眩暈和良性發(fā)作性位置性眩暈

1、眩暈和眩暈和BPPVBPPV青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王鋒存王鋒存 是一種運(yùn)動性或位置性錯覺，造成人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層中反映失真，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)、傾倒及起伏等感覺。 常表現(xiàn)為突發(fā)性的而客觀并不存在的一種自身和/或外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、翻滾或飄移感。系因前庭半規(guī)管系統(tǒng)病變，引發(fā)人體空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動性幻覺。 維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”： 1）視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍 物體的關(guān)系。 2）深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。 3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動速度。雖然視覺和深感覺參與維

2、持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。眩暈的解剖基礎(chǔ)眩暈的解剖基礎(chǔ) - -平衡三聯(lián)平衡三聯(lián) 眩暈分類眩暈分類 1、按性質(zhì)分：真性眩暈：存在自身或?qū)ν饨绛h(huán)境空間位置的錯覺。假性眩暈：僅有一般的暈動感并無對自身或外界環(huán)境空間位置錯覺。、按解剖部位分：系統(tǒng)性眩暈：由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變引起非系統(tǒng)性眩暈：由前庭系統(tǒng)以外病變所致 系統(tǒng)性眩暈系統(tǒng)性眩暈是眩暈的是眩暈的主要病因主要病因周圍性眩暈周圍性眩暈中樞性眩暈中樞性眩暈、病變部位：前庭感受器及前庭神經(jīng)顱外段、常見?。好月费?、中耳炎、前庭神經(jīng)元炎、美尼爾氏病、乳頭炎、外耳道耵聹等、眩暈發(fā)作性、癥狀重、持續(xù)時間短、眼

3、顫幅度小、多水平或水平加旋轉(zhuǎn)，快相向鍵側(cè)、傾倒方向與眼顫慢相一致，與頭位有關(guān)、耳鳴及聽力減退和自主神經(jīng)癥狀明顯、病變部位：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、核及核上纖維、常見?。鹤祷讋用}供血不足、頸椎病、小腦腫瘤、腦干病變、聽神經(jīng)瘤、腦室腫瘤、顳葉腫瘤或顳葉癲癇、眩暈持續(xù)時間長，癥狀輕、眼顫幅度大，形式多變、方向不一致、傾倒方向不定、與頭位無關(guān)、聽覺損傷如耳鳴及聽力減退不明顯，自主神經(jīng)自主少有或不明顯、腦功能損害如腦神經(jīng)損害、癱瘓、抽搐等 眩暈患者的床旁檢查眩暈患者的床旁檢查 眩暈患者的臨床體征主要基于： * 前庭-眼反射 * 前庭-脊髓反射常見表現(xiàn)： * 各種眼球震顫 * 前庭-眼球反射異常 * 眼偏斜反應(yīng)

4、 * 主觀垂直視覺異常和步態(tài)異常 眩暈患者的床旁檢查眩暈患者的床旁檢查 * 常規(guī)的體格檢查 * 眼球震顫 * 平滑跟蹤 * 掃視眼動 * 前庭-眼反射抑制（VORs） * 甩頭試驗(yàn) * 變位性試驗(yàn) * 眼偏斜反應(yīng)和主觀垂直視覺 * 姿勢步態(tài) * 直線加減速誘發(fā)試驗(yàn) 檢 查 項(xiàng) 目 包 括眼球震顫 觀察凝視誘發(fā)的眼震類型和強(qiáng)度 單純旋轉(zhuǎn)性 變相性眼震 垂直性眼震 非共軛眼震 周期性眼震 眼陣攣中樞性病變水平或水平加旋轉(zhuǎn)周 圍 性 眩 暈后顱窩高頸段 平滑跟蹤 * 方法：雙眼注視并跟隨距離面前30-50cm的移動著的指尖或筆尖，視靶從患者一側(cè)30度到另一側(cè)30度，時間大約4-5s。* 表現(xiàn)：眼球運(yùn)

5、動軌跡呈現(xiàn)齒輪樣的掃視或明顯的不對稱* 提示-中樞病變 見于：視覺皮層、顳中上回、額葉眼球運(yùn)動區(qū)、橋腦背外側(cè)核、小腦、前庭核或眼球運(yùn)動核* 先天性眼顫、老年人或應(yīng)用精神類藥物等可干擾 掃視眼動 * 方法：雙眼在位于兩側(cè)（或上下）30度的指尖等視靶之間來回迅速掃動* 表現(xiàn)：掃視過度或減慢* 提示-中樞病變 掃視過度見于小腦蚓部或小腦腳病變 水平掃視減慢見于同側(cè)橋腦旁中央網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變 垂直掃視減慢見于內(nèi)側(cè)縱束頭端間質(zhì)核病變，亦可見于眼肌病變或應(yīng)用苯二氮卓類及抗驚厥藥 前庭-眼反射抑制 （VORs） * 方法：患者平舉上肢、抱拳并伸出拇指、雙眼緊盯拇指，頭部、軀干和四肢以勻速同軸轉(zhuǎn)動。* 表現(xiàn)：正常

