合理用藥的臨床現(xiàn)實(shí)矛盾

1、合理用藥的臨床現(xiàn)實(shí)矛盾         論文關(guān)鍵詞:臨床實(shí)踐  合理用藥  用藥習(xí)慣  醫(yī)療費(fèi)用  宏觀政策  抗菌素 論文摘要:臨床上對(duì)抗菌素種種不良的用藥習(xí)慣“非一日之寒”，其后果是影響了藥物的療效、增加了細(xì)菌的耐藥，直接和間接增加了醫(yī)療費(fèi)用。而國家宏觀政策的調(diào)整應(yīng)該做到了與臨床實(shí)踐相統(tǒng)一，求得相對(duì)平衡和合理。 達(dá)爾文在物種起源一書中指出，自然界中的生物都要面臨選擇壓力，即適者生存，不適者淘汰。為了維持其種屬生命

2、，生物在長期進(jìn)化過程中建立了各種形式的適應(yīng)機(jī)制，細(xì)菌也不例外。抗生素的出現(xiàn)使許多菌株瀕臨滅絕，不耐藥的敏感菌株被淘汰了，但因突變而產(chǎn)生的耐藥菌株卻通過巧妙的機(jī)制適應(yīng)了新的選擇壓力而得以生存下來，于是人類與耐藥菌株之間的斗爭也變得越來越艱難，而濫用抗生素?zé)o疑是雪上加霜，幫了人類的倒忙。 關(guān)于抗生素的不合理應(yīng)用，近年來無論政府部門還是學(xué)術(shù)界，專家和公眾對(duì)此都比以前有了更深刻的認(rèn)識(shí)。為了遏制抗生素耐藥性的上升趨勢(shì)，規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用抗生素，近年來國家出臺(tái)了一系列的行政干預(yù)政策。最早以衛(wèi)生部文件出臺(tái)的行政干預(yù)政策莫過于2004年7月1日實(shí)施的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，要求醫(yī)院合理使用抗生素，同時(shí)社會(huì)

3、藥店須憑處方才能銷售400多種未列入非處方藥的抗生素。2006年為全國醫(yī)院管理年，其中抗生素管理也被作為一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)納入管理工作中。同年年底，上海市衛(wèi)生局出臺(tái)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)細(xì)則，以進(jìn)一步細(xì)化到可操作的原則。2007年5月，新的處方管理辦法出臺(tái)，通過“一品兩規(guī)”為抗生素的不合理使用又加了一道緊箍咒。但近期全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測顯示，個(gè)別地區(qū)和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然不同程度地存在抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，影響了醫(yī)療效果，加重了細(xì)菌耐藥程度。因此衛(wèi)生部于2008年4月再次就進(jìn)一步加強(qiáng)外科圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用和氟喹諾酮類等藥物的管理，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制的有關(guān)要求發(fā)

4、布了相關(guān)通知（衛(wèi)生部48號(hào)文件）。雖然上述政策的出臺(tái)確實(shí)收到了一定效果，但應(yīng)該看到，部分宏觀政策的落地執(zhí)行還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到預(yù)期的效果，其原因撇開醫(yī)療體制問題不說，主要是一方面部分政策與臨床的實(shí)踐情況不夠統(tǒng)一，另一方面則是臨床醫(yī)生對(duì)于政策的理解和認(rèn)識(shí)還不到位。 宏觀政策須與臨床實(shí)踐相統(tǒng)一 在復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院質(zhì)控中心主任何禮賢教授看來，國家制訂這些抗菌藥物宏觀政策的出發(fā)點(diǎn)和初衷都是勿庸置疑的，“但從臨床應(yīng)用的技術(shù)角度看，這些政策還需要更加完善”，比如把抗生素在臨床上的合理用藥簡化為“限制”或“控制”。何禮賢認(rèn)為，宏觀政策全面或完整的理解應(yīng)當(dāng)是“限制和禁止在缺乏指征者的應(yīng)用，促進(jìn)和推動(dòng)在有指征者應(yīng)用得

