熱射病規(guī)范化診斷與治療

1、急診科急診科 概述與發(fā)病機(jī)制概述與發(fā)病機(jī)制01 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)02 急救處理急救處理04 診診 斷斷 與與 鑒鑒 別別 診診 斷斷03病因病因 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)危害危害第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室熱射病熱射病（heat stroke，HS）即即重癥中暑重癥中暑，是由于暴，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升露在高溫高濕環(huán)境中導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，高，超過超過 40C，伴有，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙（皮膚灼熱、意識(shí)障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)等多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征。重臨床綜合征。

2、病因病因 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)危害危害第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室核心體溫達(dá)核心體溫達(dá)41是預(yù)后嚴(yán)重不良的指征是預(yù)后嚴(yán)重不良的指征體溫超過體溫超過40的嚴(yán)重中暑病死率為的嚴(yán)重中暑病死率為41.7若超過若超過42，病死率為，病死率為81.3熱射病熱射病病因病因 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)危害危害第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室（exertional heat stroke，EHS）概念：概念： 是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心是由于在高溫高濕環(huán)境中高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過溫度迅速升高

3、，超過 40C，伴有，伴有意識(shí)障礙、橫紋肌溶解意識(shí)障礙、橫紋肌溶解、DIC、急性肝、急性肝腎腎損害等損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴(yán)重的臨床綜合征床綜合征，是中暑最嚴(yán)重一種類型是中暑最嚴(yán)重一種類型發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高發(fā)病急，進(jìn)展快，病死率高（ 50% 以上以上） 產(chǎn)熱大于散熱，體熱蓄積產(chǎn)熱大于散熱，體熱蓄積6060% %第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室三個(gè)環(huán)境因素：三個(gè)環(huán)境因素： 高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境高溫、高濕、無風(fēng)環(huán)境中暑的氣

4、象閾值：中暑的氣象閾值： 日平均氣溫日平均氣溫30或相對(duì)濕度或相對(duì)濕度73%；當(dāng)氣溫和濕度；當(dāng)氣溫和濕度條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫條件同時(shí)存在時(shí)，中暑發(fā)生率明顯增加；日最高氣溫37時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。時(shí)中暑人數(shù)急劇增加。第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室熱指數(shù)：熱指數(shù)：與熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性與熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性熱指數(shù)熱指數(shù)41，熱，熱射病發(fā)病率增高射病發(fā)病率增高熱指數(shù)熱指數(shù)54，極，極易發(fā)生熱射病易發(fā)生熱射病個(gè)體因素：個(gè)體因素：年老體弱、熱適應(yīng)能力差、汗腺缺乏癥等年老體弱、熱適應(yīng)能力差、汗腺缺乏癥等環(huán)境因素：環(huán)境因素：高溫

5、、高濕、風(fēng)速小、熱負(fù)荷過重高溫、高濕、風(fēng)速小、熱負(fù)荷過重組織因素：組織因素：不適當(dāng)?shù)牟贿m當(dāng)?shù)膭谧鲃谧骱托菹⒅芷?，補(bǔ)水不足和休息周期，補(bǔ)水不足易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，與預(yù)后相易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴(yán)重程度，與預(yù)后相關(guān)關(guān)易感因素易感因素第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 頭痛、頭暈、口渴頭痛、頭暈、口渴、多汗多汗、四肢無力、注意力四肢無力、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵杂猩唧w溫正常或略有升高。措施：措施： 及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，降溫，補(bǔ)充水和鹽

6、 分，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)分，短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室2.1 先兆中暑先兆中暑第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室 2 輕癥中暑輕癥中暑臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 體溫體溫38C 以上以上，面色潮紅、大量出汗、面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白皮膚灼熱，或出現(xiàn)四肢濕冷、面色蒼白，血壓血壓下降、脈搏增快等下降、脈搏增快等。措施：措施： 及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，及時(shí)轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處，平躺解衣，降溫，補(bǔ)充水和鹽分，數(shù)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充水和鹽分，數(shù)小時(shí)內(nèi)可可恢復(fù)恢復(fù)。 分型分型

