康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1、康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、目的：建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用 PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、 高效的康復(fù)服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組的設(shè)立及職責(zé)：設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組 長，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策人和領(lǐng)導(dǎo)人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全 管理的計(jì)劃和實(shí)施方案，持續(xù)改進(jìn)科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管 理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護(hù)理質(zhì)量與安全管理組，科主 任為第一責(zé)任人，各小組的設(shè)立及

2、職責(zé)如下：1.臨床診療組（1）小組職責(zé)：完成本 診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助 檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當(dāng)。完成每日查房。完 成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操 作。對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會診申請 或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。 做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報(bào)告科主任，并積極 處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。 完成病歷的質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審簽， 按時(shí)歸檔，確保甲級病歷達(dá) 100%，杜絕乙、丙

3、級病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處方管理辦法及書 寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá) 100%。 積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí)踐技能考核，確保合格 率達(dá) 90%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提 高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專 題講座。（ 2）小組人員設(shè)立及職責(zé)： 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持相關(guān)工作。小組成員 ：康復(fù)醫(yī)師，負(fù)責(zé)完成相關(guān)工 作。 2.醫(yī)院感染管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實(shí)際情況制定科室醫(yī)院感染 的預(yù)防與控制措施，培訓(xùn)、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，針對 科室自

4、查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn) 科室醫(yī)院感染管理工作。（ 2）小組人員設(shè)立及職責(zé)： 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)院感染管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室的醫(yī)院 感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，在科主任指導(dǎo)下，組織小組成員共同制定科室 醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識 和技能，記錄相關(guān)資料。 小組成員 ：選取醫(yī)師組、護(hù)理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科 室醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施；協(xié)助副組長培訓(xùn)、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染 相關(guān)知識和技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。小組成

5、員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和院感監(jiān)控護(hù) 士，負(fù)責(zé)履行主管部門對其制定的職責(zé)。 3病案質(zhì)量管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的病案質(zhì)量管理工作，負(fù)責(zé)制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理 流程和方案，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù) 據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科室的病案質(zhì)量。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)： 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動(dòng)，組織落實(shí)科室病 案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護(hù)士長擔(dān)任副組長，高年資醫(yī)生負(fù)責(zé)科室醫(yī)生書寫 的電子病歷、紙質(zhì)病歷的病案質(zhì)量管理，護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量的管理。 小組成員 :設(shè)立醫(yī)生組其

6、他人員和一名護(hù)理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì) 量管理活動(dòng)。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進(jìn)行 質(zhì)控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔(dān)任科室病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、 終末病歷，針對自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責(zé)任醫(yī)生及時(shí)整改， 記錄相關(guān)資料，每月對病案質(zhì)量存在的問題進(jìn)行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理 活動(dòng)提供依據(jù)。 4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)開展科室的抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)制定科室抗菌藥物 合理應(yīng)用管理制度，并嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù) 資料進(jìn)行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)科

7、室抗菌藥物的合理應(yīng)用。（2）小組人員設(shè)立及職責(zé)： 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)每月主持召開科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)，組織落 實(shí)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取一名醫(yī)生擔(dān)任副組長，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)知 識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關(guān)資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋 的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理活動(dòng)提供依據(jù)。 小組成員 :設(shè)立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理活動(dòng)；各 醫(yī)療組上級醫(yī)生負(fù)責(zé)檢查本組抗菌藥物合理使用情況。 5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組 （1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件

8、的上報(bào)，并對科室發(fā)生的 醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行及時(shí)總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全的改進(jìn)措施，促進(jìn) 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進(jìn)。（ 2）小組人員設(shè)立及職責(zé)： 組長：組長為科主任，負(fù)責(zé)主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動(dòng)，組織落 實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組各一名人員擔(dān)任副組長。擔(dān)任副組長的醫(yī) 師組人員負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；擔(dān)任副組長的治療師 組人員負(fù)責(zé)治療師組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記；擔(dān)任副組長的護(hù)理組人員 負(fù)責(zé)護(hù)理組醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)和登記； 小組成員 :選取醫(yī)師組、治療師組、護(hù)理組部分人員

