。1 . 麻醉方式：經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉。2 .手術(shù)內(nèi)固定物：小型/微型鈦板、鈦釘。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、抗菌藥物和止血藥。4 .輸血：視術(shù)中情況和出血量而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-6 天。1 . 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，X 線頭顱正側(cè)位定位片，全口曲面斷層片，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片或錐形束CT 片。2 .術(shù)后使用抗菌藥物，止血、消腫類及鎮(zhèn)痛類藥物，用藥時間3-5 天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 . 一般情況良好、可進(jìn)流食、活動自如；面部腫脹逐漸消退。2 .上下牙列就位于咬合導(dǎo)板內(nèi)，咬合關(guān)系穩(wěn)定。3 .X 線片顯示：無意外骨

40、折，各骨段位置符合設(shè)計要求；各骨內(nèi)固定物就位良好；髁突位置在正常范圍。4 .手術(shù)創(chuàng)口在愈合中，無膿性分泌物；手術(shù)區(qū)無明顯積液。（十一）變異及原因分析。1 . 若有影響手術(shù)的全身情況，需要進(jìn)行相關(guān)會診，除外手術(shù)禁忌證。2 .對極少數(shù)下頜前突畸形患者，應(yīng)行神經(jīng)外科會診，以排除腦垂體瘤等病因，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。二、下頜前突畸形臨床路徑表單適用對象：第一診斷為下頜前突畸形（ICD-10： K07.107）行 下頜前突畸形矯治術(shù)（ICD-9-CM-3： 76.62-76.64 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12天時 間住院第1 天住院第2 天住院第3 天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 完成入院病歷和首次病程記錄的書寫 請示上級醫(yī)師 確定手術(shù)日期 上級醫(yī)師查房 牙周潔治 根據(jù)術(shù)前化驗及檢查除 外手術(shù)禁忌證 必要時完成相關(guān)會診 取工作模型 上合架 完成x 線頭影測量和分析 完成模型外科設(shè)計 上級醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房紀(jì)錄 簽署麻醉、手術(shù)同意書和輸血同意書 向患者及家屬說明手術(shù)效果預(yù)測和圍手術(shù)期注意事項 完成咬合導(dǎo)板制作、試戴 頜間牽引鉤就位重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：