7、 熱痙攣熱痙攣(heat cramp) 熱衰竭（熱衰竭（heat exhaustion） 熱射?。嵘洳。╤eat stroke）2.3 重癥中暑重癥中暑概概 念：念： 短暫、間歇發(fā)作的短暫、間歇發(fā)作的肌肉痙攣肌肉痙攣，與鈉鹽丟失相關(guān)，與鈉鹽丟失相關(guān)，常發(fā)常發(fā)生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動(dòng)量過大時(shí)，大量出汗且生于初次進(jìn)入高溫環(huán)境工作，或運(yùn)動(dòng)量過大時(shí)，大量出汗且僅補(bǔ)水者僅補(bǔ)水者。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：勞動(dòng)中和勞動(dòng)后出現(xiàn)勞動(dòng)中和勞動(dòng)后出現(xiàn)短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽短暫性、間歇發(fā)作的肌肉抽動(dòng)動(dòng)2.3.1 熱痙攣熱痙攣(heat cramp) 2.3.1 熱痙攣熱痙攣(heat cramp) 救治原則救

8、治原則概概 念：念： 熱應(yīng)激后以熱應(yīng)激后以血容量不足血容量不足為特征的一組臨床綜合征為特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)。嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但重?zé)釕?yīng)激情況下，體液、體鈉丟失過多，水電解質(zhì)紊亂，但無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、惡心多汗、疲勞、乏力、眩暈、頭痛、惡心、嘔吐嘔吐等等，有，有時(shí)可表現(xiàn)時(shí)可表現(xiàn)出出肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥肌肉痙攣、體位性眩暈和暈厥熱衰竭如得不到及時(shí)診治，可發(fā)展為熱衰竭如得不到及時(shí)診治，可發(fā)展為熱射病熱射病2.3.2 熱衰竭熱衰竭(heat exhaustion) 實(shí)驗(yàn)室

9、檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異紅細(xì)胞比積增高，高鈉血癥，輕度氮質(zhì)血癥，肝功能異常，肌酸激酶增高。常，肌酸激酶增高。救治原則救治原則 迅速降溫迅速降溫 當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液。當(dāng)血容量嚴(yán)重減少、電解質(zhì)紊亂時(shí)需靜脈輸液。2.3.2 熱衰竭熱衰竭(heat exhaustion) 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) 2.3.3 熱射病熱射病(heat stroke)高高 熱熱無無 汗汗昏昏 迷迷熱射病分型熱射病分型 熱射病熱射病 勞力型熱射病勞力型熱射病經(jīng)典型熱射病經(jīng)典型熱射病 見于健康年輕人見于健康年輕人在高溫高濕環(huán)境下體力勞動(dòng)后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、

10、在高溫高濕環(huán)境下體力勞動(dòng)后忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈等頭暈等體溫高達(dá)體溫高達(dá) 40C 以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷伴有嚴(yán)重的伴有嚴(yán)重的橫紋肌溶解橫紋肌溶解，急性，急性肝肝腎衰竭、腎衰竭、DIC 出現(xiàn)早出現(xiàn)早病情惡化快、病死率高病情惡化快、病死率高2.3.3.1 勞力型熱射病勞力型熱射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損 ：躁動(dòng)、譫妄和昏迷躁動(dòng)、譫妄和昏迷凝血功能障礙凝血功能障礙 ：皮膚淤斑、結(jié)膜出血、黑便、咯血、血尿皮膚淤斑、結(jié)膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等、心肌出血、顱內(nèi)出血等肝功能損害肝功能損害 ：重度肝損害重度肝損害是勞力型熱射病的一個(gè)固有特征是