9、作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督 各組醫(yī)療安全 （不良） 事件的上報(bào)和登記并參與科室醫(yī)療安全 （不良） 事件管理活動(dòng)。6. 護(hù)理質(zhì)量與安全管理組（1）小組職責(zé)：負(fù)責(zé)科室各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查、分析、評價(jià)、反饋，持續(xù)改進(jìn)護(hù) 理質(zhì)量與安全。（ 2）小組人員設(shè)立和職責(zé)：組長：組長為護(hù)士長，在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織落實(shí)科室護(hù)理質(zhì)量與安 全管理工作及相關(guān)任務(wù)。成員：選取護(hù)理組部分人員擔(dān)任成員。負(fù)責(zé)協(xié)助組長進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全的管理， 記錄相關(guān)資料。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方法遵循PDCA循環(huán)原理，P即計(jì)劃（Plan）,D即實(shí)施（Do）， C即檢查（Check），A即改進(jìn)（Action ）。P-計(jì)劃：在

10、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下， 制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)及目標(biāo)。D-實(shí)施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責(zé)和任務(wù)，按計(jì)劃要求在工作中 認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體的人員。C檢查：根據(jù)計(jì)劃對監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、 重新設(shè)計(jì)流程，納入新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。A-改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對缺陷程度采取措 施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)測 項(xiàng)目平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)院感染管理、醫(yī) 療安全（不良）事件、住院超過 30 天患者管理、傳染病報(bào)告、

11、輸血管理、康復(fù)治療有 效率、住院患者康復(fù)功能評定率、技術(shù)差錯(cuò)率、住院患者跌倒 /墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán) 重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。五、康復(fù)醫(yī)學(xué)科保障醫(yī)療安全十大原 則1. 嚴(yán)格掌握入院指征不屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)科診治對象門診患者，特別是惡病質(zhì)患者不能收 入住院，應(yīng)介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應(yīng)待入院后經(jīng)進(jìn)一步 檢查再下診斷。2. 簽署知情同意書入院時(shí)護(hù)士應(yīng)向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復(fù)治療 知情同意書。3. 醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應(yīng)保持良好的溝通，主管醫(yī)師應(yīng)耐心給患方講解治 療或檢查的意義和必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應(yīng)在病 歷上

12、記錄并要求患方簽字。4. 保護(hù)患者隱私醫(yī)師、治療師、護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、研究生、住院醫(yī)師、護(hù)工在檢查、治療、護(hù)理患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)密保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評定后治療醫(yī)師、治療師和護(hù)士共同確立患者的主要功能障礙、康復(fù)治療目標(biāo)和治療方案， 先進(jìn)行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實(shí)施初（入院）、中（住院時(shí)間 大于 2周）、末（出院） 3次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。6.疑難病例討論對疑難病、診斷不清和療效差的患者，各治療組醫(yī)師必須和相關(guān)治療師一起， 在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時(shí)請相關(guān)科室會診。7. 安全第一治療師、護(hù)士、醫(yī)師必須強(qiáng)化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)

13、疏松、 老年等感覺運(yùn)動(dòng)障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中 等意外發(fā)生，患方陪護(hù)不在時(shí)，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓(xùn)對新進(jìn)員工、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)師，各組組長應(yīng)先進(jìn)行病歷書寫、康復(fù)治療技術(shù)規(guī)范 操作等與本組工作相關(guān)的部門規(guī)范培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護(hù)士必須及時(shí)、準(zhǔn)確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負(fù)責(zé)質(zhì)控，科室病歷 質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科病歷并通知責(zé)任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應(yīng)急成立科室醫(yī)療應(yīng)急小組。職責(zé)：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故、 急重癥搶救和各種醫(yī)療應(yīng)急；原則：風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、集思廣益、沉著冷靜、團(tuán)結(jié)協(xié)作、及 時(shí)正確應(yīng)急。六

