淺淡病歷資料對醫(yī)療事故處理的影響

1、淺析病歷資料對醫(yī)療事故處理的影響摘要：醫(yī)療事故處理條例及相關配套文件對于病歷資料保管、書寫等提出 了很高的要求， 并將其區(qū)分為主觀性病歷和客觀性病歷兩類， 這種分類在一定程度上妨礙了 患者知情權的實現， 封存病歷的規(guī)定也存在一定的問題， 另外， 技術鑒定需要病歷原件的要 求也可能成為阻礙啟動鑒定程序的障礙，這些尚需要有權部門在今后立法過程中予以考慮。關鍵詞：醫(yī)療事故、病歷、技術鑒定、知情權在醫(yī)療事故爭議中， 病歷資料是醫(yī)患雙方關注的焦點之一， 是判定是否承擔責任的重要 依據，所以對于病歷資料的真實性必須得到切實的保證。 國務院頒行的 醫(yī)療事故處理條例 （后簡稱條例 ）第九條規(guī)定： “嚴禁涂改、

2、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料” ，第五十八條 則對上述相關行為作出了予以處罰的規(guī)定，并且條例 第十條規(guī)定患者方面有權復印相關病歷資料以落實患者的知情權，另外，如病歷書寫基本規(guī)范（試行） 、醫(yī)療機構病歷管 理規(guī)定 等相關配套文件更是對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員對病歷資料的保存、 修改等進一步提出 了具體的要求， 這些規(guī)定的目的都在于保證病歷資料的真實、 完整， 更好地客觀公正地維護 醫(yī)患雙方當事人的合法權益，現就從以下幾個方面對病歷資料進行簡要分析：一、病歷資料的法律屬性和分類病歷材料是以文字、 圖像、 數據等內容來證明某種醫(yī)療行為事實的依據，屬于書證的一種。病歷材料其內容不僅能證明該醫(yī)療行為事實， 而且

3、能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實， 具有很強的針對性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關系的客觀存在， 又可證明整個醫(yī)療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。根據條例規(guī)定，病歷資料可分為兩大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料?？陀^ 性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還 包括為患者進行手術、 特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、 患者及近親屬簽字的醫(yī) 學文書資料； 主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動過程中醫(yī)務人員通過對患者病情發(fā)展、 治療過程 進行觀察、 分析、 討論并提出診治意見等而記錄的資料， 多反映醫(yī)務人員對患者疾病及其診

4、 治情況的主觀認識 1。根據條例第十條的規(guī)定，客觀性病歷應包括門診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄 單、病理資料、護理記錄及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，而主觀性病歷資料應包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據該條規(guī)定，患者及其家屬所能復印的病歷資料只能是客觀性病歷資料，無論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者方面都有權利行使這項權利，主觀性病歷資料只能在進行醫(yī)療事故技術鑒定過程中，由醫(yī)療機構將其提交至鑒定專家組。二、病歷資料的封存和啟封病歷資料在醫(yī)療事故技術鑒定過程中的至關重

5、要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務人員必須堅持尊重科學、注重客觀、實事求是、認真負責的原則如實記錄病歷，另一方面也要有相關規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關措施以保證原始病歷的真實性。根據條例第十六條的規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、 會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟 封?！笨梢?，雖然條例規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時患者有權復印和復制客觀性病歷資料，但主 觀性病歷資料是不能復印和復制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務人員對患者病情、治療進行分析討論的主觀認識及其醫(yī)療行為事實的主觀動 機，不同的醫(yī)師、病程的不

6、同時期均可能出現不同的結果，甚至可以出現完全相反的意見和觀點。但不可否認，主觀性病歷資料在醫(yī)療事故技術鑒定中對判定醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事 故以及責任程度具有重要作用。主觀性病歷資料不僅可以成為醫(yī)療事故技術鑒定的重要證據，也可能成為人民法院審理醫(yī)療糾紛案件或衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)患糾紛的憑據。對該部分病歷資料封存并由醫(yī)療機構保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病歷等行為的發(fā)生，也正是由于其重要性，條例同時也強調了必須是在醫(yī)患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病歷資料的真實可靠性，充分體現醫(yī)患雙方權利的對等，確保技術鑒定工作的順利進行。但必須強調的是在場進行封存的醫(yī)患雙方當

7、事人應具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。 根據條例第二十八條第 2 款的規(guī)定， 進行醫(yī)療事故技術鑒定必須提供病 歷資料的原件， 此時便需要對封存的病歷資料啟封， 啟封過程同樣也需要醫(yī)患雙方當事人同 時在場。條例第二十八條第四款同時也規(guī)定： “醫(yī)患雙方應當依照本條例的規(guī)定提交相關材 料，導致醫(yī)療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。 ”結合最高人民法院關于事故訴 訟證據的若干規(guī)定第四條第八款的規(guī)定： “因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī) 療行為與損害后果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。 ”由此可認為醫(yī)療 機構在醫(yī)療事故糾紛中承擔的責任一般屬于民法侵權行為法中的“

8、過錯責任” 。按照條例，醫(yī)療機構有保管病歷資料包括封存主觀性病歷資料的義務， 所以如果醫(yī)療機構提供的病歷資 料被認為是不完整的， 會導致使醫(yī)療事故技術鑒定無法進行， 根據該原則， 醫(yī)療機構就可能 在訴訟中，被人民法院推定為存在過錯?？梢?，無論是對病歷資料的封存、還是啟封，醫(yī)療 機構在保管過程中必須保證其完整性和真實性，其重要意義是不言而喻的。三、存在的相關問題隨著條例及其相關配套文件的相繼頒行， 對于病歷資料書寫、 保管等事宜較以前有 了更明確、 更具體的規(guī)定， 但是現行的相關規(guī)定仍存在一些瑕疵， 對患者方面知情同意權的 保護、醫(yī)療事故技術鑒定程序的啟動以及病歷的封存產生了一些影響。（1）患者