11、勞力型熱射病的一個(gè)固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高迅速升高腎功能損害腎功能損害 ：少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿，與橫紋肌溶解有關(guān)與橫紋肌溶解有關(guān) 2.3.3.2 器官功能受損器官功能受損的表現(xiàn)的表現(xiàn)呼吸功能不全呼吸功能不全 ：呼吸急促、口唇發(fā)紺呼吸急促、口唇發(fā)紺、ARDS 急性胃腸功能損害急性胃腸功能損害 ：腹痛、腹瀉、消化道出血腹痛、腹瀉、消化道出血 心血管功能不全心血管功能不全：低血壓，心動(dòng)過速（心率低血壓，心動(dòng)過速（心率 130 次次 /min）、心律失常等。）、心律失常等。 橫紋肌溶解橫紋肌溶解 ：肌肉酸痛、僵硬，肌無力、醬油尿肌

12、肉酸痛、僵硬，肌無力、醬油尿等等2.3.3.2 器官功能受損器官功能受損的表現(xiàn)：的表現(xiàn)：血常規(guī)血常規(guī) ： Hb升高、升高、HCT增加，增加，PLT發(fā)病初期正常，繼而迅速發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，病后下降，病后 1-3d 為甚，最低可為甚，最低可5000U/L 表明肌肉損傷嚴(yán)重，表明肌肉損傷嚴(yán)重，CK 16000U/L 提示提示與急性腎衰竭相關(guān)。與急性腎衰竭相關(guān)。 Mb明顯增高，一般明顯增高，一般Mb1000ng/ml，最高可達(dá)，最高可達(dá) 7000080000ng/ml 或更高；尿或更高；尿 Mb500ng/ml，最，最高可達(dá)高可達(dá) 50000ng/ml 或更高?；蚋摺?.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)

13、驗(yàn)室檢查： 凝血功能凝血功能 PLT100109/L 或進(jìn)行性下降；或進(jìn)行性下降； Fib20mg/L，或，或 3P 試驗(yàn)陽試驗(yàn)陽性；性； PT延長延長 3s 以上，以上，APTT延長延長 10s 以上以上 上述檢查有上述檢查有 3 項(xiàng)異常者，即可診斷項(xiàng)異常者，即可診斷 DIC2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血?dú)?: 代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥等代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥等尿液檢查尿液檢查 :尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細(xì)胞和紅細(xì)胞糞常規(guī)糞常規(guī) 大便潛血可陽性大便潛血可陽性2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查

14、：心電圖心電圖 表現(xiàn)為快速型心律失常，一般為竇速、室早，有時(shí)也可表現(xiàn)為快速型心律失常，一般為竇速、室早，有時(shí)也可表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，可伴有表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，可伴有 T 波及波及 ST 段異常。段異常。頭顱頭顱 CT 3-5d 后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出后可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫，凝血功能差者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血?，F(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭顱頭顱 MRI 基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查3.1 診斷診斷 暴露于高溫、高濕環(huán)境，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者暴露于高溫、高濕環(huán)境，進(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并出

15、現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂）；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂）； 核心溫度高于核心溫度高于 40C； 皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗；皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗； 肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高； PLT明顯下降，并很快出現(xiàn)明顯下降，并很快出現(xiàn) DIC； 肌無力、肌痛、茶色尿；肌無力、肌痛、茶色尿； CK 5倍正常值。倍正常值。第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室鑒別要點(diǎn)：鑒別要點(diǎn)：不潔飲食史不潔飲食史,大便大便常規(guī)、肛拭子或灌常規(guī)、肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大腸取糞便鏡檢有大量膿細(xì)胞或

16、紅細(xì)胞量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞鑒別鑒別要要點(diǎn)：點(diǎn)：存在存在初初期期癥癥狀狀腦膜腦膜刺刺激激征征：如如頸頸強(qiáng)、強(qiáng)、克克尼尼格格征征與與布布魯魯津津斯斯基基征征陽陽性性鑒別要點(diǎn)：鑒別要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭顱頭顱CT可明確可明確3.2 鑒別診斷鑒別診斷1迅速降低迅速降低核心溫度核心溫度2血液凈化血液凈化3防治防治DIC第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵！早期有效治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵！第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研室早早降溫、降溫、早早擴(kuò)容、擴(kuò)容、早早血液凈化、血液凈化、早早鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜、早早氣管