14、、康復(fù)醫(yī)師醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定1. 接診制度門診醫(yī)師負(fù)責(zé)接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者 到相關(guān)治療室治療。住院部醫(yī)師負(fù)責(zé)接待住院患者，與患者主管治療師及主管護(hù)士確定患 者康復(fù)方案，開醫(yī)囑，送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單 上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時(shí)間，并告之注意事項(xiàng)；主管醫(yī)師因上課、門診和休假不 在病房時(shí)由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。2. 醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計(jì)劃及醫(yī)保報(bào)銷情況，簽署自費(fèi)協(xié)議 書、授權(quán)委托書、康復(fù)治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運(yùn) 動(dòng)感覺障礙患者必須在病歷中強(qiáng)調(diào)專人陪護(hù)，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松

15、、再卒中等 意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級查房制度查房，各組醫(yī)師應(yīng)與患者主管治療師、護(hù)士 共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復(fù)目標(biāo)（出院目標(biāo)）、康復(fù)治療計(jì)劃。3. 交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交 班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：（1）新入院患者。（2）病情變化、治療方案變動(dòng)交班。 （3）因故臨時(shí)停止治療患者交班。 （ 4）上述（ 2）、（3）項(xiàng)交班對象是主管治療師。4修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時(shí)通知護(hù) 士和相關(guān)治療師實(shí)施。5. 病情反饋制度熟悉主管患者的病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)

16、，并在病程記錄中記錄， 及時(shí)將各種檢查報(bào)告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當(dāng) 天評定，并修訂治療方案，于次日實(shí)施。6. 康復(fù)教育制度醫(yī)師對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出院注意事項(xiàng)。 7.醫(yī)師質(zhì)量保 證基本程序（ 1）專題講座日：每周至少 1次。（ 2）定期康復(fù)評定：每周 1 次；各組 住院 1 個(gè)月和療效差的患者每周 1 次評定，具體時(shí)間根據(jù)情況決定；新入院患者 24小 時(shí)內(nèi)評定；出院患者，出院前 72 小時(shí)內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負(fù)責(zé)主持 （醫(yī)生因故不在病 房時(shí)，指定負(fù)責(zé)人），主管治療師負(fù)責(zé)評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負(fù) 責(zé)將評估結(jié)果記錄在病歷中。（ 3）病歷審核制

17、度：科室病歷質(zhì)控員負(fù)責(zé)審核全科所有 病歷并通知責(zé)任醫(yī)師及時(shí)整改。 8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。七、康復(fù)治療師 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定 1.組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護(hù)士共同制定患者的康復(fù)治療計(jì)劃/ 方案，確定患者出院目標(biāo)。2.治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、 骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實(shí)施康復(fù)治療方案，所有 治療由治療師進(jìn)行或在治療師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進(jìn)行治 療或康復(fù)活動(dòng)。 3.治療師告知患者每日治療時(shí)間；每日治療前確認(rèn)患者病情及所能承 受能力，與患者說明當(dāng)日訓(xùn)練內(nèi)容及需注意事項(xiàng)，治療過程中盡量與患者溝通。4.交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：（ 1）新入院患者。（2）因故臨時(shí)停止治療患者的交班。（ 3）治療方案變動(dòng)的交班。 5.熟悉所治療患者病情，及時(shí)了解治療后反應(yīng)，因病情變化或其他原因需修改治療方 案，及時(shí)跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實(shí)施；治療效果差者，晨交班時(shí)匯 報(bào)，并與主管醫(yī)生力爭當(dāng)天評定并修訂治療方案，并于當(dāng)天實(shí)施。6.患者因故要求臨時(shí)停止治療，治療師應(yīng)向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進(jìn)行康復(fù)教育，交代出入院注意事項(xiàng)。8. 定期康復(fù)評定：每周 1次；各組住院 1 個(gè)月和療效差的患者每周 1次評定，具體時(shí)間 根據(jù)情況決定；新