6、及周圍前庭病變者，眼球能始終固視于拇指；若轉(zhuǎn)動過程中出現(xiàn)眼球的掃視性動作，則為VORs陽性。* 提示-前庭中樞通路病變 臨床意義同平滑跟蹤試驗(yàn) 甩頭試驗(yàn)（HTT） -頭脈沖試驗(yàn) * 方法：患者面對檢查者，緊盯檢查者的鼻尖并放松頸部，將患者頭部快速轉(zhuǎn)向一側(cè)。* 表現(xiàn)：眼球不能緊盯目標(biāo)而出現(xiàn)了捕捉性的掃視動作。* 提示-前庭周圍病變（頭甩向側(cè)） 變位性試驗(yàn) * 方法：坐位，頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動45，迅速仰臥且頭后懸低于床面，觀察患者眼震的潛伏期、持續(xù)時間及方向。待眼震消失后迅速坐回原位觀察眼震方向變化。* 表現(xiàn)：一側(cè)后半規(guī)管耳石癥：眼震方向?yàn)樾D(zhuǎn)性朝向位置低的一側(cè)耳，持續(xù)5-20s。 前半規(guī)管耳石癥：罕見

7、，眼震方向?yàn)橄绿?，朝向患?cè)耳。Dix-HallpikeRoll test試驗(yàn) Dix-Hallpike -垂直半規(guī)管 變位性試驗(yàn) * 方法：仰臥位觀察有無眼震，然后側(cè)臥向一側(cè)、再觀察眼震；平臥休息半分鐘后側(cè)臥向另一側(cè)，觀察眼震。* 表現(xiàn)：若眼震方向?yàn)橄虻匦?，異位向地性，異位的耳石顆粒位于水平半規(guī)管，眼震較大眼震較大側(cè)為病側(cè)病側(cè)。 若眼震方向?yàn)殡x地性離地性，提示異位的耳石顆粒貼于壺腹脊，較弱側(cè)較弱側(cè)為病側(cè)病側(cè)。持續(xù)數(shù)十秒。 Roll test試驗(yàn) -水平半規(guī)管眼偏斜反應(yīng) OTR * 表現(xiàn)：患者在額狀面出現(xiàn)頭位傾斜、偏斜視（垂直方向上的眼球位置分離和眼球的旋轉(zhuǎn)）* 提示-橢圓囊到橋腦下段橋腦下段

8、之間病變，表現(xiàn)頭傾斜向病灶側(cè)，病變側(cè)眼球下轉(zhuǎn)外旋病灶側(cè)，病變側(cè)眼球下轉(zhuǎn)外旋 -橋腦上段橋腦上段與中腦中腦病變，頭傾斜向病灶對側(cè)，病灶對側(cè)，病灶對側(cè)眼球下轉(zhuǎn)外旋病灶對側(cè)眼球下轉(zhuǎn)外旋 -小腦齒狀核受累，朝向小腦齒狀核受累，朝向病灶對側(cè)病灶對側(cè)，否則相，否則相反反 主觀垂直視覺 SVV 人體對重力垂直線方向的判斷 見于：周圍前庭、腦干、丘腦和前庭皮層病變， 小腦受累同OTR 單眼SVV異常多見于滑車或動眼神經(jīng)病變 姿勢步態(tài) * Romberg試驗(yàn) * Tandem RombergTandem Romberg試驗(yàn)試驗(yàn) * Unterberger征，又稱原地踏步試驗(yàn) * 直線行走 -基于前庭-脊髓反射原

9、理良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPVBPPV） -是頭部運(yùn)動到某一種特定位置而出現(xiàn)的短是頭部運(yùn)動到某一種特定位置而出現(xiàn)的短暫的眩暈發(fā)作。暫的眩暈發(fā)作。 - -前庭外周性眩暈前庭外周性眩暈 -50-70% -50-70% 原發(fā)性原發(fā)性 - -30-50% 30-50% 繼發(fā)性：繼發(fā)性： * * 迷路炎迷路炎 * * 前庭神經(jīng)炎前庭神經(jīng)炎 * * 頭外傷頭外傷 * * 偏頭痛偏頭痛 * * 梅尼埃病發(fā)作期梅尼埃病發(fā)作期 * * 突發(fā)性耳聾突發(fā)性耳聾BPPVBPPV的臨床類型的臨床類型 * * 后半規(guī)管后半規(guī)管BPPV BPPV * * 水平半規(guī)管水平半規(guī)管BPPV BPPV * *

10、 上半規(guī)管上半規(guī)管BPPV BPPV * * 混合型混合型 BPPVBPPV的臨床特點(diǎn)的臨床特點(diǎn) * * 良性陣發(fā)性良性陣發(fā)性 * * 位置性位置性 * * 眩暈眩暈 * * 不伴耳聾耳鳴不伴耳聾耳鳴 變位眼震試驗(yàn)是診斷變位眼震試驗(yàn)是診斷BPPVBPPV的金標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) * * Dix-Hallpike試驗(yàn)：是確定垂直半規(guī)管BPPV常用的方法 * * 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll maneuver )：是確定水平半規(guī)管最常用的方法 Dix-HallpikeDix-Hallpike試驗(yàn)試驗(yàn) 垂直（前、后）半規(guī)管垂直（前、后）半規(guī)管BPPVBPPV的眼震特點(diǎn)的眼震特點(diǎn) * * 兩者均伴有扭轉(zhuǎn)成分兩者均伴有扭轉(zhuǎn)成分 * * 觀察到垂直方向向上的眼震為后半規(guī)管觀察到垂直方向向上的眼震為后半規(guī)管BPPVBPPV * * 觀察到垂直方向向下的眼震為上半規(guī)管觀察到垂直方向向下的眼震為上半規(guī)管BPPV BPPV * * 以眼球上極為準(zhǔn)來觀察垂直方向以眼球上極為準(zhǔn)來觀察垂直方向 * * 側(cè)別以誘發(fā)側(cè)別為準(zhǔn)側(cè)別以誘發(fā)側(cè)別為準(zhǔn) 垂直（前、后）半規(guī)管垂直（前、后）半規(guī)管BPPVBPPV的眼震特