5、更完滿”。另外，某些地方在根據(jù)政府的指導(dǎo)原則對(duì)抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行醫(yī)院督察或醫(yī)保檢查時(shí)規(guī)定，如果醫(yī)生在沒有病原學(xué)診斷和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果的情況下使用了三代頭孢菌素或“更高級(jí)”一類的抗菌藥物就要受到相應(yīng)的處罰（“扣分”或“罰款”的形式），在何禮賢看來，這是對(duì)病原學(xué)診斷和藥敏實(shí)驗(yàn)的理解片面或絕對(duì)化造成的。 何禮賢指出，目前我國臨床微生物學(xué)發(fā)展滯后,不能滿足臨床需要的狀況并未得到重視,從采集標(biāo)本到給臨床以明確的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果（病原學(xué)診斷和抗菌藥物敏感試驗(yàn)）一般需要23d，有些需要更長的時(shí)間。幾天后細(xì)菌室給臨床確實(shí)提供了一份準(zhǔn)確、可靠的病原學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告，而此時(shí)病人的病情可能已發(fā)生變化，這份準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告對(duì)于病人

6、治療而言已經(jīng)過時(shí)，失去了其應(yīng)有的價(jià)值。而且臨床上對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，經(jīng)常會(huì)有一些誤差存在，比如痰標(biāo)本，很容易被口腔中的雜菌感染，這種不合格標(biāo)本做出的檢驗(yàn)結(jié)果，就更談不上病原學(xué)檢驗(yàn)的臨床指導(dǎo)價(jià)值了，甚至可能誤導(dǎo)臨床進(jìn)行抗菌治療，導(dǎo)致抗生素濫用。因此，如果沒有病原學(xué)診斷就不能應(yīng)用抗菌藥物,或者說只能用“低檔”藥物,勢(shì)必貽誤治療，只能說是一種形而上學(xué)的做法。中國藥品生物制品檢定所常務(wù)副所長金少鴻也指出，目前在國內(nèi)的醫(yī)院，使用抗生素前做過病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)的比例非常少，主要原因是缺乏全面執(zhí)行的必要條件，金少鴻說：“一方面藥敏實(shí)驗(yàn)要產(chǎn)生經(jīng)費(fèi)，消費(fèi)者不能普遍接受，另一方面做病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)的人才和技術(shù)條件缺乏，第

7、三目前不少消費(fèi)者反映看病難，特別是大城市的大醫(yī)院，做這些藥敏實(shí)驗(yàn)意味著不少門診病人看完病必須過幾天才能拿藥，造成了一定的不便和困難?！苯鹕嬴欀赋?，宏觀政策應(yīng)該做到與臨床實(shí)踐相統(tǒng)一，求得相對(duì)平衡和合理，“這就是宏觀規(guī)范和指導(dǎo)微觀,而微觀服從宏觀,同時(shí)反饋和修正宏觀?！?#160;        政策理解誤區(qū)導(dǎo)致用藥的過度與不足   而北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長肖永紅則認(rèn)為，目前抗菌藥物的臨床實(shí)際應(yīng)用的不規(guī)范與臨床醫(yī)師的相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)政策的理解不到位關(guān)系密切。 肖永紅指出，目前由于系統(tǒng)培訓(xùn)和繼續(xù)教育的不足

8、，臨床醫(yī)師獲取新知識(shí)的途徑有限，導(dǎo)致一部分醫(yī)師不按照規(guī)章指南使用抗生素?！鞍戳?xí)慣處方,是目前存在的最普遍和最嚴(yán)重的問題，由于缺乏相關(guān)的教育和自身學(xué)習(xí)意識(shí)的缺乏，不少臨床醫(yī)師不懂得遵照抗菌藥物使用指導(dǎo)原則去用藥，而是按照過去自己的處方習(xí)慣用藥，超范圍、超劑量、使用不合適抗生素的情況時(shí)有發(fā)生?！苯鹕嬴檮t指出憑經(jīng)驗(yàn)處方是臨床醫(yī)師不理解不學(xué)習(xí)合理用藥政策與指南的一個(gè)直接結(jié)果。“現(xiàn)在年輕一代的醫(yī)生在抗生素上使用的方向都是聽取一些學(xué)術(shù)報(bào)告，而不少報(bào)告更多是介紹如何解決一些疑難的病例，其中難免用到很多高級(jí)的抗生素。年輕醫(yī)生聽取報(bào)告后不加思考就照搬經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致了一些殺雞用牛刀的狀況，浪費(fèi)了好的抗生素，大量使用還

