醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查

1、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查程序QP-8.003版次：A生效日期:編制：日期:審核：日期:批準(zhǔn)：日期:受控日漳：分發(fā)號(hào):2003.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查程序文件編號(hào)：QP-8.003版次：A/0頁(yè)碼：1/7文件會(huì)簽表會(huì)簽部門會(huì)簽人/日期會(huì)簽部門會(huì)簽人/日期會(huì)簽部門會(huì)簽人/日期修改記錄修改單號(hào)修改日期修改狀態(tài)生效日期醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查程序文件編號(hào)：QP-8.003版本：A/0頁(yè)碼：2/7醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查程序文件編號(hào)：QP-8.003版本：A/0頁(yè)碼：3/71.目的使醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程得到控制，以利醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并能不斷進(jìn)行完善改進(jìn)。2 .范圍適用于對(duì)全院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程的監(jiān)測(cè)。3 .定義無(wú)4 .職責(zé)4.1

2、副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程的監(jiān)測(cè)，并對(duì)檢查過(guò)程中出現(xiàn)的不合格服務(wù)質(zhì)量提出糾正及預(yù)防措施。4.2 副總經(jīng)理負(fù)責(zé)醫(yī)院后勤保障系統(tǒng)服務(wù)過(guò)程的監(jiān)測(cè)。4.3 標(biāo)管辦負(fù)責(zé)全院各部門服務(wù)過(guò)程的監(jiān)測(cè)。4.4 各科室/部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本部門內(nèi)工作過(guò)程的監(jiān)測(cè)，并對(duì)檢查過(guò)程中出現(xiàn)的不合格服務(wù)采取糾正及預(yù)防措施。4.5 醫(yī)院工作人員負(fù)責(zé)本人工作過(guò)程的自我檢查。5 .程序5.1 醫(yī)療服務(wù)過(guò)程質(zhì)量檢查5.1.1 檢查方式及頻次安排：5.1.1.1 醫(yī)務(wù)部對(duì)全院臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行抽查，每季度一次。5.1.1.2 各科主任或質(zhì)控醫(yī)師每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期抽查。5.1.1.3 醫(yī)院各科室醫(yī)生在日

3、常醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，進(jìn)行自查。5.1.2 檢查內(nèi)容及方法5.1.2.1病房主任每周帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師對(duì)所管科室的患者進(jìn)行一次大查房，對(duì)病情危重的患者視病情增加查房次數(shù)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查程序文件編號(hào)：QP-8.003版本：A/0頁(yè)碼：4/75.1.2.2檢查病歷書(shū)寫質(zhì)量，是否按醫(yī)療工作總制度制度中的病歷書(shū)寫規(guī)范進(jìn)行記錄，并進(jìn)行修改，記錄在病歷評(píng)分表上。1 檢查各項(xiàng)醫(yī)療工作制度的落實(shí)情況，查查房制度、手術(shù)前討論制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、疑難重癥病例討論制度等制度的執(zhí)行情況。1 對(duì)本科室人員的人事紀(jì)律、語(yǔ)言行為規(guī)范、診療操作規(guī)范、科室工作常規(guī)的落實(shí)情況進(jìn)行管理、檢查。1 對(duì)每位手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)質(zhì)量檢查（消毒、麻

4、醉、手術(shù)過(guò)程），并有評(píng)分記錄。5.1.3檢查記錄及保存2.1 醫(yī)務(wù)部及科室對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查分別記錄在各種記錄單中,其中包括各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表、住院病歷質(zhì)量評(píng)分表、手術(shù)質(zhì)量評(píng)分表、住院病歷。2.1 各種質(zhì)控資料按要求進(jìn)行保存，至少5年以上。5.2護(hù)理服務(wù)過(guò)程質(zhì)量檢查1.1 檢查方式及頻次安排1.1.1 護(hù)理部檢查A.護(hù)理部組織全院護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，每季度一次。B.總護(hù)士長(zhǎng)不定時(shí)下科室抽查或根據(jù)護(hù)理服務(wù)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行不定期單項(xiàng)檢查。C.護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)夜查房：每天由護(hù)理部安排護(hù)士長(zhǎng)到科室抽查夜班護(hù)理工作質(zhì)量。以上檢查結(jié)果均記錄在相關(guān)的檢查表中。1.1.1 各護(hù)理單元檢查A.護(hù)士長(zhǎng)