17、氣管插管、插管、早早糾正凝血功能紊亂、糾正凝血功能紊亂、早早抗感染、抗感染、早早腸內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)、早早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止禁止手術(shù)手術(shù) 快速降溫是治療的首要措施！快速降溫是治療的首要措施！ 使核心體溫在使核心體溫在 10-40min 內(nèi)迅速降至內(nèi)迅速降至 39C 以下，以下，2h 降至降至 38.5C 以下。以下。4.1 早降溫：早降溫：降降 溫溫 目目 標(biāo)：標(biāo)：迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平迅速脫離高溫高濕環(huán)境，轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處，將患者平臥并去除全身衣物；臥并去除全身衣物；用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；用涼水噴灑或用濕毛巾擦拭全身；扇風(fēng)

18、，加快蒸發(fā)、對(duì)流散熱；扇風(fēng)，加快蒸發(fā)、對(duì)流散熱；持續(xù)監(jiān)測體溫。持續(xù)監(jiān)測體溫。4.1.1 現(xiàn)場降溫現(xiàn)場降溫打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗；打開救護(hù)車內(nèi)空調(diào)或開窗；用涼水擦拭全身；用涼水擦拭全身；輸液輸液,持續(xù)監(jiān)測體溫。持續(xù)監(jiān)測體溫。4.1.2后送后送 途中降溫途中降溫 室溫調(diào)節(jié)在室溫調(diào)節(jié)在 20-24C； 快速靜脈輸液；快速靜脈輸液； 降溫毯；降溫毯； 冰塊置于散熱較快的區(qū)域（頸部、腹股溝和腋下）；冰塊置于散熱較快的區(qū)域（頸部、腹股溝和腋下）； 用用 4C 生理鹽水生理鹽水 200500ml 胃灌洗或灌腸；胃灌洗或灌腸； 血液凈化；血液凈化； 聯(lián)合使用冬眠合劑等；聯(lián)合使用冬眠合劑等； 血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒?/p>

19、者浸入冷水浴中（水溫血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈校ㄋ疁?5-20C）。4.1.3病房內(nèi)降溫病房內(nèi)降溫首選晶體液，速度使尿量保持首選晶體液，速度使尿量保持 200-300ml/h；在尿量充足的情況下，第一個(gè)在尿量充足的情況下，第一個(gè) 24h 輸液總量可達(dá)輸液總量可達(dá) 6-I0L 左左右，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；右，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米塞米 10-20mg 靜推。同時(shí)注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀；靜推。同時(shí)注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)鉀；堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿堿

20、化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿 pH 5.5。4.2 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇具備以下一條可考慮行具備以下一條可考慮行CRRT如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾4.3 血液凈化血液凈化一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于 40C 大于大于 2h；血鉀血鉀 5.5mmol/L；CK5000U/L，或上升速度超過，或上升速度超過 1 倍倍 /12h；少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷； Cr 每日遞增值每日遞增值44.2mol/L； 難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂； 血流動(dòng)力

21、學(xué)不穩(wěn)定；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 嚴(yán)重感染、膿毒血癥；嚴(yán)重感染、膿毒血癥； 合并多臟器損傷或合并多臟器損傷或MODS4.3 血液凈化血液凈化 生命體征和病情穩(wěn)定；生命體征和病情穩(wěn)定； CK1500 ml/d 或腎功能恢復(fù)正常；或腎功能恢復(fù)正常；4.3.1 停用停用CRRT指征指征分級(jí)處置措施：分級(jí)處置措施： 現(xiàn)場處置現(xiàn)場處置 安定安定 10-20mg，肌內(nèi)注射。，肌內(nèi)注射。 基層醫(yī)院處置基層醫(yī)院處置 安定安定 10-20mg，靜脈注射，在，靜脈注射，在 2-3min 內(nèi)推完；內(nèi)推完；仍抽搐，可在仍抽搐，可在 20min 后再靜注后再靜注 10mg，24h 總量總量不超過不超過 40-50mg；氯丙

