4583非計劃再次手術(shù)評審改進(jìn)

1、4.5.8.3非計劃再次手術(shù)評審改進(jìn)第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)編號：4.5.8.34.5.8科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.5.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系(C)1、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2、將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)

2、的重要依據(jù)。4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。(B)職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。(A)有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。C:注：有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程；將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)；把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)帥資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。附：非計劃再次手術(shù)管理制度與流程；“非計劃再次手術(shù)”管理流程圖；非計劃再次手術(shù)審批表；非計劃再次手術(shù)上報表非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定；臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序；培訓(xùn)記錄表。B注：職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、

3、反饋、整改。附：職能部門監(jiān)管記錄表A:注：有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。附：為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對非計劃再次手術(shù)的管理和評價，嚴(yán)格控制非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度。一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。二、非計劃再次手術(shù)由科室和醫(yī)務(wù)科協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控，定期落實、督導(dǎo)非計劃再次手術(shù)的管理，質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評估，制定有針對性

4、的十預(yù)措施。三、科室必須嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度及手術(shù)分級管理規(guī)范，術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險的全面評估。四、實施非計劃再次手術(shù)時，科室必須及時填寫非計劃再次手術(shù)審批表，并主動上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報并在術(shù)后2小時內(nèi)書面上報。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由科室負(fù)責(zé)人或上級醫(yī)師、分管院長簽字確認(rèn)。非工作時間包括節(jié)假日的急診手術(shù)，須經(jīng)科主任審核同意，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)?？剖翼殞⒎怯媱澰俅问中g(shù)審批表于次日，逢周末或節(jié)假日后的首個工作日報送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科在接到審批表后即刻通告質(zhì)量管理委員會，由質(zhì)量管理委員會責(zé)成有關(guān)科室在5個工作日內(nèi)對非計劃再次手術(shù)

5、進(jìn)行調(diào)查、評估，并將評估結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)科。五、非計劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險評估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。六、手術(shù)科室按要求記錄非計劃再次手術(shù)。非計劃再次手術(shù)術(shù)后，手術(shù)科室必須上報非計劃再次手術(shù)上報表，對再次手術(shù)原因進(jìn)行分析，并提出整改措施。七、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屆的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。八、醫(yī)院將對非計劃再次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)，對非計劃再次手術(shù)的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計劃再次手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生將給予降級授權(quán)的處罰。九、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行附件：一、非計劃

6、再次手術(shù)管理流程附件：二、非計劃再次手術(shù)審批表附件：三、非計劃再次手術(shù)上報表附件二：非計劃再次手術(shù)審批表科室：姓名性另U年齡院號病情摘要報告醫(yī)師4辛月曰第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見:科主任簽字：年月日醫(yī)務(wù)科意見：醫(yī)務(wù)部主任簽字：年月日質(zhì)量管理委員會意見：主任簽字：年月日附件三:非計劃再次手術(shù)上報表填寫日期:科室:姓名科室住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間再次手術(shù)時間首次手術(shù)情況首次手術(shù)后情況再次手術(shù)原因分析整改措施科主任簽名：主管醫(yī)師簽名：填寫日期：注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。雙古中心衛(wèi)生院非計劃再次

7、手術(shù)管理規(guī)定一、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。二、非計劃再次手術(shù)由科主任組織全科討論，必要時進(jìn)行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在疑難病例討論本中。三、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動書面上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)旅4小時上報醫(yī)務(wù)科，報告的內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等），再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括

8、術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等），由科室主任主任簽字確認(rèn)；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)處或醫(yī)療總值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式再次報告醫(yī)務(wù)科。四、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級管度制度基礎(chǔ)上，保證非計劃再次手術(shù)由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。五、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屆的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。六、醫(yī)務(wù)科對非計劃再次手術(shù)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行實時監(jiān)測，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警，提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。七、對非計劃再次手術(shù)瞞報的科室，扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核分，由此產(chǎn)生的相關(guān)

9、費(fèi)用（如欠費(fèi)、補(bǔ)償費(fèi)等）由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室100分手術(shù)科室120分）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進(jìn)措施扣分得|分質(zhì)量管理20分41、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1、缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣1分32、每月底召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄1、未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會議每缺一次扣0.5分1、缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)

10、師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會診每發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣0.5分1、發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0.5分4、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目1有、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分1、有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分1、有代表科室特色及水平的技術(shù)項目加5分25、有“三基”培訓(xùn)計劃有“三基”培訓(xùn)落實記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計劃扣0.5分2、無“三基”培訓(xùn)落實記錄扣1分3、無“三基”操作考

11、核記錄扣0.5分36、臨床路徑落實規(guī)范1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項未做到扣0.5分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進(jìn)措施扣分得|分37、重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實1、未按時限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分2、未按時限要求制定各種手術(shù)操作扣0.5分3、在醫(yī)療工作中未落實常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī)療文書15分41、有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少5份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）1、無運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不

12、完善扣1分3、無終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分63、住院病歷書寫規(guī)范1、單項否決病歷及75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分。51、門診病歷書寫規(guī)范2、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣0.5分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一次扣0.5分3、門診處方開具不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分醫(yī)療服務(wù)規(guī)范20分41、有醫(yī)療規(guī)章制度2、有診療常規(guī)3、有技術(shù)操作規(guī)范1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無診療常規(guī)扣1分3、無技術(shù)操作規(guī)范扣1分62、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分