5、對(duì)本護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查，抽查結(jié)果記錄在護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)中。B.護(hù)士長(zhǎng)組織本護(hù)理單元的質(zhì)控護(hù)士對(duì)本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每周一次，檢查結(jié)果記錄相關(guān)質(zhì)量記錄上。C.護(hù)理人員自查：醫(yī)院護(hù)理人員在日常護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，進(jìn)行自查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查程序文件編號(hào)：QP-8.003版本：A/0頁(yè)碼：5/75.2.2檢查的內(nèi)容及方法5 護(hù)理部檢查的內(nèi)容及抽樣方法A.護(hù)士長(zhǎng)夜查房，包括：各護(hù)理單元的病人數(shù)、一（特）級(jí)護(hù)理人數(shù)及留陪（護(hù)）人數(shù)；當(dāng)班護(hù)理人員的儀表、崗位責(zé)任制；技術(shù)操作是否正規(guī)，對(duì)危重病人及新手術(shù)病人病情的了解情況，急救物品、消毒隔離、護(hù)理表格書(shū)寫、病房環(huán)境等。每次檢查結(jié)果記錄在護(hù)士長(zhǎng)夜查房記錄本上。

6、B.每月和每周護(hù)理質(zhì)量檢查包括：病房管理、病房消毒隔離、基礎(chǔ)護(hù)理、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理（每次各抽查5個(gè)病人）、護(hù)理表格書(shū)寫（每次抽查5份病歷）、護(hù)理技術(shù)操作（每護(hù)理單元抽查1人次）、急救物品及藥品，檢查結(jié)果記錄在以上相關(guān)表格中。5 護(hù)理單元檢查的內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)各科室護(hù)理質(zhì)量檢查表。5.2.3檢查記錄及保存護(hù)理部及護(hù)理單元檢查表：病房護(hù)理質(zhì)量檢查表（包括病房管理、基礎(chǔ)及重病護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理表格書(shū)寫檢查表）、門診護(hù)理質(zhì)量檢查表、急診科護(hù)理質(zhì)量檢查表、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量檢查表、消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量檢查表。各類檢查記錄表作為質(zhì)控資料按要求保存5年。5.3后勤保障服務(wù)過(guò)程質(zhì)量檢查檢查方式及安排副總經(jīng)理對(duì)后勤

7、部門工作質(zhì)量進(jìn)行抽查，每季度一次。各行政、后勤部門負(fù)責(zé)人對(duì)本部門內(nèi)工作進(jìn)行檢查，每月一次。行政、后勤部門工作人員在工作過(guò)程中，進(jìn)行自查。檢查內(nèi)容部門員工的人事紀(jì)律、語(yǔ)言行為規(guī)范、各項(xiàng)工作制度的落實(shí)情況。通過(guò)接受臨床科室的信息反饋，患者投訴和患者滿意度調(diào)查結(jié)果對(duì)本部門的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查程序文件編號(hào)：QP-8.003版本：A/0頁(yè)碼：6/75.3.3檢查記錄的歸檔副總經(jīng)理及各部門負(fù)責(zé)人的檢查結(jié)果記錄在各部門質(zhì)量檢查表中。質(zhì)量檢查表作為質(zhì)控資料保存5年。標(biāo)管辦對(duì)全院各科室/部門的工作按質(zhì)量管理體系文件要求進(jìn)行定期抽查，每季度一次，抽查結(jié)果記錄在質(zhì)量檢查表上。檢查依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件

8、。4.5.2有關(guān)法律、法規(guī)要求。5.6檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格的處理由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格分別在全院科室主任和護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上通報(bào)，并監(jiān)督各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)采取糾正預(yù)防措施及跟蹤驗(yàn)證。各臨床科室和行政后勤部門組織的服務(wù)質(zhì)量檢查過(guò)程中出現(xiàn)的不合格服務(wù)，以及標(biāo)管辦檢查工程中發(fā)現(xiàn)的不合格服務(wù)，由各科室/部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)采取糾正預(yù)防措施。具體按不合格醫(yī)療服務(wù)控制程序和糾正和預(yù)防措施程序執(zhí)行。各級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重不合格上報(bào)總經(jīng)理、院長(zhǎng)。6.相關(guān)支持性文件醫(yī)療工作總制度中病歷書(shū)寫規(guī)范查房制度、手術(shù)前討論制度、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、疑難重癥病例討論制度不合格醫(yī)療服務(wù)控制程序糾正和預(yù)防措施控制程序醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查程序文件編號(hào)：QP-8.003版本：A/0頁(yè)碼：7/77.質(zhì)量記錄文件編號(hào)文件名稱保存地點(diǎn)保存年限住院病歷質(zhì)量評(píng)分表醫(yī)務(wù)部手術(shù)質(zhì)量評(píng)分表醫(yī)務(wù)部住院病歷醫(yī)務(wù)部護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)夜