22、嗪氯丙嗪 12.5-25.0mg，靜脈滴注；，靜脈滴注；異丙嗪異丙嗪 12.5-25.0mg ，靜脈滴注。，靜脈滴注。4.4 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜中心醫(yī)院處置中心醫(yī)院處置 丙泊酚：成人丙泊酚：成人 0.3-0.6mg/（kg.h），泵入；），泵入； 咪達(dá)唑侖：咪達(dá)唑侖：2-3mg靜注靜注 ，0.05-0.l0mg/（kg.h）泵入；）泵入； 鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛： 哌替啶，單次肌注哌替啶，單次肌注 50-l00mg，每日最大劑量，每日最大劑量 200mg 。 嗎啡，單次肌注嗎啡，單次肌注 5-l0mg，每日最大劑量，每日最大劑量 20mg 芬太尼，芬太尼， 0.6g/（kg.h）泵入，每日最大量）泵入，

23、每日最大量 0.3mg4.4 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜意識(shí)障礙；意識(shí)障礙；氣道分泌物多，且不能主動(dòng)排痰；氣道分泌物多，且不能主動(dòng)排痰；誤吸；誤吸；深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；深鎮(zhèn)靜狀態(tài)；呼吸衰竭，呼吸衰竭，Pa0：60mmHg，氧合狀況進(jìn)行性惡化趨勢；，氧合狀況進(jìn)行性惡化趨勢；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體復(fù)蘇及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。4.5 氣管插管指征氣管插管指征主要包括主要包括先補(bǔ)充凝血因子先補(bǔ)充凝血因子和和后抗凝治療后抗凝治療補(bǔ)充凝血因子補(bǔ)充凝血因子 新鮮冰凍血漿、凝血原復(fù)合物酶、新鮮冰凍血漿、凝血原復(fù)合物酶、 纖維蛋白原、冷沉淀等）纖維蛋白原、冷沉淀等） 新鮮

24、冰凍血漿：新鮮冰凍血漿：首次劑量為首次劑量為 10-15ml/kg，之后再根據(jù)監(jiān)測，之后再根據(jù)監(jiān)測的凝血指標(biāo)追加的凝血指標(biāo)追加 200-400ml，將，將 PT、APTT 恢復(fù)至正常水平恢復(fù)至正常水平 冷沉淀：冷沉淀：用量用量 5-10U/ 次。次。補(bǔ)充補(bǔ)充PLT PLT 50109/L，即可輸注，即可輸注 1 個(gè)治療量的機(jī)采血小板個(gè)治療量的機(jī)采血小板4.6 糾正凝血功能糾正凝血功能時(shí)機(jī)：時(shí)機(jī)： D-二二 聚體顯著升高，在積極補(bǔ)充凝血因子后，早聚體顯著升高，在積極補(bǔ)充凝血因子后，早 期給予抗凝。期給予抗凝。注意監(jiān)測注意監(jiān)測PT、APTT、INR、Fib、D-二聚體等二聚體等抗抗 凝：凝：4.6 糾正凝血功能糾正凝血功能（1）低分子肝素：）低分子肝素：每日總量每日總量 100-200U/kg，分，分 2 次皮下次皮下注射，注射，1 次次 /12h。（2）普通肝素：）普通肝素：微量泵泵入，每日總量為微量泵泵入，每日總量為 1.5-3.0mg/kg。如有活動(dòng)性出血，且出血量較大時(shí)停用或暫緩抗凝。如有活動(dòng)性出血，且出血量較大時(shí)停用或暫緩抗凝。（3）停藥時(shí)機(jī)：）停藥時(shí)機(jī)：PLT 維持在理想水平，維持在理想水平，D-二聚體等凝血指二聚體等凝血指標(biāo)全部正常且維持標(biāo)全部正常且維持 l 周以上，停藥后每周監(jiān)測凝血功能，持周以上，停藥后每周監(jiān)測凝血功能，持續(xù)續(xù) 2-3 周周常用抗凝藥物及