9、會(huì)導(dǎo)致濫用，因此對(duì)于抗生素合理使用政策的理解學(xué)習(xí)的普及教育非常重要?！?何禮賢也認(rèn)為目前抗菌藥物的臨床實(shí)際應(yīng)用存在一定程度的“過度”，不利的醫(yī)療大環(huán)境和輿論也導(dǎo)致部分醫(yī)師不堅(jiān)持原則，例如，有些患者點(diǎn)名要開抗生素，有的醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)患關(guān)系受影響，對(duì)患者的要求聽之任之。另外，為了安全起見，避免可能的醫(yī)患糾紛，一些缺乏責(zé)任心的醫(yī)師常常加大保險(xiǎn)系數(shù)，動(dòng)輒為患者用廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥，延長療程。部分人則因?yàn)槔骝?qū)動(dòng)，對(duì)高檔的抗菌素家族新貴極其熱衷。而圍手術(shù)期的預(yù)防用藥也是一個(gè)比較嚴(yán)重的問題。還有缺少依據(jù)的頻繁更換用藥,在門、急診常常是換一位接診(當(dāng)班) 醫(yī)師就換一套抗菌治療藥物,急診留院觀察病人

10、中每天換藥的現(xiàn)象屢見不鮮。何禮賢認(rèn)為，這些行為都在無形之中造成了抗菌素的過度處方，在浪費(fèi)國家寶貴的醫(yī)療資源之余，還為耐藥細(xì)菌的日益強(qiáng)大推波助瀾。  而關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用“不足”，同樣是一個(gè)嚴(yán)重問題,但過去并沒有引起足夠重視。何禮賢告訴記者，傳統(tǒng)的抗菌治療原則或策略是“拾級(jí)而上”,即先選擇“低檔、簡單或窄譜”的藥物,如果無效,再逐步升級(jí)。 所謂“能用窄譜則不用廣譜,能用低檔則不用高檔,能用口服給藥則不用靜脈”,可以適用于輕、中癥感染,但不能作為普遍原則,在當(dāng)前細(xì)菌耐藥相當(dāng)普遍和嚴(yán)重的情況下尤然。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療要求“足夠”,其涵義是抗菌譜足以覆蓋該類感染的前34位病原菌,劑量

11、和給藥頻次應(yīng)當(dāng)滿足藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)參數(shù)的基本要求。另外，除藥物選擇不到位外,目前存在的錯(cuò)誤還表現(xiàn)在對(duì)給藥方案(劑量、頻次或給藥間歇期、靜脈滴注給藥的持續(xù)時(shí)間等) 不加推敲,不符合PK/PD原理。他向記者舉例說明。一處方青霉素G靜脈給藥，劑量常用1 000萬單位甚至更高,每天一次給藥。但事實(shí)上青霉素的半衰期僅有0.5h，只有每6h 或4h 給藥一次,才能使藥效學(xué)參數(shù)T MIC 40%。 肖永紅與金少鴻則一致認(rèn)為，目前在抗菌藥物應(yīng)用“不足”上面還有一個(gè)比較大的誤區(qū)，不少消費(fèi)者看病拿到藥品后，吃了一兩天如果感覺癥狀好得差不多就會(huì)把藥停了，實(shí)質(zhì)上這是一個(gè)使用抗生素的誤區(qū)，如果使用抗生素沒有達(dá)到完全殺滅病菌的效果就停藥反而可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性。肖永紅舉例說：“無并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素的治療療程是57d，但是使用3d后患者可能就沒有癥狀了，有的醫(yī)生或者患者誤以為沒有癥狀