肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)2018

1、1、肺結(jié)核定義的修改中華醫(yī)學(xué)會2004年編著的臨床診療指南結(jié)核病分冊，里面明確指出，呼吸系統(tǒng)結(jié)核包括喉、氣管、支氣管、肺、胸膜結(jié)核病。很明顯，肺結(jié)核，就是肺的結(jié)核，不包括結(jié)核性胸膜炎，也不包括支氣管結(jié)核等。教材也一直把結(jié)核性胸膜炎單獨(dú)列開寫一章。然而，新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)這樣定義：肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）,是發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。查到一篇文獻(xiàn)，劉建民，何權(quán)瀛.194例結(jié)核性胸膜炎合并肺結(jié)核情況的臨床分析（摘要）C中華醫(yī)學(xué)會全國結(jié)核病學(xué)術(shù)大會.2000,里面提到，肺結(jié)核常合并結(jié)核性胸膜炎。中華醫(yī)學(xué)會氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行），里面提到：活動性

2、肺結(jié)核患者10%40%合并氣管支氣管結(jié)核。2、肺結(jié)核的確診標(biāo)準(zhǔn)診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？病理？結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)不是病理，因?yàn)榉墙Y(jié)核分枝桿菌也會引起干酪性壞死，所以病理不能確診肺結(jié)核，只能臨床診斷；奴卡菌、非結(jié)核分枝桿菌，也會抗酸染色陽性，痰涂片更不能確診結(jié)核。教科書明確寫了，結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)是培養(yǎng)到結(jié)核分支桿菌。然而,新版診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理可以確診肺結(jié)核，甚至部分患者，抗酸染色陽性可以確診肺結(jié)核；甚至分子生物學(xué)檢查陽性也可以確診肺結(jié)核！內(nèi)科學(xué)第八版指出，痰培養(yǎng)不到結(jié)核分枝桿菌，也可以確診菌陰肺結(jié)核。確診菌陰肺結(jié)核，我覺得這不等于確診肺結(jié)核。菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。其診

3、斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效；臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；PPD(5IU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備中3項(xiàng)或中任何1項(xiàng)可確診。新版診斷標(biāo)準(zhǔn)如何確診肺結(jié)核?涂片查抗酸桿菌滿足以下任何一條，即可確診：痰查抗酸桿菌陽性2次；痰查抗酸桿菌陽性1次，同時結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次痰查抗酸桿菌陽性1次，同時影像學(xué)支持肺結(jié)核痰培養(yǎng)影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，即可確診。分子生物學(xué)檢查影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時結(jié)核分枝桿菌核酸

4、檢測陽性，即可確診。病理影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時病理檢查支持肺結(jié)核，即可確診。汽管、支氣管結(jié)核氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管病變，同時滿足以下任何一條，即可確診：病理檢查支持結(jié)核；氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌陽性2次；氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌陽性1次，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次；氣管、支氣管分泌物結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。，吉核性胸膜炎影像學(xué)提示胸腔積液（干性胸膜炎可無異常），同時滿足以下任何一條，即可確診：胸膜病理檢查支持結(jié)核；胸水抗酸桿菌陽性2次；胸水抗酸桿菌陽性1次，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次；胸水結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。3、肺結(jié)核的臨床診斷胸部影像學(xué)檢查提示結(jié)核，同時滿足以下任何一條，即可臨床

5、診斷:具有肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)PPD中度陽性或強(qiáng)陽性丫-干擾素釋放試驗(yàn)陽性；結(jié)核分枝桿菌抗體陽性；肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。 支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管結(jié)核相關(guān)病變，可診斷為氣管、支氣管結(jié)核。 對于結(jié)核性胸膜炎：胸水為滲出液、腺甘脫氨酶升高，同時PPD中度陽性或強(qiáng)陽性；胸水為滲出液、腺甘脫氨酶升高，同時丫-干擾素釋放試驗(yàn)陽性；胸水為滲出液、腺甘脫氨酶升高，同時結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。 痰涂片（萋-尼氏抗酸染色檢查）以前，很多書這樣描述抗酸染色檢查：弱陽性：12條/300視野陽性（+）:39條/100視野（9-27條/300視野）新版標(biāo)準(zhǔn)做了修改，并且取消弱陽性萋-尼氏染色抗酸桿菌陰性：連續(xù)

6、觀察300個不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性抗酸桿菌菌數(shù)：18條/300視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（1+）:39條/100視野，連續(xù)觀察300個視野;萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（2+）:19條/10視野，連續(xù)觀察100個視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（3+）:19條/1視野；萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（4+）:>10條/1視野。陽性，和陽性（1+）,是有區(qū)別的！ 熒光染色鏡檢很多醫(yī)院沒有開展，敏感性更好。熒光染色鏡檢結(jié)果分級報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)：熒光染色分枝桿菌陰性（-）:0條/50視野；熒光染色分枝桿菌陽性（報(bào)告分枝桿菌數(shù)）：19條/50視野；熒光染色分枝桿菌陽性（1+）:104

7、9條/50視野；熒光染色分枝桿菌陽性（2+）:19條/1視野；熒光染色分枝桿菌陽性（3+）:1099條/1視野；熒光染色分枝桿菌陽性（4+）:100條及以上/1視野。報(bào)告2+至少觀察50個視野，3+及以上的陽性結(jié)果至少觀察20個視野。*PD陽性判斷方法第八版內(nèi)科學(xué)未提PPD陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，第七版這樣描述：試驗(yàn)后4872小時觀察和記錄結(jié)果。硬結(jié)直徑w4mm為陰性，59mm為弱陽性，1019mm為陽性，20mm或雖20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。新版的標(biāo)準(zhǔn)也變了：72h（48h96h）檢查反應(yīng)。陽性反應(yīng)（+）:硬結(jié)平均直徑5mm者為陽性。硬結(jié)平均直徑5mm,10mm為一般陽性；硬結(jié)平均直徑10mm,15mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。4如何判斷結(jié)核感染以PPD反應(yīng)）10mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)。這里的結(jié)核感染，包括既往感染。D+結(jié)植第安判斷標(biāo)準(zhǔn)一鰭根黑鞋,盤如,勒一收情況卜.性一燈一二醋加坤萬口日他有枝桿擾時.pptiR1鉆為巳變結(jié)聘以惠必的在一介苗在柞觸口物或集帖槁野棧桿附器雜i何地p即反感m,1情枕桑林相cl仃*介布捶沖雄"利求賬箱H作恃桿田流行附；環(huán)日八閭坪推芝雪鼻煙捌的/】個月*P