西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法

1、西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法（本辦法自 2011年 7月 1 日起施行）第一章 總則第一條 為擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益面， 切實(shí)減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù) 擔(dān)，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平， 根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、 財(cái)政部、 衛(wèi)生部關(guān) 于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見（人社部發(fā) 200966 號(hào)）以及陜西省人力資源和社會(huì)保障廳、 財(cái)政廳、 衛(wèi)生廳 關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問 題的通知（陜?nèi)松绨l(fā) 2010 143 號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民（大學(xué)生除外） 。第三條

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌主要保障參保居民普通門診醫(yī)療。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌遵循以下原則： 立足基本保障， 從低水平起步， 逐步減輕參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)； 實(shí)行社會(huì)共濟(jì)， 依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。第二章 基金籌集與醫(yī)療待遇第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支， 單獨(dú)列 賬管理。第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年 80 元，參保居民個(gè) 人不繳納門診統(tǒng)籌費(fèi)用。第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享 受期相同。 已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳

3、費(fèi)的參保居民可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇。第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、 超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用按 比例支付以及最高支付限額控制的辦法。一個(gè)待遇享受期內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為 100 元，參保居民在門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用， 累計(jì)超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部 分由門診統(tǒng)籌基金按 50%的比例支付，個(gè)人承擔(dān) 50%，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元。第三章 就醫(yī)管理第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)行選定門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的辦法。參保居民可選擇碑林區(qū)、 新城區(qū)、 蓮湖區(qū)、 雁塔區(qū)、 未央?yún)^(qū)、 灞橋區(qū)、 長安區(qū)、 臨潼區(qū)、 閻良區(qū)內(nèi)的一家一級(jí)以下

4、（含一級(jí)） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 或選擇高陵縣、 藍(lán)田縣、周至縣、戶縣的一家二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 鼓勵(lì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民在辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)時(shí)， 可按規(guī)定選擇 一家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 并在參保登記的社 區(qū)勞動(dòng)保障工作站填寫西安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診協(xié)議醫(yī)療簽約單進(jìn)行備案。第十條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)， 城鎮(zhèn)居民選定的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得變更。 下一個(gè)醫(yī) 療保險(xiǎn)年度開始前三個(gè)月， 參保居民到所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變 更或?qū)υ?/p>

5、門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)。未成年人可由其監(jiān)護(hù)人代為選擇門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十一條 參保居民在門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)出具本人 西安市城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)證 ，并憑證辦理記賬手續(xù)。第十二條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)， 參保居民未經(jīng)許可在非本人選定的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu) 發(fā)生的門診費(fèi)用，由參保居民自行承擔(dān)。第十三條 參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，需經(jīng)本人選定的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意后， 到指定的居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診， 轉(zhuǎn)診所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額報(bào)銷。 參保 居民可在轉(zhuǎn)診后 15 日內(nèi)，憑轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、門診病歷及其他有效單據(jù)，到本人 所選的門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。 轉(zhuǎn)診發(fā)生的門

6、診醫(yī)療費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)部分， 由門診協(xié) 議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照 50%的比例予以報(bào)銷，每診次最高報(bào)銷 100 元，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和管理第十四條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按人頭付費(fèi)、 總額預(yù)付的方式 進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行協(xié)議管理。第十五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約人數(shù)，按每人每年80 元標(biāo)準(zhǔn)， 分季度將門診統(tǒng)籌費(fèi)用預(yù)撥給區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)， 并由區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥 付至門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度終結(jié)后， 由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議對(duì)門診 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行決算。第十六條 門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好參保居民的就醫(yī)服務(wù)工作，

7、不得以任何借口推諉、 拒絕參保居民就醫(yī)。第十七條 參保居民到門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)， 門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真核實(shí)參保居 民身份，并按本辦法規(guī)定對(duì)參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié) 算。第十八條 門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄參保居民門診就醫(yī)信息， 保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、 規(guī) 范，及時(shí)將患者就醫(yī)信息錄入并上傳至區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可不予結(jié)算。第十九條 各門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要推行家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)， 積極探索將居民健康指 導(dǎo)與門診統(tǒng)籌相結(jié)合。 有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可嘗試由參保居民與接診醫(yī)師建立一對(duì)一的醫(yī)療服 務(wù)模式，完善分配激勵(lì)機(jī)制，便于

8、患病居民就醫(yī)。第五章 職責(zé)分工第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌由市人力資源和社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一組 織實(shí)施，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。第二十一條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體監(jiān)督管理 和年終考核工作，要將門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌工作開展情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考 核。第二十二條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程 的制定、實(shí)施，以及基金的使用管理、收支預(yù)決算制度的建立，對(duì)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。第二十三條 區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工 作的組織、 宣傳和實(shí)施； 指導(dǎo)本區(qū)域內(nèi)社區(qū)勞動(dòng)保障工作站做好參保居民門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的選擇及變更； 并接受市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托， 負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān) 督、管理以及費(fèi)用結(jié)算等