13、級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范1、缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、無用藥指征扣1分3、未按分級原則用藥，有越級用藥扣1分4、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%;門診患者抗菌藥物使用率不超過20%,每增一個點(diǎn)扣0.5分5、治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣0.5分6、預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進(jìn)措施扣分得|分53、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄1、檢查、治療、用藥與

14、臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分54、嚴(yán)格落實臨床用血管理制度1、醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0.5分2、無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施扣0.5分3、病歷出科不合格為單項否決病歷每一例扣3分醫(yī)療核心制度30分51、二級查房制度：嚴(yán)格落實查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上?？浦魅?、主治以上醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄。1、查房次數(shù)不足、查房形式不規(guī)范扣1分2、病歷中缺二級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不

15、規(guī)范扣1分，未體現(xiàn)理法方藥一致性扣1分3、查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分52、疑難、危重病歷討論制度：副科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中1、無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣3分2、病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣2分51、會診制度：會診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24小時內(nèi)完成（平診）急診會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場1、會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣3分2、病歷中無會診記錄扣2分54、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中1、死亡病例未討論扣1分2、討論時間超過規(guī)定期限扣0.5分3

16、、病歷中缺討論記錄扣0.5分55、首診負(fù)責(zé)制度：落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病1、未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣0.5分2、首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣1分3、對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣0.5分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進(jìn)措施扣分得1分醫(yī)療核心制度30分情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)4、對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分56、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，

17、必須離崗時要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。建室建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1、早8點(diǎn)未按時晨會交接班每一次扣0.5分2、離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分3、交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分1、值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請示匯報發(fā)現(xiàn)一次扣1分醫(yī)療安全15分61、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi)容要求，落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室醫(yī)療差錯及事故處理制度，建立

18、醫(yī)療差錯及事故登記本,對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：1、醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序每人次扣0.5分2、醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣0.5分4、醫(yī)療差錯及事故未及時上報醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣0.5分22、嚴(yán)格落實危重患者及手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對危重病人、手術(shù)病人的管理，并及時填寫危重病人、手術(shù)病人報告單、上報醫(yī)務(wù)科1、對于科內(nèi)危重、手術(shù)病人未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一例扣0.5分23、認(rèn)真落實告知制度，充分尊重患者權(quán)益2、對告知內(nèi)容不全面，每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急

19、預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位1、缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣0.5分2、抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分3、缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣1分項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進(jìn)措施扣分得分4、科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣1分圍手術(shù)期管理制度考核手術(shù)科室20分101、嚴(yán)格落實手術(shù)審查與審批制度2、術(shù)前討論制度：二級手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論3、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)，填寫重大手術(shù)審批單4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)"。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時

20、或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)中按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時之內(nèi)停用抗生素，H類切口48小時內(nèi)停用抗生素，山類切口抗生素使用3至7天停藥。1、未落實手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣1分1、二級手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣1分2、重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫重大手術(shù)申請單每一例扣1分3、每月抽查5份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣一份，扣完為止。61、術(shù)前：應(yīng)對患者的診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其它系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實到位，手術(shù)前各項檢查無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉

21、有關(guān)事項。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。3、術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、手術(shù)全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中，認(rèn)真填報手術(shù)安全核查表與手術(shù)1、未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落實知情同意，未進(jìn)行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。2、未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。3、術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，4、手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。5、無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。項目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)存在問題及改進(jìn)措施扣分得|分風(fēng)險評估表，規(guī)

22、避手術(shù)風(fēng)險。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。5、建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。6、無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。41、實行手術(shù)四級管理制度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未授權(quán)越級手術(shù)。3、特殊手術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。1、未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。2.發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。3、未執(zhí)行審批制度不得分總分120分手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序為確保手術(shù)安全，依據(jù)手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度的規(guī)定，對手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、手

23、術(shù)醫(yī)師能力評價：(一) 手術(shù)醫(yī)師能力評價時間為每兩年復(fù)評審一次。(二) 評價標(biāo)準(zhǔn)：1、對本級別手術(shù)種類完成80%t,視為手術(shù)能力評價合格，可授予同級別手術(shù)權(quán)限；2、預(yù)申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級別手術(shù)種類完成80恕上外，尚同時具備以下條件：(1) 符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格的；在參與高一級別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級別需要依次可從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術(shù)10例以上者；(2) 承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度者；(3) 承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故主要責(zé)任(以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn))。3、當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或

24、降低其手術(shù)操作權(quán)限：(1) 達(dá)不到操作許可必需條件的；(2) 對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作的并發(fā)癥的發(fā)生率超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；(3) 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；(4) 對本級別手術(shù)種類完成50恕下的。二、工作程序醫(yī)院業(yè)務(wù)院長組織專家小組，根據(jù)上述規(guī)定，對醫(yī)院外科各級醫(yī)師手術(shù)分級及手術(shù)范圍(所稱“手術(shù)范圍”是指衛(wèi)生行政部門對我院核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)）進(jìn)行梳理、討論，制定新年度各級醫(yī)師手術(shù)分級及手術(shù)范圍（二）醫(yī)務(wù)科復(fù)核提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論通過。（三）符合申請高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，書寫醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)申請審核表交本科室主任審核簽字提交醫(yī)務(wù)種。（四）醫(yī)務(wù)科組織專家組（包括本學(xué)科專家、麻醉科、手術(shù)室、藥劑科、院感辦等相關(guān)專業(yè)），對其進(jìn)行理論及技能的綜合考核評估，考核合格者，提交醫(yī)