9、知情同意權的范圍根據憲法和民法通則 ，公民在患病時應該享有知情權，知情權是指公民應該享 有了解與自己利益相關情況的權利?；颊邔ζ浼膊∫约凹膊〉脑\斷、治療具有知情同意權， 醫(yī)療機構和醫(yī)務人員也承擔告知義務， 患者有權了解其疾病情況， 有權了解對其實施的檢查 治療的方法、內容等，由此患者也應有權獲得與自己利益相關的病歷資料。某種程度上是根據條例 第十條的規(guī)定， 患者可以復印或復制相關的病歷資料只是客觀性病歷資料， 而包括病程記錄在內的主觀性病歷資料是不能復印或復制的， 其目的是防止患者方面根據主 觀性病歷隨意猜測， 而帶來對醫(yī)療行為認識的偏差包括可能的負面輿論效果，建立在對患者認知不認可的基礎上的

10、。但從病歷資料的訴訟法屬性而言，屬于書證的一種， 書證的證據效力體現在， 一是書證本身是真實的， 二是書證所表達的內容對待證事實能夠起 到證明作用 2。所以，病歷資料無論是主觀性還是客觀性的，都應該是對患者診療過程的一個真實記錄， 而且無論是醫(yī)患糾紛訴至人民法院， 還是進行醫(yī)療事故技術鑒定， 主客觀病 歷都可以作為或必須作為一項證據提交， 對于患者而言， 也應有權利了解例如醫(yī)務人員對自 己病情的分析判斷而使用某種藥物的權力， 只同意患者復印或復制客觀性病歷資料， 實際在 一定程度上限制了患者對自己病情診斷治療的知情權，使醫(yī)患雙方無法真正體現平等的地 位，患者方面在調查取證中也會出現很多困難，

11、并且有可能因此承擔更多的敗訴風險。 所以 區(qū)分病歷資料的主觀和客觀， 并不一定能有效地維護患者方面的權利， 同時也有違證據真實 性的屬性要求。另外，條例規(guī)定只有醫(yī)患雙方當事人在場復印病歷資料，這可能成為醫(yī)療機構不允 許患者方面代理人如律師參加復印病歷過程的理由， 也可能會使本身在醫(yī)學上處于弱勢的患 者更加難以得到法律的保護。而由醫(yī)療機構保管封存的病歷資料同樣也有失公正。（2）病歷資料的復印件是否能啟動鑒定程序根據條例第二十八條相關規(guī)定， 進行醫(yī)療事故技術鑒定時，醫(yī)療機構須提交相關病 歷資料的原件， 所以如不能提供病歷資料的原件， 就難以啟動鑒定程序， 司法鑒定也同樣如 此。因為只有原件才能反映

12、整個醫(yī)療診治過程的真實情況， 如病歷內容是否被涂改的， 而對 此復印件是難以真實反映出來的。 根據民事訴訟證據規(guī)則， 對于無法與原件進行核對的復印 件，只有在雙方當事人對其均予以認可或者有其他證據佐證的情況下才能作為認定事實的依 據。所以如果出現某種原因（排除患者方面的因素） ，醫(yī)療機構只能提供病歷資料復印件。 患方可以要求人民法院對于病歷資料復印件不認可， 由于鑒定缺乏真實可靠的鑒定材料 （病 歷資料），鑒定工作無法進行，由此而產生的不利法律后果只能由承擔保管病歷資料職責的 醫(yī)療機構承擔。所以， 病歷資料的復印件啟動鑒定程序， 只有確實不存在影響鑒定過程及結果的因素存 在且經醫(yī)患雙方當事人共

13、同認可的情況下才有可能，但對此條例并未有明確規(guī)定。需要指出的是，根據條例第十六條的規(guī)定，封存的病歷資料可以是復印件。這就可能和條例 第二十八條的規(guī)定要求的進行醫(yī)療事故技術鑒定需提交病歷資料原件的規(guī)定 存在某種沖突，也可能給實際鑒定工作可能產生一定的障礙。（3）封存病歷資料程序的實施根據條例 規(guī)定， 在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時應當依法定程序封存患者無法復印或復制的 主觀性病歷資料，但條例并沒有規(guī)定發(fā)生醫(yī)患糾紛時是否對客觀病歷資料也一并封存， 尤其是患者沒有行使復印或復制病歷這一權利時， 司法實務中也常常出現患者起訴后要求證 據保全，查封病歷資料，以及審理中患者認為醫(yī)療機構篡改病歷要求鑒定等情形。 條例 同時規(guī)定了主觀性病歷資料應在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，那么封存主觀性病歷資料是醫(yī)療機構應履行的義務還是可選擇的權利？如果是應盡的義務，就涉及到如果醫(yī)療機構不履行，就應承擔相應的法律責任。 另外，如果患者或其家屬對封存病歷資料不配合， 如拒 絕在場， 那么封存程序如何進行？其法律效力又是如何？在實踐中，更多的是發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患者方面要求醫(yī)療機構對病歷資料予以封存， 可以說封存是一種依申請的行為。 但以上 這些還需要相關部門予以進一步規(guī)范，以保證封存程序的合法、有效。綜上所述， 保證病歷資料的客觀、真實、 完整， 對于公正判定醫(yī)療